25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец

Извлечением плода за тазовый конец (extractio foetus clunibus pravis) назы­вается операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. При операции извлечения плода за тазовый конец все манипуляции произ­водят активно и начинают, когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Таким образом, извлечение (экстракция) плода за тазовый конец производится лишь в случаях, если необходимо в интере­сах матери или плода (или обоих) быстро закончить роды, не применяя каких-либо инструментов.

Различают извлечение плода за ножку, за обе ножки и паховый сгиб.

Показания к операции. Существуют следующие показания:

▲ тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эк­лампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др.);

▲острая внутриутробная гипоксия плода;

А только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.

22 - 275

Рис. 25.28. Извлечение плода за ножку.

Условия для опера­ции. Для безопасного и успеш­ного выполнения операции должны быть соблюдены сле­дующие условия:

• полное раскрытие шейки матки;

• отсутствие плодного пу­зыря;

• соответствие размеров та­за роженицы и головки плода;

• опорожненный мочевой пузырь.

Подготовка к опе­рации. Операцию извлечения плода за тазовый конец необхо­димо выполнять в положении роженицы на спине и обязатель­но на операционном столе или на рахмановской кровати.

Производят обработку поло­вых органов роженицы по об­щепринятым методикам.

Перед операцией внутри­венно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата; 2 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.), Операцию выполня­ют под наркозом — ингаляцион­ным или внутривенным. Это предотвращает спазм внутренне­го зева, нередко осложняющий операцию и приводящий при попытке на­сильственно извлечь головку через суженное место к внутричерепной травме новорожденного и к тяжелой травме (вплоть до разрыва матки) матери.

Родильном зале должен находиться неонатолог-реаниматолог для оказания неотложной помощи ребенку.

_этап^{ПрИ извлечении плода за} тазовый конец условно различают четыре этап а.

1) извлечение плода до пупка;

2) извлечение его от пупка до нижнего угла лопаток'

3) выведение плечевого пояса;

4) выведение последующей головки.

захв^тьтаТп^Г^ * ^(РИС' ²"⁸- ²⁵²⁹>" Пере™ этап. ^НожкУ

и ниже ! ^В_ц^сей Р^укои' ^пР™м лучше в области коленного сустава, выше 1и™^; ^пР^е№Д"ть растяжение сустава. Влечение за ножку

производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению Ы4

Рис.25.29. Тракции при извлечении (проре зывании) передней ягодицы.

оси родового канала. Если они на­ходятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпере­ди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоя­тельно. После рождения ножек плод захватывают следующим обра­зом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции (рис. 25,30).

Второй этап. Плод извлекают до нижнего утла лопаток. Этот мо­мент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно при­ступить лишь после рождения пло­да до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, всту­пающая во вход в таз, может уще­мить пуповину, что грозит гипок­сией плода.

Третий и четвертый этапы.

Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном _Рис. ₂5.30. Извлечение плода до пупочно-пособии в случае тазового предле- _го кольца и нижнего утла лопаток, жания.

Извлечение плода за обе ножки.

К этому вмешательству приходится

прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной ру­кой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие мани­пуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб. Эта операция является одной из самых трудных в оперативном акушерстве. Для роженицы результат ее нередко бывает тяжелым вследствие травматизма, а для плода — часто ро­ковым. Операция выполняется крайне редко — как правило, если упущено время для кесарева сечения. Это следует иметь в виду, так как способы извлечения вколотившихся в родовой канал ягодиц не всегда надежны в смысле получения желаемого эффекта. Одной из частых причин вколачивания ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода, а отсюда понятен неблагоприятный исход данной операции для матери и плода. Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разде­лить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения.

Ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет собой трудный, и к тому же малонадежный прием. С помощью пальцев

22'

акушер может регулировать и дозировать свою мышечную силу, поэтому при любых условиях надо начинать извлечение плода при вколотившихся ягодицах именно с ручных приемов. Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве. Ручные приемы еще эффективнее, если ягодицы уже прорезываются или по крайней мере, на­ходятся в начале периода прорезывания. Тогда обычно нетрудно захватить тазовый конец пальцами обеих рук и развить достаточную силу при срав­нительно малой сопротивляемости материнских тканей.

Техника извлечения плода за паховый сгиб (рис. 25.31, 25.32). Указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в со­ответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба пахо­вых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, поскольку второй введенный палец при маленьких размерах бедра ложится вне пахового сгиба — на бедро, что неизбежно приведет к его перелому. Тракции производят отвесно в зависимости от места распо­ложения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением вле­кущей силы иа таз плода, а не на бедренную кость. Захватив таким образом тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза "перед­нюю" ягодицу. Как только выводится "передняя" ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая ("задняя") рука акушера имеете с "задней" ягодицей делает круговой поворот над промеж­ностью Ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуля­ции производят в том же порядке, что и при извлечении плода за ножки.

Ь7<>

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (петлей, крючком, щипцами) очень часто приводит к тяжелым повреждениям плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) и роженицы, поэтому в насто­ящее время применяется только на мертвом плоде.

