23.3. Разрывы матки

Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1—0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности.

Материнская летальность и перинатальная смертность при этом ослож­нении беременности и родов чрезвычайно высоки и составляют соответст­венно 3—4 и 40 %.

Классификация. Существует множество классификаций разры­вов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы ьчГвремя родов.

П. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вме­шательств извне):

1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического пре­пятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки;

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во вре­мя беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внеш­него воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

HI. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

IV- По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв

₅₉₉

(не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую

мьт-ечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего се м^нтГматки по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гГа"в™х.пой клетчатке таза, чаше между листками широкой связки матки ипи под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать пече-ноТоГобл"сти; 3) полный разрыв - проникаюший в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз

чаще, чем неполные. V По локализации: I) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. Разрывы матки были известны еще в XVI в., но обстоятельно это осложнение беременности было описано в конце XIX в. В учениях о разрывах матки в родах отчетливо вырисовывались два главных направления. Представителем одного из них являлся Бандль [Bandl, 1875], создавший механическую теорию происхождения разрывов матки и описавший стадии их развития. Непременным условием разрыва матки, согласно его учению, является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятель­ности. Описав классическую ("типичную") картину механического разрыва матки, Бандль в то же время обращал внимание на частые разрывы матки у повторнородящих. Он не мог точно объяснить причину и полагал, что возможно "'микроскоп объяснит¹' это явление. Разрывы матки в отсутствие несоответствия размеров таза и головки считались бессимптомными.

Второе направление возникло в начале XX в., когда Н.З.Иванов (1901), а за ним Я.Ф.Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в мускулатуре последней - воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Согласно созданной на­званными авторами функциональной теории самопроизвольного разрыва матки, последний возникает вследствие того, что хрупкая ткань органа не вьшерживает повышения внутриматочного давления и разрывается. Однако л.Ф.вероов, в общем правильно разрешивший вопрос о патогенезе разрывов матки, впал в другую по сравнению с Бандлем крайность, Отрицание зна-ГпГи^им^{РаСТЯЖеНИЯ МЗТКИ В этиологи}" ^ее Разрыва привело Я.Ф.Вербова оазпыв^ятГл ^^Bep*f^НИЮ ° ^{невозмо}*™^с™ Распознать начинающийся симТомп ^М°РФ°^{логически}* изменениях мышечной ткани. Скудные

симптомы разрыва матки при этом обозначались как "атипичные"

_{ЛСПео~нГГ.}^{Х отечес}_™^н_{'^'х Ученых И.Ф.Жорданиа и особенно}

чение меха^^ ^В ^ ^Г°^{ДЫ ХХ В}" ^бЫЛО Усыновлено зна-

матки Поел™ ^{гастопатичс}™ факторов как причины разрыва матки, j 1редполага;ось₁ что пои гтпктняу uqt^u „

_{• ' V}¹ _{Р"Рывах матки почти всегпя имеются}

ZT^ZZ::^{mM 66 М}У^СК™^Ь' « лишь в небольшом проценте тТим об™ J выраженное перерастяжение нижнего сегмента.

пенГмКп^Л" ^ИССлеТ^а™^И Р^ассм"_Ривали дегенеративные изме­нения мускулатуры матки как фактор, предрасполагающий к разрыву, пере-

₆₀₀

растяжение же матки — как непосредственно воздействующий. Отечествен­ные ученые описали клиническую картину разрывов матки, связанных с гистопатическим фактором.

В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми ре конструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов раз­рыва матки также изменилось*— чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетичес-кие факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, на­сильственный фактор при родоразрешаюших операциях, сочетание перечис­ленных факторов.

Механическое препятствие рождению wioda является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25—35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между, головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом таэе~препятствующих продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем ее сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обу­словливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент все более истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к еще большему перерастяжению нижнего сегмента за счет сокращающихся мышц тела матки. Наконец, степень растяжения п истончения нижнего сегмента матки, в который как бы рождается плод, изгоняемый телом матки, превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначаль­но в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды,, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от сводов влагалиша ^в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь. При неполном разрыве матки образуется гематома вразличных местах в зависимости от локализации по­вреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом Матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не поврежден).

