25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки

Для прерывания беременности в поздние сроки (13—22 нед) применяют следующие методы: возбуждение сократительной деятельности матки, интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов или про­стагландинов, малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

С целью возбуждения сократительной деятельности матки используют витаминоглюкозокальциевый фон. Для расширения канала шейки матки применяют также простагландины и ламинарии. Ламинарии представляют собой сухие морские водоросли, которые во влажной теплой среде значи­тельно увеличиваются в объеме. Ламинарии в виде палочек различного диаметра вводят в цервикальный канал и оставляют на 6—8 ч. Введение в канал шейки матки простагландинов F2a и Е2 на марлевой турунде, а также в виде геля или таблеток способствует созреванию шейки матки, изменению консистенции, размягчению и растяжению ее в течение нескольких часов, сокращению матки. При этом выкидыш наступает через несколько часов.

Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сокращений матки внутривенно вводят окситоцин, простагландины, обезболивающие и спазмолитические средства. Через 30—40 мин от начала введения указанных растворов развиваются сокращения матки. Вскрытие плодного пузыря це­лесообразно производить при установившейся регулярной сократительной Деятельности и раскрытии шеечного канала или маточного зева на 2 см и более.

Наиболее распространенным методом прерывания беременности во II триместре является внутриамниальное введение 20 % (гипертонического) рас­твора хлорида натрия и простагландинов,

Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Более точным подсчетом необходимого количества гиперто­

63»

нического раствора является измерение объема выводимых околоплодных вод Раствор следует вводить медленно, в количестве, на 20-30 мл меньшем, чем выводится. Гипертонический раствор вводят путем трансабдоминального, трансцервнкального и трансвагинального амниоцентеза. Операцию производят под контролем ультразвукового сканирования. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальный или трансвагинальный способ. При трансвагинальном способе иглу вводят в складку у места прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч.

После рождения плода и последа производят контрольное инструмен­тальное обследование стенок матки под контролем эхографии.

Любой способ введения гипертонического раствора не безопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора яв­ляются заболевания почек, гипертоническая болезнь.

Более эффективным по сравнению с внутрнамниальным введением рас­твора хлорида натрия является использование простагландинов. С этой целью тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг простагландина f2_q: первые 5 мг медленно — для определения чувствительности к нему, остальные 35—45 мг — в течение последующих 5 мин. При введении про­стагландинов выведения околоплодных вод не требуется, Возможно также экстраамниальное введение простагландина — через цервикальный канал специальным катетером в область нижнего сегмента медленно заоболочечно вводят простагландин, Противопоказания к применению простагландинов те же, что и к введению гипертонического раствора.

Кесарево сечение (влагалищное и абдоминальное) применяется, когда возникают противопоказания к применению консервативного метода пре­рывания беременности: при сочетании беременности со злокачественными образованиями, когда после кесарева сечения удаляется матка.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время практически не при­меняется, так как является довольно травматичной операцией. Оно заклю­чается в рассечении переднего свода влагалища, отсепаровке мочевого пу­зыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного отдела матки, удалении плода и плаценты, зашивании раны матки и влагалища.

Техника абдоминального кесарева сечения (малое кесарево сечение) не 1ТТр °^{Т ТаК}°^{В0Й ПРИ П03ДНИХ СроКах} беременности (см. Кесарево пГ^^{ЗРСЗ Н3 МЙТКе ПР}°^{В0ДЯТ ЛИб}° ⁸ ™коцервикальном отделе линии МяппГ ^ПУЗЫР^Н0-""°Й складки, либо в теле матки по средней матк?'„S ZcTnT™ ^{ССЧеНИе небла1}°п_Риятно сказывается на функции £5^^И Ж^ь^' ^ ^{Нер6ДК0 В 0бЛаС}™ Р-реГ матки

ZlZ^ZZr^{BaHm бе}Р^£мен™ в ранние и поздние сроки могут возникнуть следующие осложнения:

893

• внутрибргошное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

• кровотечения из матки;

• воспалительные заболевания органов малого таза;

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

К наиболее опасным осложнениям искусственного аборта относятся перфорация стенки матки, приводящая к внутрибрюшному кровотечению при ранении сосудистого пучка и перитониту при ранении органов брюш­ной полости (мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прободение матки может быть результатом как невнимательности и неосторожных действий врача, так и наличия факторов риска у пациентки; неоднократные, особенно частые, аборты в анамнезе, рубец на матке после кесарева сечения или вылущивания миоматозного узла, анатомические особенности полового ап­парата, воспалительные заболевания матки и придатков.

