29.2. Стационарная акушерская помощь

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных район­ных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифициро­ванную и специализированную — в родильных отделениях многопрофиль­ных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

1081

Огненные качественные показатели работы родильного дома: материн-^я^мсмТ* смертность; перинатальная заболеваемость и смерт-

^Н°^СТр,Гб^зиГ= предусматривает их диф-

^XZ^ —ТолоГ^{ВНСЙ В ЗЗВИСИ}"

гощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских ос

^ЛОЖВ^еГи1нГо^ уродской родильный дом (II

уровень) "а _Р1"Ценных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозов повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей. _Кппж.„„

В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акутиерский стационар, перинатальный центр (III уро­вень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тя­жело протекающим гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: при-емно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское отделение (50—55 % от общего числа акушерских коек); отделение (палаты) патологии беременных (25-30 % от общего числа акушерских коек); отделение (пала­ты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений; обсервационное (второе) акушерское отделение (20—25 % от общего числа акушерских коек); гинекологическое отделение (25—30 % от общего числа коек родильного дома).

П ри е м н о - п ро п уск ное отделение предназначено для первич­ного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно напра­вить в специализированный стационар при наличии мертвого плода, явного очага гнойно-воспалительной инфекции, экстрагенитальной патологии.

Отделения патологии беременных организуются в родильных ломах (отделениях) на 100 акушерских коек и более.

В отделение патологии госпитализируют беременных с экстрагениталь­ными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беремен­ных угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность незпм ^С^^ра_р^{ВКЛЬНЫМ} положением плода, отягощенным акушерским анам-дома В этпм т^{НИИ Раб}°^{ТаЮТ а}^^шеРЬ'-™некологи, терапевт родильного га^ти?и™снЗн!!"^{И Предусмат}^^{ивается каб}"нет функциональной диа-плода (ФКГ эТгТг-г ^{аППараТаМИ оценки} состояния беременной и

В отделении об ' ^{ЙППараТ ульт}Р^азвУ™^о сканирования и др.). и амнио™ наппЗ^Д°^{ВаНа ММаЯ 0Пе}Р^а^°нная, где выполняют кордо-7^зиоло ги^е?.^НИе Т* ^{На Ш}^^{ЙКУ МЗТКИ И д}РУ^{Гие ма}™е операции, пита^^ (первое) отделение включает в себя са-

род во^отделение LZ^™ ^{В С}°^{СТав п}Р^ие"Но-п_Ропускного отделения, вы™™у^™%. ^пос«вые палаты, отделение для новорожденных!

1082

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, вклю­чающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, пере­носной аппаратуры и др.

Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы) должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы подвод­кой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обез­боливания родов. На 1 койку в предродовой палате следует предусмотреть 7—9 м² площади.

В родильном зале родильница 2 ч находится под наблюдением медицин­ского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совмест­ного пребывания.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для бере­менных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, экламп­сия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболе­вания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки площадью не менее 26 м² с тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная подача кислорода, закиси азота, наркозная аппаратура, необходимые медикаменты.

Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м-) с предоперационной (не менее 22 м²) и наркозной, двух малых операцион­ных и подсобных помещений. В большой операционной родового отделения производят в основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных родового блока (2 комнаты площадью не менее 24 м²) вы­полняют акушерские операции, не связанные с чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей, зашивание разрывов мягких родовых путей и др.).

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены, столовую и комнату днев­ного пребывания родильниц.

В физиологическом послеродовом отделении развертывается 45 % всех акушерских коек родильного дома (отделения).

В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при запол­нении палат, т.е. заполнение палат родильницами "одного дня" с тем, чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья женщины задерживаются в стационаре, их переводят в "разгрузоч­ные" палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней.

Обсервационное (второе) акушерское отделение представ­ляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствую­щим набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет прием-

7S3

.««л ппппяую послеродовые палаты, палаты Г^^^^Г^ньГоациои^. манипуляц-оннук,.