Гистопатические изменения миометрия. В настоящее время эти измене­ния являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится

от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофпческими _й ^1£ТР⁰Фическими изменениями миометрия после осложненных родов, льщрго числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскаб-

₆₀₁

липаиий матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвиваю-ши™я^беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфора-^ГмгХэк^мт). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеюнетолноценные рубцы на матке после кесарева сечения, обусловлен-^Лс^ънТ^нн^ зашивания, наличием инфекции во время опе­рации заживлением операционной раны вторичным натяжением гиалино-зом рубца и его истончением. Расположение плаценты в области послеопе-ра^нного рубца нередко сопровождается глубокой инвазией элементов т^Гобласта в'миометрии, что еще более усиливает угрозу разрыва матки при ее растяжении и сокращении. Инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции, приводящей к формированию деструктивного метроэндометрита с разрушением миометрия, увеличивает вероятность его несостоятельности в процессе осложненных родов и спо­собствует в последующем разрывам матки. Пороки развития матки (дивер­тикул рудиментарный рог матки) также могут быть причиной ее разрыва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки беремен­ности и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности (см. ¹¹ Внематочная беременность").

При выраженном рубцовом изменении миометрия (в первую очередь при наличии рубца на матке) во время беременности ткани не способны к растяжению под влиянием роста плода, а во время родов — перенести растяжения, имеющиеся даже при неосложненной родовой деятельности, тем более в случае применения утеротонических препаратов, что приводит к разрыву тканей.

В процессе родов при патологических изменениях маточной стенки даже незначительное несоответствие размеров таза матери и предлежащей части плода способствует разрыву матки.

Разрыв матки вследствие гистопатических ее изменений наступает не­заметно: патологически измененная стенка матки не разрывается, а как бы расползается в месте наиболее глубоких очаговых ее изменений. В зависи­мости от локализации этих изменений местоположение разрыва может быть различным. У беременных, перенесших ранее кесарево сечение, разрыв локализуется обычно в месте бывшего рубца. У многорожавших женщин, у которых предшествовавшие роды заканчивались наложением щипцов и име­лось септическое заболевание в послеродовом периоде или у которых при предыдущих родах было (либо имеется при настоящих) предлежание пла­центы, или которые страдали хроническим эндоцервицитом, наиболее па­тологически измененными и поэтому неустойчивыми оказываются ткани в

шРй?и^М,,^{СеГМеИТ}-^{е МаТКИ И ШСЙКе}' ^{ГДС и п}Р°исходит разрыв. При этом разрыв шейки матки часто переходит на нижний сегмент или ребро матки

_*neJ!⁰_T^bC,_T^HHbl_" ^фаКт_°^{Р При} _{^разрешающих операциях. В настоящее}

_ZZZJr°^P _°^{СН0ВН0Й вс}_^^ечае_{™ Р^ко К насильственным}

£ акС ^{Д ВЛСНИе Иа ДН}° ^{матки (прием К}Р"стеллера), примене-

ние акушерских родоразрешающих, в частности плодоразрушающих опера-

Гполь— ^С »™«™m т^Тш^^т-

использование длительной стимуляции окситоцином - более 5 ч с пре-

ZZTcrZT^ ^{а ИН}°^{ГДа И суючной (2}° « особенно У и кпупномГопеКпри многоплодной беременности и крупном плоде. К факторам насильственного разрыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном поперечном положении, форси-602

Рис. 23.6. Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента. Высокое расположение контракционного кольца.

рованное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокину­тых ручек, с разогнутой головкой, родоразрешение при неполном открытии маточного зева.

У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться разрыв матки.

Сочетание механических и гистопатических причин. В настоящее время разрыв матки нередко происходит при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

1. "Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмер­ности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершив­шегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. По­ведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. ■Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко бо­лезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асим­метрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше опре­деляется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границ) между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом (рис. 23.6). Матка при этом как бы разделена на две различные по конспс-

840

Рис. 23.7. Полный разрыв нижнего сегмента матки.