При перфорации матки необходимо обратить внимание на следующие моменты: на каком этапе операции произведена перфорация, каким инстру­ментом (зондом, расширителем, кюреткой, абортцангом), не произошло ли ранения сосудистого пучка или органов брюшной полости.

Прободение матки, как правило, диагностируется врачом во время про­изводства аборта: инструмент легко входит на большую глубину, чем разме­ры матки, Но иногда перфорация матки остается незамеченной, и в после­дующем через несколько дней появляются симптомы перитонита. При пер­форации матки абортцангом чаще наблюдается повреждение кишечника (рис. 25.4, а, б). Иногда этим инструментом извлекается петля кишки из матки. При перфорации матки в нижних отделах и повреждении сосудов образуется гематома между листками широких связок (в параметрии). При этом могут быть боли внизу живота слева или справа. При двуручном исследовании гематома пальпируется как образование с нечеткими конту­рами эластической консистенции, интимно прилегающее к матке. Более точные данные выявляются при УЗИ. Как только обнаружена перфорация, операция должна быть прекращена.

Помимо перфорации матки, в процессе аборта может быть нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образова­нию шеечно-влагалищного свища (последующие роды могут происходить через свищевое отверстие). Нередко происходят разрывы шейки матки в области наружного зева. Травмы шейки приводят к развитию гинекологи­ческих заболеваний, вплоть до рака шейки матки, невынашиванию бере­менности.

Большинство гинекологов придерживаются мнения, что во всех случаях прободения матки во время искусственного аборта показана лапароскопия или чревосечение, а объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от ситуации в ходе операции. Если перфорация произошла незадолго до операции, то даже при значительном дефекте матки следует его ушить, сохранив матку. При длительном периоде, прошедшем с момента аборта, или при воспалительном процессе в матке ее приходится удалять. Обязательно следует осуществлять ревизию кишечника и при его повреж­дении произвести соответствующую операцию, лучше с участием хирурга.

21-275

894

б

Рис 25 4. Осложнения искусственного аборта.

а -'перфорация матки кюреткой; б - перфорация матки абортцангом и захват петли кишки.

Необходимо также во время операции проверить целостность мочевого пузыря.

Гематому в параметрии лучше удалить путем пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ или при лапаротомии. Небольшие гематомы в последующем рассасываются. В случае нагноения гематомы производится чревосечение, и объем операции зависит от ситуации. Иногда приходится удалять матку с последующим дренированием забрюшинного пространства.

В то же время имеется и другое мнение. Если перфорация произведена зондом или расширителем малого размера и нет признаков внутрибрюшного кровотечения, то возможно наблюдение за больной без оперативного вме­шательства. Следят за общим состоянием пациентки (АД, пульс, цвет кож­ных покровов) и состоянием живота (болезненность, симптом раздражения брюшины). На следующий день опытный врач может произвести аборт с соблюдением всех мер предосторожности и лучше с одновременным исполь­зованием УЗИ.

Кровотечения из матки в ходе выполнения искусственного аборта обу­словлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалени­ем остатков плодного яйца, плацентарным полипом. Если кровотечение начинается в период производства аборта, то следует ввести пациентке сокращающие матку средства (внутримышечно окситоцин или внутримы­шечно эрготамин). Одновременно необходимо ускорить удаление плодного яйца. В редких случаях кровотечение не останавливается и переходит в профузное, приводя к геморрагическому шоку. В этих случаях требуется четкое и быстрое выполнение гинекологической операции по остановке кровотечения (перевязка подчревных сосудов, удаление матки) с параллель­ным оказанием анестезиологического пособия и проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