^^В^Ге^ГнГ'о^ниГо— медицинскую помощь бере-в оосервациинним " " новорожденным с заболеваниями,

™* ОсобЪеТимание обращается на организацию медицинской помощи но-ворошенным в акушерском стационаре. В родильном отделении организуют ХитляТГонноГалетные комнаты при родовых палатах. В этих помеще­ния^обрабатывают новорожденных, им оказывают реанимационную по­мощь Комнаты должны быть оборудованы специальными столами с подо­гревом и набором дыхательной аппаратуры, инфузоматами и лекарственны­ми средствами; необходимы детский ларингоскоп, аппараты для отсасы­вания спизи, набор интубационных трубок и др.

В манипуляционно-туалетнон комнате для новорожденных должны быть ванна для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала.

Папаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсерваци­онном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной церебральных и дыхатель­ных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности.

В родильных домах для интенсивной терапии и выхаживания недоно­шенных следует выделять (5—20 % от числа коек для новорожденных. Число коек для новорожденных в обсервационном отделении должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре. В отделении новорожденных выделяют отдельные помещения для пастеризации грудного молока. При физиологическом течении послеродового периода целесообраз­но шире использовать совместное пребывание новорожденных вместе с родильницами.

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические ка­бинеты (физиотерапевтический, рентгеновский).

29.3. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ

2ые Гн^ЬГыТпх^{ЭфФеКТИВН}°^{СТИ акуше}Р^с^й помощи создаются перинаталь-ционарной вы™* ^П"^зна~я для оказания амбулаторной и ста-

медицинской помощи женщинам

В це^нто осviиегтп ^{Р ИТИЯ пе}Р™^ьной патологии и их детям, тологи^ пренатальная диагностика угрожаемых и па-

ригир™ енеобходимости проводится кор-риска развития перинатальм^й _п/ ^РазР^ешение женщин группы высокого водится интенсивная ^пТ»п ^ ««временно и адекватно про-

Для организации п^г^^¹^^ ^в ™ ™ недоношенным, финансирование и осЕГс^ниеТ ^Необхо~ целенаправленное щ пне, создание в регионе координированной, вза­

1084

имодействующей системы акушерской и неонатальной медицинской помо­щи, повышение квалификации врачей и медицинского персонала. В пери­натальный центр входят консультативно-диагностическое отделение, аку­шерский и педиатрический блоки, обязательны анестезиолого-реанимаци-онные подразделения в акушерских и неонатологических отделениях, отде­ление гравитационной хирургии крови (донорство, аутодонорство).

29 4. МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является показатель материнской смертности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие ма­теринской смертности как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 ООО родов живыми новорожденными.

Материнскую смертность классифицируют следующим образом.

I. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

II. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. насту­пившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанная с беременностью или другими акушерскими причинами, но про­явления которой были усилены физиологическими эффектами беремен­ности.

III. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, после­родовым периодом или ее осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет оценить все потери беременных от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и после­родового периода.

Ежегодно у 200 млн женшин в мире наступает беременность, у 137,6 млн она заканчивается родами. Каждый год в связи с беременностью и родами умирают 509 тыс. женщин.

В развивающихся странах доля родов составляет 86 % от числа родов во всем мире, а материнская смертность — 99 % от всех материнских смертей в мире.

В разных частях света материнская смертность резко колеблется: в Северной Америке она составляет Ю—12 на 100 000 родов живыми новорожденными, в Европе — 20—23.

В большинстве экономически развитых стран в настоящее время показатель материнской смертности ниже 10. Наиболее низок (в пределах 1—2) он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хоро­шей защитой окружающей среды, высокими качеством оказания медицинской по­мощи и санитарной культурой населения (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария, Израиль). В богатых странах Персидского залива, где наряду с развитой экономикой имеется мощная социальная поддержка населения (Объединенные Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман), этот показатель состав­ляет 4—12.