тснции и форме части — верхнюю и >ЙЙ<0^Я^ нижнюю и приобретает при этом

лШ^^'Ч^^Ш^ Форму песочных часов. Из-за напряже-лвШ? ния живота и частых схваток сердцебие-

ние плода нередко выслушивается с тру­дом" развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения пла­центарного кровообращения. Перепол­няется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов.

При влагалищном исследовании не­редко обнаруживают либо полное от­крытие шейки матки и родовую опу­холь головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно при­легающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может со­здаваться ложное впечатление об от­сутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование необходимо проводить чрезвычайно осторожно, без малейше­го насилия и грубых движений исследующих пальцев; не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря. Малейшее насилие, грубый прием могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется наруше­нием целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чув­ство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное ''затишье" после "бури"), симптомами торппдной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тош­нота, рвота, головокружение до потери сознания

При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут переме­щаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом 604

04

или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону ма­ленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотече­ние из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раз­дражения брюшины — симптом Щеткина—Блюмберга.

2. Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия. Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия протекают без выражен­ной клинической картины, однако, несмотря на стертый и невыраженный характер симптомов, необходимо уметь их выявлять.

Во время беременности разрывы матки гистопатического генеза обычно происходят при наличии рубцовой ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возни-каюттошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локали­зуются внизу живота, иногда больше справа. При пальпации матки обращают на себя внимание болезненность в области рубца, иногда локальная, а также косвенные признаки его несостоятельности: углубления, неровности.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризу­ется следующими симптомами: тошнотой, рвотой, головокружением, боля­ми в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии штода.'Могут появиться кровяные выделения из половых путей.

Во время родов при угрожающем гистопатическом разрыве к симптомам, наблюдающимся во время беременности, при угрозе разрыва матки, присо­единяются различные варианты нарушения сократительной деятельности матки: дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод, сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и объективно непродуктивными схватками.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом перио­де родов в связи с наличием гематомы в стенке матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее напряжение, и она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых ггутей, особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу жи-.вота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода. -\«

Симптомы совершившегося разрыва матки гистопатического генеза впол­не сходны с наблюдающимися при механическом разрыве, с той лишь разницей, что при морфологически измененной матке они развиваются олее постепенно, не так ярко выражены и не все обязательно бывают в наличии. В основном это симптомы геморрагического шока. При разрыве гистопатического типа ввиду постепенно развивающегося дефекта тканей 1^5РД-_может Р°Д^ИТЬСЯ живым самопроизвольно через естественные родовые

₆₀₅

Рис. 23.8. Непопный разрыв матки с образованием гематомы

пути. Предположить наличие разрыва матки в послеродовом периоде чаше всего позволяют нарастающие симп­томы геморрагического шока.

Вне зависимости от этиологии раз­рыва матки (механической или гисто-патическои) в любом периоде родов может произойти неполный разрыв матки (рис. 23.8). Он чаще локализу­ется в нижнем сегменте матки, по ребру и обычно сопровождается обра­зованием гематомы в рыхлой клетчат­ке таза, между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Образование гематомы со­провождается болями внизу живота вплоть до резких, иногда с иррадиа­цией в крестовую область и в ногу. В процессе родов при указанном виде разрыва наружное кровотечение мо­жет отсутствовать. В случае большой кровопотери возникают симптомы внутреннего кровотечения. Состояние женщины ухудшается, отмечаются блелность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давле­ния Если при неполном разрыве матки плод родится самопроизвольно через естественные родовые пути, то дефект стенки матки можно выявить при ручном ее обследовании Однако иногда при сокращении стенок матки определить его трудно. Уточнить диагноз возможно при УЗИ.

При образовании гематомы в параметрии во время влагалищно-абдоми-нальною исследования матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, а сбоку от нее пальпируется образование без четких границ и контуров, которое иногда доходит до стенок таза. В некоторых случаях неполный разрыв матки проявляется через несколько дней после родов следующими симптомами: снижением артериального давления; болями внизу живота, иррадиирующими в ногу; метеоризмом, повышением темпе­ратуры тела.

Диагноз разрыва матки ставится на основании совокупности пере­численных выше клинических признаков.

Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, а также при неполных разрывах матки, особенно в нижнем ее сегменте. Такие "атипичные" разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда остаются недиагностированными в течение некоторого времени после родов В утих случаях, помимо симптомов раздражения брюшины, часто слабо выраженных, внимание врача должны привлечь нарастание метеоршма и разлитая болезненность всей области живота Ведущими в диагностике являются признаки внутреннего кровотечения и геморрагичес­коюиюки выраженность которых определяется величиной кровопотери.

Дифференциальная диагностика. Симптомы угрожающего p.i ipbiiM матки по рубцу во время беременности нередко имитируют картину m пют лшенлиинта (тошнота, рвота, боли внизу живота). Для уточнения ли и но м необходимо выявить из анамнеза возможность рубцовых измене-Ы)Ь

ний в матке и выполнить УЗИ с тщательным изучением стенок м измерением толщины и оценкой структуры области предполагаемого р>*1 В отличие от угрожающего разрыва матки при аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется выраженный лейкоцитоз

Начавшийся разрыв матки по гистопатическому типу во время беремен­ности и родов следует также дифференцировать от преждевременной от­слойки нормально расположенной плаценты, что нередко бывает затрудни­тельным, так как имеют место схожие симптомы: боли в животе, постоянно нарастающее напряжение матки, гипоксия плода. Уточнение диагноза преж­девременной отслойки нормально расположенной плаценты возможно с помощью УЗИ (см. Кровотечение при поздних сроках беременности) При невозможности отдифференцировать начавшийся разрыв матки от прежде­временной отслойки плаценты следует помнить, что оба осложнения явля­ются показаниями к чревосечению.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки явля­ется показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятель­ность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниото­мию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих опера­ций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушаюшей операции в случае перерастянутого ниж­него сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения незави­симо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произойдет недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь н сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на ран\ можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бы­вает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребр> матки и имеется гематома в параметрии.

В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции Рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (ма­точную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии) Отыс­кивают вначале общую подвздошную артерию, а затем — внутреннюю, ко­торую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд

Следует подчеркнуть, что хирургическое вмешательство по повод> р*>­

пыва матки должен осуществлять опытный хирург, так как операция может &ься технически трудновыполннмой в связи с возможным поврежде­нием мочевого пузыря, кишечника, обширными гематомами, иногда дохо-пяшими до паранефральной клетчатки.

Анестезиологическое пособие при разрыве матки является одним из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женщины от болевого фактора, дополнительной травмы в виде хирургичес­кого вмешательства, способствует выведению ее из тяжелого шока. В раз­витии геморрагического шока у рожениц и родильниц вообще, а при раз­рыве матки особенно, наряду с кровопотерей большая роль принадлежит болевому и травматическому компонентам.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения в случае полного разрыва матки остается неблагоприятным для плода, так как связан с отслойкой плаценты. Исход, для. матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

"Профилактика разрыва матки в основном связана с организаци­онными мероприятиями, начинать которые необходимо еще в женской консультации. Угрожаемых в отношении разрыва матки беременных выде­ляют на основании тщательно собранного анамнеза и объективного обсле­дования в особую группу повышенного риска. К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, много­рожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые вос­палительные заболевания, дтительные роды, слабость родовой деятельности и другие виды патологии в родах).

В связи со значительным увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику,

23.4. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ДРУГИХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТКЕ

Беременные с наличием рубца на матке, в первую очередь после кесарева сечения, составляют особую группу риска в отношении разрыва матки

полнммТГ^{Ие СТСНКИ МЗТКИ П0СЛС опе}Р^а^» ^на может происходить с в таки ^яа?^{ТИ П}°^{ЛНЬШ ВОСстаноЕ}^нием мышечных элементов. Обычно исхоТ/^ ^РУбЦе- ^Н° ^{нередко} заживление про-

HeoZa.n^t ^ИСМ _т^{на МеСТе разреза} соединительной ткани, иногда

^Z^cST'?^ ^{РУбСЦ ПРИНЯТ0 СЧИТЗТЬ} »'»™»о_Ценнъш. сеченГ и Г«ГнГ ^РУ** *°Р^МИР*^СТС* " морального кесарева РежеТеполкоц^ныТ^ ^{уалов С}° ^вскР^ием полости матки.