895

Если при искусственном аборте в матке остаются части плодного яйца или образуется плацентарный полип из оставшихся ворсин хориона на ограниченном участке, то кровянистые выделения из половых путей (иногда в небольшом количестве, иногда обильные) продолжаются в течение дли­тельного времени. Женщина может жаловаться на схваткообразные боли. При двуручном исследовании определяется раскрытие наружного зева шей­ки матки. Матка мягковатая, несколько больше, чем в норме, на пальцах исследующего могут быть обрывки тканей. В отсутствие инфицирования болезненности при исследовании нет. При УЗИ полость матки расширена и в ней определяются разрозненные структуры с различной эхоплотностью. Лечение заключается в удалении остатков плодного яйца путем выскабли­вания кюреткой, предпочтительнее под контролем УЗИ, Целесообразно применение антибиотиков, особенно при симптомах инфицирования.

С целью профилактики неполного удаления плодного яйца необходимо, особенно у нерожавших, относиться к аборту как к серьезному оператив­ному вмешательству и проводить его специалистами высокой квалифика­ции. Если операцию проводит молодой врач, то его должен контролировать более опытный. У первобеременных аборт должен проводиться под контро­лем УЗИ и/или гистероскопии. В процессе аборта при сроке беременности 10—12 нед собирают на салфетке удаленные части плода: головку, конеч­ности и т.д., чтобы убедиться в его полном удалении.

Среди инфекционных осложнений после искусственного прерывания бе­ременности от И до 30 % составляет острый эндометрит, развитие которого возможно по двум вариантам: на фоне остатков плодного яйца или в отсутствие их. Более тяжелые формы клинического течения острого эндо­метрита, как правило, обусловлены превалированием в микрофлоре матки аэробно-анаэробных ассоциаций. Частота острого эндометрита зависит от метода и срока прерывания беременности, адекватности обезболивания, степени кровопотери. К предрасполагающим факторам относят наличие в анамнезе искусственных абортов, хронических воспалительных заболеваний половых органов, а также хронических экстрагенитальных заболеваний ин-фекционно-аллергической природы. Лечение острого эндометрита должно осуществляться в условиях стационара. При обнаружении остатков плодного яйца в матке на фоне антибактериальной и инфузионной терапии их уда­ляют и промывают полость матки 3 % раствором диоксидина. Операцию рекомендуется производить под контролем УЗИ, а еще лучше — гистероско­пии. В дальнейшем продолжают интенсивную противовоспалительную, дез-интоксикационную, противоаллергическую, иммунокорригирующую тера­пию. При своевременно начатой терапии существенно снижается риск пере­хода острого процесса в хронический, а также развития последующих тяже­лых инфекционных осложнений: сальпингоофоритов. параметритов, пель-виоперитонита, сепсиса, септического шока.

Заболевание, при котором инфекция из матки распространяется по лимфатическим путям в околоматочную клетчатку, называют параметри­том. Процесс может быть односторонним, двусторонним, при тяжелом течении может быть вовлечена вся околоматочная клетчатка. Для парамет­рита характерны признаки, наблюдающиеся при воспалительном процессе соединительной ткани. Постепенно распространяясь по тазовой клетчатке, воспалительный инфильтрат может достичь костей малого таза. Показана

21*

антибактериальная и инфучионная терапия. При нагноении инфильтрата производят пункцию абсцесса с последующей кольпотомиеи.

Распространение воспалительного процесса на тазовую брюшину после перфорации матки, а также при наличии воспалительного процесса в пара­метрии и придатках матки приводит к развитию пельвиоперитонита и пе­ритонита Необходимо дифференцировать местный пельвиоперитонит и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике лечения этих состояний. При перфорации кишечника перитонит развивается быстро и течение его чрезвычайно тяжелое.

Одни из самых тяжелых процессов генерализации инфекции после аборта - сепсис и септический шок. При септическом шоке летальность достигает 20-80 %, Септический шок наступает остро (см. Септический шок).

