25.6.1. Операция наложения щипцов

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежа­ния. Первый момент— введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в

Рис 25 13. Введение левой ложки аку- Рис. 25.14. Введение правой ложки аку шерских щипцов, шерских шипцов,

сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и 111 пальцами (рис. 25.13).

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому ка­налу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную по­лость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, вве­денной во влагалище, Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит пра­вой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис, 25.14),

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

911

Второй момент — замыкание щипцов и пробная трак-ция. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они плотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. 25.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают сте­рильную салфетку, сложенную в 2—4 слоя. Этим достигается хорошее при­мыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее — убе­диться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль­зывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул и правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель­ный и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены правильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с

Рис. 25.18. Начало тракции,

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

головкой В противном случае он медленно удаляется от головки, расстоя­ние между замком шипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расхо-дятся: начинается соскальзывание.

Третий момент - извлечение головки (тракции). Убедившись в правильном наложении шигшов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки шипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захва­тывают конец рукоятки (рис. 25.18),

Ввиду того что в шипиах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракции щипцами (рис. 25,19): II и Ш согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щип­цов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, ногтевые фаланги рас­полагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов, Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упи­раться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину, Все моменты операции наложения щипцов по Цовья­нову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракции врач сидит на стуле (редко стоит), ступни при­жаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти - к туло­вищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естествен­ным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами 660

роженицы, если она не под наркозом. Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не сни­жается около 20—30 с; затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2—3 мин. Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 — 1,5 мин. В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку,'чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода, Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракции. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагруз­кой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковремен­ной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракции должны произво­диться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади,

При выходных щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракции делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонталь­но, Врач должен производить влечения на себя — горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделы­вая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки, После этого влечениям придают направ­ление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной по­верхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные бугры, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избе­жать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракции, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу — кзади, к ногам — вниз, к животу кпереди. Некоторые авторы обозначают направле­ние тракции по отношению к женщине, находящейся в положении лежз: к крестцу — вниз, к ногам — горизонтально, к животу - вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щип­цами? Сила тракции должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего че­ловека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракции

Рис. 25.20. Выведение головки в щипцах Рис. 25.21. Размыкание щипцов, и защита промежности,

при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Четвертый момент — снятие щи п цо в - Щипцы снимают обыч­но после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начи­нает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.

Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального ме­ханизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент — введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бппариетально.

Второй момент - замыкание и пробная тракция.При за­мыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захва­тить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбо-родочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент - тракции. При извлечении надо стремиться под­ражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти го-662

Рис. 25.22. Захват головки щипца- Рис. 25.23. Выведение головки в щипиах при ми при заднем виде затылочного заднем виде затылочного предлежания. предлежания.

ризонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдет под лоно, Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно про­изводить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежнос­тью — максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы го­ловка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичные полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылком, обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок не фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоят­ки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предвари­тельно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция на­ложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет боль­шие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замы­кании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания Щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежнос­тью лоб, теменные бугры и затылок.

Рис. 25.24. Захват головки щипцами при заднем виде лицевого предлежания.

Полостные типцы (атипичные)

Молослиые щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании са­гиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки за­вершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция нало­жения полостных щипцов значи­тельно труднее, чем типичных. Не­которые иностранные авторы ре­комендуют предварительное ис­правление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракции) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой пози­ции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент — введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бупра. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напо­миная ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки.

Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища Для того чтобы шипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки юловки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент — замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент — тракции. Тракции вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракции кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой по­зиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки — вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов— в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракции книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разги­бание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент — снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая — ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек; при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй по­зиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент — введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуж­дающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор. пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали — против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент — замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся. При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент — тракции. Тракции делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом, размере таза. Далее осуществляют тракции книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылоч­ный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент - снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) типцы при затылочном предлежании, первой по-шшш заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку

_{бипариетально. ^ „}

Первой вводят левую ложку, и она является блуждающей Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза («стационарная ). Произ­водят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы

_{наложены правильно.}

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) типцы при затылочном предлежании, второй по­зиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая — "блуждающей" и располагается в пра­вом переднебоковом отделе таза, Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же как при ис­пользовании атипичных щипцов.

пепР«ип^ГДг ^{акушерские щигтцы} приходится накладывать при низком по-T^nZZr'TT ^CTp™*^{Horo ш}*а. В этом случае необходимо учитывать ЖсоТа Г_н^{беННОст Так как} из-за наличия тазовой кривизны щипцы ственно по~™ ^ ^{Н0ВЗ В П}Г^ЯМ°^{М раЗМере таза} дожить нельзя, то един-

щипцов - ToZTi ^{В П0Д}°^{бНЫХ СЛуЧаЯХ ЯВЛЯется} эпическое наложение щипцов - в одном из косых размеров таза

ПервоГввХ^Нл^^{ЧМИ ЩИПЦЫ Наоадывают в} левом косом размере таза.

отдел таза, а правую —

гаГся левом косом⁰™" ^ ^ma ("^блУ"щая"). Обе ложки распола-ади и еле ° зГни^е ^М6Ре'?³' ^{ДРуГ ПротИВ п}Р^ичем обхватывают

_{Ро^Д^ —р^ГоЗГк}^к_~^{к обращены к подб}_°"

_ььь

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установ­лением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично — в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую — в правый заднебоковой отдел таза (стаци­онарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая — лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому пра­вильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фикси­руется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

• После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

• Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотече­ния в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внут­ривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).