25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских шипцов

Соскальзывание щипцов. Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов — горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов — неправильный захват головки, несоот­ветствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выража­ется неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подо­зрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракции и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзыва­ния. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.

Неудавшаяся попытка наложения щипцов. Одним из отрицательных мо­ментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2—6,7 % случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несо­блюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.

При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальней­шем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то про­изводят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушающую операцию.

Травматические повреждения родовых путей и плода. При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-под­вздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение раз­рыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.

Другие осложнения. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внутриматочных вмешательств достигает 70 %. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5—96 %) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен — от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообра­щения, кровоизлияния в мозг и т.д.

Значительное число осложнений при операции наложения акушерских Щипцов и не всегда благоприятные отдаленные результаты несколько сни­зили частоту применения этой операции в современном акушерстве.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода не являются конкурирующими. Для каждой из этих операций существуют свои показания и условия. Многие акушеры считают, что акушерские Щипцы имеют более широкий диапазон показаний, чем вакуум-экстрактор.

7 АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

При таадвых предлежаниях плода, если не было показаний к кесареву сечению в конце беременности или в первом периоде родов, в периоде изгнания может возникнуть необходимость ручного пособия или операции пучного извлечения плода.

Акушерское пособие по освобождению ручек и головки плода известно под названием ручного пособия при тазовых предлежаниях плода. Пособие при т зовом предлежании отличается от операции извлечения плода за тазовый конец При извлечении плода за тазовый конец искусственно воспроизводятся четыре этапа родов (рождение плода до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; рождение ручек; рождение головки), характерных для тазового предлежания, тогда как при ручном пособии плод извлекается только после рождения до нижнего угла лопаток.

25.7.1. Ручное пособие при тазовом предлежании

Показание. Показанием к ручному пособию является замедленное из­гнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2—3 мин, то приступают к ручному пособию, поскольку при этом головка находится в малом тазу и прижимает пуповину. Ручное пособие производится без наркоза и включает в себя освобождение ручек и головки.

Методика. Ручное пособие начинается с освобождения ручек. Все действия начинают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток — ни выше, ни ниже. В этот момент ручки доступны извлечению. Если начать освобождение ручек раньше, чем появится нижний угол лопаток, трудно будет дотянуться пальцами "внутренней" руки акушера до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели (рис. 25.25). Для отыскивания нижнего угла лопаток используют следующий прием: удержи­вая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре, врач два пальца другой руки продвигает вдоль позвоночника плода — ука­зательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно ему на расстоянии 2-3 см, при этом врач все время старается нащупать нижний угол лопатки. Когда из половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки становятся доступны извлечению. На этом подгото­вительный этап ручного пособия заканчивается. После него приступают к освобождению ручек, соблюдая следующие правила:

▲ каждая ручка выводится одноименной рукой акушера - правая

ручка - правой, левая ручка - левой; А первой всегда освобождается "задняя''' ручка, расположенная у про-

межности так как здесь больше простора для манипуляций;

^«освобождения "передней" ручки ее необходимо перевести в

25 26) ' ^{ДЛЯ ЧСГ0 туловище} поворачивают на 180° (рис.

захвя^^^^ ^{0существляют} следующим образом. Туловище плода пп р ^{РЭЗМеРе Та3а}' ^{0ДН0 из его} плечиков помещают под симфизом, другое - в выемке крестцовой кости. Одной рукой (разноимен­но

Рис. 25.25. Освобождение "задней'¹ (ле­вой) ручки.

а — отведение туловища плода к проти­воположному паху матери; б — введение "задней" ручки.

Рис. 25.26. Освобождение второй (пра­вой) ручки после поворота туловища на 180°.

ной "задней" ручке) берут ножки плода в области голеностопных суставов и отводят их вперед и в сторону, противоположную спинке плода, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки, затем по плечику плода продвигают пальцы до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом) и низводят ручку таким образом, чтобы она совер­шила "умывательное" движение. При этом из влагалища показываются локоть, а затем предплечье и кисть. Одновременно с выведением ''задней" (нижней) ручки "передняя" (верхняя) часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса — освобождению "переднего'¹ плечика и ручки. Вторую ("переднюю") ручку освобождают, предварительно переводя ее в "заднюю". Для этого захватывают двумя руками плод за грудную клетку (не касаться животика!) (4 пальца спереди, 1 палец сзади) и поворачивают его на 180°. Вращение туловища надо совершать таким образом, чтобы спинка (и затылок) прошла под симфизом (поддерживать передний вид). При таком повороте туловища плода следует придерживаться некоторых правил, которые облегчают ход операции. Положив, как указано выше, плашмя обе руки на грудку плода, расположив большие пальцы на его спинке параллельно позвоночнику. Поворачивают плод вокруг его оси, никогда при этом не потягивая плод

книзу Наоборот, захватив туловище обеими руками, его надо, поворачивая, одновременно как бы проталкивать вглубь. При этом легче повернуть плод, не ущемив ручек. После поворота туловища на 180° "передняя ручка должна быть сзади в области крестцовой впадины. После этого приступают к ее освобождению. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и, введя два пальца одноименной руки акушера во влагалище до локтевого сгиба плода, выводят ручку.

В некоторых случаях такие приемы могут быть недостаточны для осво­бождения ручек. Тогда приходится вместо двух пальцев — указательного и среднего вводить четыре (кроме большого).

Некоторые акушеры рекомендуют после выведения "задней" ручки от­вести туловище плода кзади в сторону промежности и вывести "переднюю" ручку из-под симфиза. Если этот прием не удался, то действуют ранее описанным способом, т.е. "переднюю" ручку переводят в "заднюю" и потом ее выводят.

При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах:

• круговой обхват ручки большим и указательным пальцами часто ведет к перелому ручки, поэтому при освобождении ручек никогда не сле­дует вводить большой палец во влагалище;

• низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым повреждениям и пере­ломам.

К освобождению головки приступают немедленно после освобождения второй ручки (рис. 25.27).

Следует помнить, что последующая головка проходит через родовой канал точно таким же образом, как и предлежащая. При правильном меха­низме родов она должна проходить через таз в состоянии флексии окруж-М2

ностью, соответствующей малому косому размеру. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти своим прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер по­лости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзаты­лочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, а вся противополож­ная часть головки вокруг этой точки фиксации проделывает большой круг вращения, т.е. над промежностью последовательно выкатываются подборо­док, личико, лоб и, наконец, волосистая часть головки плода.

Таким образом, производя освобождение последующей головки как последний этап ручного пособия, врач должен полностью подражать всем моментам физиологического механизма родов при тазовом предлежании плода.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является прием Морисо— Левре—Лашапелль. Выполняется он следующим образом: туловище плода акушер кладет верхом на предпле­чье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Головку выводят, как отмечалось ранее, соответственно механизму родов. Если она находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. Если головка опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели показываются подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к I ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.