маточнГсегмен^ ^{После кеса}Р^ева «чения в нижнем

узлов миомы ^{УД НИЯ П0Ве}Р*ностно расположенных субсерозных

хара^и^ неполноценный рубец вне беременности. Для

1»гра1иЖ ^УЗИ' ™стероскопию и гисте-

определяются — «а снимках

При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнес­тические данные: 1) течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке; 2) показания к предшествую­щему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца; 3) болевые ощущения в области послеоперацион­ного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце.

Помимо анамнестических сведений, для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубещ пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ ТГа~ пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощу­щают углубление, (выемку) в матке. Клиническими симптомами несостоя­тельности рубца на матке являются также локальная болезненность в об­ласти нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности в поздние сроки.

Более объективно о состоянии рубца после кесарева сечения можно судить при УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3 см), значительное количество акустически плотных вклю-ч^нии, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани, изменение кон­туров нижнего сегмента в виде ниш.

Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитали­зироваться за 4—5 нед до родов. Но и при полноценном рубце все беремен­ные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родо­вспомогательные учреждения за 2—3 нед до родов. Необходимость заблаговре­менной госпитализации диктуется тем, что разрыв ("расползание") старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре.

При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние мате­ри и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несосто­ятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам ("зрелая" шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды. Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременнос­ти и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стаци­онаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургичес­кая помощь, имеются анестезиологическая и кеонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10—15 мин.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания» которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влага­лища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах незави-

609

20 - 274

симо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таэ'и др ). В третью группу входят показания, связанные с наличием ovfjua на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхо-графическим признакам, плацентация в области рубца на матке.

Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос остери-лизации так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей бере­менности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины,

_{23.5. ВЫВОРОТ МАТКИ}

Выворот матки - тяжелая патология, которая встречается крайне редко.

Выворот матки заключается в том, что дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая — в брюшную полость, Воронка постепенно углубляется, и вывороченная как бы наизнанку матка выпадает наружу (внутренняя поверхность матки обращена наружу). Если выворот произошел в последовом периоде, то вместе с маткой выпадает прикрепленный к ней неотделившийся послед (рис. 23.9).

Этиология и патогенез. Выворот матки, как правило, происходит при ее гипотонии. Самопроизвольные вывороты бывают редко. В основном вывороту способствует сочетание расслабленной матки и чрезмерного дав­ления на нее сверху при попытке выжать послед по Креде без предвари­тельного массажа, а также недозволенно резкого потягивания за пуповину при неотделившемся последе.

Клиническая картина этого грозного осложнения весьма харак­терна: в последовом или раннем послеродовом периоде появляются резкие сильные боли в животе, вслед за этим наступает шок (частый пульс бледность кожных покровов, снижение АД)- Причинами болей являются раздражение

брюшины и натяжение связок вследствие изменения топографии органа.

Выворот может быть частичным, если вывернуто только тело или только верх­няя ее часть, и полным^ когда матка цели­ком вывернута наружу.

Если матку не вправить, то наступает ее некроз. Распознавание является неслож­ным благодаря характерному анамнезу и типичной клинической картине: из поло­вой щели выдается наружу мягкая округ­лой формы опухоль ярко-красного цвета, через переднюю брюшную стенку вместо матки пальпируется воронкообразное уг­лубление. Диагностика облегчается, когда с дном матки визуализируется прикреп­ленный послед.

Лечение. Заключается в немед­

Рнс.23.9. Острый выворот матки с исотделившейся плацентой.

₆₁₀

ленном проведении противошоковых мероприятий и вправлении под глу­боким наркозом вывернутой матки. Предварительно вводят спазмолигтИВДО-кие препараты. После удавшегося вправления влагалище тампонируют сте­рильным бинтом, капельно вводят сокращающие матку средства.

При неудавшихся попытках вправления может встать вопрос об удалении матки предпочтительно влагалищным путем.