Нарушение менструальной функции. Бесплодие. Нарушение менструаль­ной функции после аборта может быть обусловлено как механическими, так и функциональными причинами. Механические факторы приводят к отсут­ствию менструаций (аменорея) в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительного времени. Это связано либо с чрезмерным удалением слизистой оболочки и длительным ее восстановлением, либо с заращением шеечного канала. Последнее может сопровождаться гематометрой (скопле­ние менструальной крови в матке в течение нескольких месяцев). Диагнос­тировать заращение шеечного канала несложно: жалобы на боли внизу живота в дни менструаций, аменорея. При влагалищном исследовании и УЗИ определяется увеличение матки. На эхограмме выявляются расширен­ная полость матки, особенно ее переднезадний размер, скопление в полости матки структур различной эхогенности (кровь и/или сгустки). Лечение за­ключается в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опо­рожнении при этом матки. Назначают антибиотики.

25.2. ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на

nZZlT ^{кровотечения из} еловых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей

периода^ ^{В П}°^С~^{М и} «м послеродовом

ручное отделение плаценты и выделение последа-ручное обследование полости матки; выскабливание послеродовой матки-'

^{ПЛаЦеИТЫ} " ^{ВЫДелеНИе} Показаниями к

'■ ЙГЖЯ* ^ "_Щее с, нарушений

² 5КЙ»:^{ПМ,Ш мат}'^{ки свыше 30}-⁴⁰ -и Д»» » о_тсут-

ш

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника опера­ции. Ручное отделение пла­центы и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Про­ведение операции без обезбо­ливания способствует развитию травматического шока.

Положение беременной при этой операции на операци­онном столе такое же, как и при других влагалищных опе­рациях.

Руки врача и наружные по­ловые органы женщины обра­батывают дезинфицирующим раствором. Применяют сте­рильные перчатки.

После опорожнения моче­вого пузыря левой рукой разво­дят половые губы. Во влагали­ще вводят сложенную конусо­образно правую руку ("рука аку-

шера'' ), после чего левую руку Рис. 25.5. Ручное отделение плаценты, помещают на дно матки (рис. 25.5). "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной по­верхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной плошадке. пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площад­кой, где производится отслойка плаценты.

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес-кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площад­кой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками,

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пу­повину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вслед­ствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Осталь­ная внутренняя поверхность матки гладкая.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

898

В случае необходимости, если сократительная способность матки нару­шена приводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокра-шения матки DVKV из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаиенты от плацентарной площадки „евьтолнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экс-

^ТИРПвТосле^Мо^апе^Крационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеро-тонические препараты.

Ручное обследование матки, Показаниями к операции являются.

1 Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, дли­тельных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плаценты и удаление последа).

Техника операции. После катетеризации и опорожнения моче­вого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложен­ную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацен­тарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла­центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.

Выскабливание послеродовой матки. Показания: позднее послеро­довое кровотечение.

Техника операции. Под обезболиванием после обработки родо­вых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости рас­ширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вво­дят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.

После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки Во

зан^м^0П_пТп^{ЦИИ Проводят} инфузионную терапию, гемотрансфузию по пока-

nZ^^J^^^mtCK^ ^ПрепаР^аты- ^В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.

25.3. ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

YcJtnZ^L^Ht^ ^{Прибегают к} операциям, которые способствуют l^TZ^^™* ^{деятельн0сти} иатки, снижениютравмы плода Их условно объединяют в раздел операций, подготавливающих родовые пути.

В прошлом с целью предотвращения несвоевременного излития около­плодных вод при тазовом предлежании плода и усиления сократительной деятельности матки прибегали к введению во влагалище резинового баллона (кольпейринтера), который затем заполняли стерильным изотоническим раствором хлорида натрия (физиологическим раствором). Операция назы­валась кольпейриз. Вследствие недостаточной эффективности и опас­ности инфицирования в настоящее время метод не применяют.

В нашей стране не используют также метрейриз — введение рези­нового баллончика (метрейринтера) через шеечный канал в полость матки. Метод эффективен в плане усиления родовой деятельности, но опасен из-за инфицирования.

Чрезвычайно редко используют кожно-головные щипцы для усиления сокращения матки. Их можно применить только на мертвом или нежизнеспособном плоде. Операция заключается в том, что при раскрытии зева матки не менее 2 см и в отсутствие плодного пузыря под контролем руки вводят двузубые щипцы к головке и захватывают ее ткани, к щипцам привязывают бинт, к которому подвешивают груз массой 300—500 г. Направ­ление тяги определяется положением головки. Если она находится во входе в малый таз, то тяга осуществляется кзади (бинт опускают между польсте-рами кровати), если в полости — то книзу (через ножной конец кровати).