Извлечение плода с помощью петли. Для того чтобы заменить быстро устающий палец, пользуются петлей, изготовленной из тесьмы, полоски марли, резинового жгута и т.д. Ее проводят через паховый сгиб так же, как и палец. Для проведения петли предлагались различные петлеводы, но они не получили распространения в практике. Некоторые акушеры предлагали накладывать петлю таким образом, чтобы она обхватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба ее конца должны быть выведены между бедрами плода. Извлечение с помощью петли следует производить, подражая схват­кам, с паузами между извлечениями. Как только ягодицы начинают проре­зываться, петлю снимают и заканчивают извлечение плода с помошью ручных приемов.

К недостаткам извлечения плода с помощью петли, кроме технических трудностей ее введения, относятся часто наблюдаемые переломы бедра, протирание и размозжение мягких тканей пахового сгиба.

Извлечение ягодиц с помощью тупого крючка. Основной недостаток дан­ного способа — серьезные повреждения плода. Техника применения крючка состоит в следующем: предварительно во влагалище вводят для контроля три (лучше четыре) пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Кроме того, пальцы служат проводником для вводимого крючка и защищают ткани роженицы. Наружной рукой захватывают крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной крючка лежала в одной горизон­тальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового кана­ла. Инструмент в таком виде спокойно скользит по сгибательной стороне предплечья и ладони, а затем по пальцам внутренней" руки, пока не дойдет до тазового конца плода. Как только конец крючка доходит до переднего пахового сгиба плода, его следует повернуть таким образом, чтобы кривизна крючка совпала с паховым сгибом (рис. 25.33). Обычно крючок в таких случаях легко соскальзывает в паховый сгиб, Сначала делают пробную (легкую) тракцию, чтобы убедиться, что инструмент лежит правильно. За пробной тракцией следует операция извлечения. Потягивания за крючок необходимо производить в направлении оси таза, Как только ягодицы на­чинают прорезываться, крючок снимают и операцию заканчивают ручными приемами.

Извлечение плода с помощью щипцов. Для извлечения фиксированных в тазе ягодиц предложены специальные щипцы, в большинстве случаев скон­струированные по типу двух ягодичных крючков. Однако ягодичные щипцы в практике не привились как в связи с трудностями при их наложении, так и из-за травматизации плода. В акушерской практике при тазовых пред!е-жаниях пользуются обычными щипцами, хотя есть и противники этой операции. По их мнению, щипцы сконструированы для головки и накла­дывание их на тазовый конец противоречит идее создания инструмента. Однако в ряде случаев правильно наложенные на тазовый конец акушерские головные щипцы помогут опытному акушеру выйти из тяжелого положения.

Акушерские щипцы накладывают на тазовый конец только в тех случа­ях, если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладывают по возможности только в поперечном размере. Если ягодицы

Рис. 25.33. Введение и расположение крючка при извлечении плода за паховый сгиб.

находятся еще в полости таза, то при поперечном наложении щипцов crista ossis ilei и trochanter major femoris с каждой стороны попадают в соответ­ствующие ложки, что является лучшей гарантией правильного использова­ния и действия щипцов. При стоянии ягодиц в прямом размере таза реко­мендуется накладывать одну ложку щипцов на крестец, а другую — на заднюю поверхность бедер. Принципиально правильно применять в данном случае прямые щипцы Лазаревича, накладывая их в прямом размере выхода таза.

Профилактическое низведение иожки. Это вмешательство грозит травмой роженицы и ребенка и часто влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута. Совершенно другие условия имеются при высоко и подвижно стоящих ягодицах.

Показания к низведению ножки: аномалии развития плода (сомни­тельна его жизнеспособность), мертвый плод, а также низведение ножки

947

второго плода при двойне в случае его гипоксии (и вслед за этим производят его экстракцию),

Операцию следует выполнять под наркозом для обеспечения лучшей релаксации роженицы.

Техника операции: по общему правилу низводят впереди лежащую ("переднюю") ножку, притом рукой соответственно расположению мелких частей плода (правой или левой, считая со стороны акушера). При смешан­ном ягодичном предлежании низведение ножки особых затруднений не вызывает. При чисто ягодичном предлежании низводить ножку значительно труднее, поскольку в этом случае ножки обычно вытянуты по длине туло­вища плода. В полость матки вводят соответствующую руку (при первой позиции — левую, при второй — правую). Ладонь вводимой руки должна быть обращена к животику плода. "Наружной" рукой при этом фиксируют дно матки. "Внутренней" рукой, достигнув ягодиц, слегка отталкивают их в сторону спинки плода, а затем, продвигая руку вдоль бедра, достигают голени, которую и захватывают всей кистью. Грубейшая ошибка — захваты­вание бедра, так как попытка его низвести неизбежно заканчивается разры­вом матки или переломом бедра плода. Прежде чем низводить ножку, необходимо, вытянув ее по длине туловища, согнуть в коленном суставе. После этого с большой осторожностью производят низведение ножки, при котором происходит ее разгибание в тазобедренном суставе. После низве­дения ножки плод желательно извлечь, поскольку возможны его гипоксия, отслойка плаценты и т.д. Профилактическое низведение ножки в настоящее время практически не применяется.