23.6. ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

К тяжелейшим родовым травмам относятся мочеполойые и кишечно-влага-лищные свиши. Наличие их ведет к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной (аменорея, олйгбопсоменорея и др.), генеративной й других функций; обычно возникают эмоциональные расстройства.

Свищи нередко служат причиной восходящих воспалительных заболе­ваний половых органов и мочевыделительной системы. Частота возникно­вения послеродовых свищей полностью зависит от организации родовспо­можения. В нашей стране этот вид родовой травмы встречается редко. Сообщения между половой и мочевой системами (и кишечником) имеет различную локализацию. Наблюдаются пузырно-влага/гищные (между моче­вым пузырем и каналом шейки матки), уретровагынальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалшцные свищи. Наиболее часто встречаются пу-зырно-влагалишные свищи.

Послеродовые свищи возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными и насильственными.

Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, некроза п последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища). Длительное сдавление тканей происходит при продолжительном стоянии головки плода в одной плоскости малого таза. Это наблюдается в случае узкого таза (решающее значение имеет клиничес­ки узкий таз), аномалий вставления и предлежания, крупного (гигантского) плода; особое значение имеют затяжные роды при давно излившихся водах и головке плода, длительно стоящей во входе или в полости малого таза. Некротические участки тканей отторгаются на 5—7-й день после родов, и с этого времени отмечается отхождение мочи (или кала) через влагалище.

Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. По­вреждение обычно наносится инструментами (акушерские щипцы, перфо­ратор и др.) при их соскальзывании с предлежащей части плода. Насильст­венные свищи наблюдаются редко. Свищи, появившиеся после акушерских операций, чаще связаны с предшествующим некрозом тканей и с запозда­лым оперативным вмешательством.

Диагностика свищей обычно не представляет затруднений. Ха­рактерными признаками этих травм являются недержание и отхождение мочи через влагалище при мочеполовых свишах, выхождение через вла­галище газов и кала при кишечно-влагалищных свищах. При исследова­нии с помошью зеркал свищи обнаруживаются довольно легко. В случае необходимости применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

864

Профилактика свищей сводится к правильному ведению, родов. Нель я допускать длительного стояния головки плода в одной и той же „малого таза после излития околоплодных вод. Если головка плода сТит в любой плоскости малого таза больше 2-3 ч, необходимо произвести ^агяяишное исследование уточнить диагноз и решить вопрос о родоразреще-

"б— следить за состоянием мочевого пузыря

беременной. В случае задержки мочи надо осторожно произвести ^РИэа-цию мочевого пузыря. Примесь крови в моче указывает на угрозу возникно­вения свища и служит показанием к родоразрешению хирургическим путем. При опасности возникновения мочеполового свиша в послеродовом периоде целесообразно введение постоянного катетера, через который систематически производят промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором.

Л е ч е нТГГ свишен оперативное. Только небольшие свищи при пра­вильна уходе иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к со­держанию половых органов в чистоте, смазыванию кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым и другим маслом, эмульсией содержащей антибактериальные средства. Если свищ самопроиз­вольно не'закрывается, то через 3-4 мес после родов производят операцию.

23.7. РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда наблюдается чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см). Это иногда наблюдается у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, могут произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно по­вреждаются мочевой пузырь и уретра, " Клиническая картина. Родильница жалуется на боль в области лона, которая усиливается при движении ногами, особенно пр"и~ разведении ног согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в ооласти лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами. Для почнения диагноза проводят рентгеногра­фию костей таза; с этой целью возможно также использование эхофафии.

спине пепекпРг_Ти^0С^^ЛЪНЫЙ **^{ЖИМ В ТеЧение 3}~^{5 не}* ^в положении "на Ля^^^ ^б_п^{интованИе 6 обла}™ таза, назначение препаратов ^слГлеч^иГ^пи ^{РИ НаЛИЧИИ П}Р^{Изнаков} инфекции-антибиотики. "е№р™™Г ^{РОДИЛЬНИЦЫ H}™™ в проведении реабилитационных

^{ния уZZZT1ZHZ Ра3рЫВе с™ений ^за после окончания лече-}

_{p-S=«BrziJ5KS «™.™Г}^к