В процессе родов с целью ускорения родов и уменьшения травмы плода прибегают к рассечению шейки матки и промежности (см. Родовой травма­тизм).

25.4. ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ (АМНИОТОМИЯ)

Показания к искусственному разрыву плодного пузыря могут быть самые разнообразные. Чаще всего амниотомия осуществляется при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и за­держка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при много­водии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбужде­ния, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца.

Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки ле­жать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согну­тыми в коленях ногами.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас­твором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произ­вести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение обо­лочек (под контролем правой руки!).

900

После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять современную диагностику. Кроме того, следует сиять оболочки с предле­жащей части и определить более точно характер предлежащей части.

25 5 ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ

И ПРЕДЛЕЖАН ИЕ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)

Акушерский поворот направлен на обеспечение положения или предлежа­ния плода более выгодного для исхода родов. Различают наружный аку­шерский поворот и наружно-внутренний - комбинированный. Наружный акушерский поворот производят во время беременности; его называют про­филактическим. Комбинированный наружно-внутренний поворот произво­дят при наличии родовой деятельности, и он может быть осуществлен при полном (классический) и неполном (операция Брекстона—Гикса) раскры­тии маточного зева.

Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на го­ловку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования. Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34—36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание,

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и р-адреноми-метиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а вве­дение £-адреномнметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании. Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции:

I) удовлетворительное состояние беременной и плода-

2.) подвижность плода в матке;

3) наличие одного плода;

4) нормальное расположение плаценты;

5) нормальные размеры таза.

экстаа^ ^{К на}РУ*^Н0"У акушерскому повороту являются

ноТсЗт» * заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердеч-ременнГ_т; заболевания почек), осложнения во время бе-

аноммии п1™.^УГР°^{3а п}Р^еж*^евР^нных родов, многоводие, маловодие, п^Тужени" ^ПМЦеН™' ™^ый плод), изменения родовых

путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед прове-

648

а б

Рис. 25.6. Наружный профилактический поворот на головку.

а — правая рука отводит тазовый конец, левая захватывает головку, сохраняя ее в согнутом положении; б — смещение ягодиц вверх, головки вниз.

дением операции важно объяснить беременной цель и сущность произво­димых манипуляций.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мо­чевого пузыря. Для производства операции беременную укладывают на кушет­ку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение (3-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37—38 нед беремен­ности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предле­жании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую — на головке (рис. 25.6, а, б).

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции — вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку — по направлению к головке, а головку — ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец — к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному пред-лежанию головки), а затем поворотом на 270° — головное.

Комбинированный наружно-внутренний поворот в отличие от наружного

Ь902

называют еще внутренним. Комбинированный акушерский поворот произ­водится на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук ушера одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй , ,, ужи'помогают этой операции. В случае полного раскрытия '«а в матку вводят всю руку (классический поворот), при неполном раскрытии - 2 пальца (поворот по Брекстону Гиксу).

^ассический поворот плода на ножку. Некоторые акушеры в отличие от наружного поворота относят классический поворот к внутреннему, так как одну руку акушер вводит внутрь матки. Хотя этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособ­ного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический пово­рот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогатель­ное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходи­мости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного поло­жения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипок­сии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия: I) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать разме­рам таза матери.

Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: J) потеря подвижности плода вследствие излития около­плодных вод-запущенное поперечное положение плода* 2) наличие Руб­цовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки- 4) сужение размеров таза, 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др ) котопмГпТ^{10 ПОВОрота плода на Н0}*КУ производят только под наркозом, стенки °^{беСПечИвает} Р^лабление мышц матери и передней брюшной

длинные Т"^{1 ПРИ ВС£Х ак}У^шеР^ски* операциях, надевает

Г^женицьГко™^0бР^аба™вают наружные половые органы и влагалище

Те х ни Л ^РУ^ ^{уоадьшают на} гинекологическое кресло руки врача Гма⁰т^^Р^^ЦИИ' ^{0перация C0CT}°*_T ^из трех этапов: 1) введение ГворГгтлода ^КУ' ^{2) НаХ0}"^е « ^за*ват ножки плода; 3) собственно

Руку^тораГяГ/тся бол^Гль^й "СГ ^Б« ~зуют полость матки. Но предлагается « „„v~ ^{Щ РаВУЮ}' ^{введения ее в} (головка елевая ™„р„ ? ^{ДРУГОе п}Р^авил°: при первой позиции

(юловка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - пра-

650

Рис. 25.7. Комбинированный поворот плода на ножку.

а — кисть внутренней руки складывается в виде "руки акушера"; б - ножка захва­чена всей рукой; в — ножка захвачена двумя пальцами.

вой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера (рис. 25.7, а) — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по­ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо­ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го­ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об­разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко­ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен­няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается

Ь904

наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли­вать Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает.

Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен­ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком­бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспо­собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, гравма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Рис. 25.9. Щипцы Чемберлена.

Рис. 25.10. Щипцы Пальфина.

25.6. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предна­значенный для извлечения за головку живого доношенного или почти до­ношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П.Чемберленом (P.ChamberJen, Англия) в конце XVI столетия (рис. 25,9). Изобретение долго держалось в строгом секрете.

Спустя 125 лет (1723) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J.Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы в Парижской медицинской академии, поэ­тому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин. Инструмент и его применение быстро получили повсеместное распространение (рис. 25.10).

В России щипцы были впервые наложены в Москве И.В.Эразмусом в 1765 г. В повседневную акушерскую практику операцию наложения акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович-Амбо-Дик, И.П.Лазаревич создал оригинальный тип русских щипцов, основными чертами которых являются простота устройства, отсутствие тазовой кривизны, подвижность ветвей замка (рис. 25,11). Щипцы норвежского врача Ц.Килланда [Kielland С, I9I6J были созданы на основе модели И.П.Лазаревича (щипцы Лазаревича— Килланда).

Н.Н.Феноменов внес принципиальные изменения в одну из самых распростра­ненных моделей щипцов — в английские щипцы Симпсона: благодаря изменениям замка сообщена большая подвижность ветвям (щипцы Симпсона—Феноменова) (рис. 25.12).

Среди родоразрешающих операций в США, Англии, Франции и России на втором месте после кесарева сечения находится операция наложения акушерских щипцов.

В Российской Федерации частота наложения акушерских щипцов за период 1990—1995 гг. составляла 0,56—0,40 %, Относительно невысокий процент наложения акушерских щипцов объясняется тем, что данная операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.

с» 53

Рис. 25.... Щипцы Лазаревича (а) и Килланда ^С—^а~

(6).

Основная модель щипцов, применяемых в нашей стране, - это щипцы Симпсона—Феноменова.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую по­ловину таза —она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture) и рукоятку (manubrium), Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.^

Ложка представляет собой пластинку, имеющую посередине широкий вырез — окно — и закругленные ребра — верхнее и нижнее. Ложки искрив­лены соответственно кривизне головки, Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие совпадения кривизны головки и ложек. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной, Наибольшее расстояние между внут­ренними поверхностями сложенных ложек равняется 8 см, а между верхуш­ками сложенных ложек — 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой кривизной, так как соответствует изгибу тазовой оси.

Замок служит для соединения ветвей. Устройство замка неодинаково в различных моделях щипцов. Замок в шипцах Симпсона—Феноменова весь­ма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются. Существенной чертой является степень подвижнос­ти соединяемых им ветвей: замок может быть свободно подвижным (русские щипцы), умеренно подвижным (английские щипцы), почти неподвижным (немецкие щипцы) и вовсе неподвижным (французские щипцы).

Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.

Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя их поверхность ровная, плоская, а наружная — ребристая, волнообразная, что предупреждает сколь-

907

жение рук хирурга, На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях. Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как ее необ­ходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов нельзя осуществить.

• Левую и правую ветви (ложки) щипцов определяют по следующим признакам;

▲ если разместить ветви щипцов на горизонтальной плоскости с тазовой кривизной, обращенной книзу, то на левой ветви крючок Буша смотрит влево, а на правой — вправо;

▲ на левой ветви головная кривизна отклонена влево, а на правой — вправо;

▲на левой ветви замок состоит из вырезки и пластинки, а на правой ветви имеется только истончение в области замка.

Назначение щипцов — плотно обхватить головку и заменить изгоняю­щую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от ее величины и пра­вильности наложения щипцов (при затылочном виде бипариетально) и от того, соответствует ли механизму родов направление влечения, При нало­жении щипцов максимальное давление на головку составляет 1,08—1,28 кг/см. В США имеются специальные мониторы для оценки степени сдав­ления головки плода при использовании щипцов.

Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две:

▲ щипцы Симпсона—Феноменова, которые часто называют класси­ческими;

▲ прямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда.

Иностранные авторы при наличии конфигурации головки у первородя­щих считают целесообразным использовать щипцы Симпсона,

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны ма­тери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

▲ тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;

▲ тяжелая нефропатия, эклампсия;

▲ слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;

▲ хориоамнионит в родах, если в течение ближайших ч не ожи­дается окончания родов.

Показания со стороны плода:

▲ острая гипоксия плода;

▲ выпадение петель пуповины;

▲ преждевременная отслойка плаценты.

со 5

Следует подчеркнуть, что при слабости родовой деятельности не следует выжидать появления признаков страдания плода (гипоксии) ибо в таких случаях операция наложения щипцов более травматична для плода

В тех случаях, когда со стороны матери показано выключение потуг (миопия высоко» степени, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования ребенка при наложении щип-

иов

Очень популярными в США являются элективные выходные щипцы, которые накладываются при использовании эпидуральнои аналгезии, так как поспедняя может ослабить потуги.

Условия для наложения щи пцов. Существуют следующие ус­ловия для наложения щипцов:

▲наличие живого плода;

А полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит раз­рыв шейки п возможен его переход на нижний сегмент матки; " ▲ отсутствие плодного пузыря, Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

▲ головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашива­ние) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

▲ головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;

▲ отсутствие несоразмерности таза и головки;

▲ опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

1) мертвый плод;

2) неполное раскрытие маточного зева;

3) гидроцефалия, анэнцефалия;

4) анатомически (П-Ш степень сужения) и клинически узкий таз;

5) глубоконедоношенный плод;

6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

ск™^П_к°пов^Гя⁰ти^{0ВКа К опе}Р^ации- Роженицу укладывают на рахманов-оа^й ^PHnrL опционный стол в положении для влагалищных опе-о~нь?« ^{ПРИ ЭТ}°^{М с}°1^нут2 ^{В коленны}* " тазобедренных суставах и межнГти ПепеГГ ^ °^беспеч™> свободный доступ к области про-обХ™ нХн ^РаЦИС" ^{ПР0ИЗВ0ДЯТ} катетеризацию мочевого пузыря и wnS °Р^{гаН0В След}У^{ет СТ}Р°^ГО соблюдать последо-

юГпо^Гр ^{СНаЧаЛа обрабать}'вают область лобка, затем внутрен­него отверстие л„о ^ ^{НаруЖНые ПОЛОв}ые органы и область заднепроход-сп™ используют I % раствор йодонатТ или 5 %

надеваТот степильн^ ^ °^{КТеНИселт}- октенвдерм « ДР- На ноги роженицы рГьньш бельем ^_тя,^ИЛЫ' ™^ные ™ловые органы покрывают сте~ рильным бельем, оставляя отверстие для входа во влагалище

909

При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляцион­ный наркоз, Хорошие результаты полумены от применения двусторонней пудендальной анестезии.

В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипны выходные, полостные.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактичес­кими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно прове­дения эпизиотомии для рождения головки плода,

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на го­ловку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station + 2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза,

Принципы наложения щипцов, Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы как к типичным, так и к атипичным щипцам.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими трой­ными правилами.

Первое тройное правило. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки,

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы провод­ная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, — вниз и кпереди, а если в выходе таза, — кпереди.