1085

Следует отметить, что значительное улучшение (падение) показателя материн­ской смертности во всех ныне экономически развитых странах началось примерно с сереТинь?30 х годов нынешнего столетия (в то время этот показатель в среднем

^С0СТТлавными факторами, определившими падение показателя материнской смерт-„ос™ почти в IKI раз явились кроме экономических, социальных и гигиенических Акторов успехи в профилактике и лечении инфекционных заболевании, создание *е_Рина™ьных центров и выявление пациенток групп риска развития осложнении во впе ™бе_Ременности и родов, существенное улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных, в ряде стран развитие семейной медицины, одной из важнейших задач которой является улучшение дородового наблюдения всех бе-ремеТьх Важное значение имело также совершенствование служб крови - воз­можность ее фракционирования и использования ее компонентов для трансфузии. И наконец, к медицинским факторам, без которых немыслимо было бы улучшение охраны здоровья матерей и снижение материнской смертности, явились развитие фармацевтики (имеется в виду фармацевтическая индустрия), наличие хорошо ос-нащенных родильных домов.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доми­нируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.

В абсолютном же большинстве высокоразвитых стран мира в структуре причин материнской смертности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сеп­сиса приходится 5—10 %.

В Российской Федерации показатель материнской смертности остается высо­ким и составляет в последние годы в среднем 50 на 100 ООО живорожденных. Это в 6—8 раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 40—50 раз выше, чем в Канале, Швеции и Швейцарии.

В настоящее время на фоне резкого снижения рождаемости высокий показатель материнской смертности заставляет обращать особое внимание на организацию и качество медицинской помоши беременным,

Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские ста­ционары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

На основании экспертной оценки причин материнской смертности их можно обобщить в следующем виде: 12-15 % - тяжелая экстрагенитальная патология (за­болевания сердечно-сосудистой системы, гепатит, рак и др.)' 25 % - ятрогенные причины (ошибки в диагностике, акушерской тактике, интенсивной терапии)' 60 % -акушерские осложнения на тяжелом преморбидном фоне

29.5. ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

оЕ^™^{КЦИИ ПРИ бе}Р^{еменност}"> в послеродовом периоде, инфекци-™™w^^"^0J* " ^НОВ<™нного являются наиболее актуаль-

Фила³к\икГги^Н1^{е Г}°^{ДЫ произошли} яренные изменения в подходах к про-£^ ранее ™^ин°-<*птических заболеваний в акушерских стационарах. &ГГп^г^ ^{ЭТИ0Л0ГИческ}™ Фтором была стафилококковая ин-t~ ^ то - настоящее время в

пути пеоеяячи преооладают эндогенная инфекция и контактные

д!чи S^я носитепГГ ^ИНфеКЦ"^{И ПрИ} воздушно-капельном пути пере-являюгся носители условно-патогенной флоры, в частности госпиталь­

ных штаммов стафилококка (персонал, больные женшины, новорожден­ные). При эндогенной инфекции развитие заболевания обусловлено сниже­нием иммунитета вследствие осложненных родов или суперинфицирования через медицинские инструменты и предметы ухода.

Условно современную инфекцию в родовспомогательном стационаре можно рассмотреть на примере СПИДа. Будучи носительницей или больной в начальных стадиях, женщина с большой вероятностью инфицирует плод, поэтому у нее родится больной ребенок, т.е. возникает внутриутробная инфекция у плода. После родов на фоне возможного акушерского кровоте­чения и стрессовой ситуации происходит либо прогрессирование СПИДа, либо развитие бактериального заболевания вследствие снижения иммуните­та. Передача инфекции другим женщинам и детям в основном зависит от использования многоразового медицинского инструментария, медицинских систем и предметов ухода за больными. Эндогенная инфекция не засоряет воздушный бассейн и не может передаваться воздушно-капельным путем.

Очень важно подготовить женщину к беременности: вылечить хламиди-оз, бактериальный вагиноз, кандидоз, поддерживать иммунитет на достаточ­ном уровне. Следует обратить особое внимание на питание беременной, ее режим, психологическую обстановку в семье, обязательно использовать ви­тамины, при наличии анемии — препараты железа.

Особую заботу следует проявлять при стерилизации инструментов. Пред­почтительно использовать одноразовый инструментарий и предметы ухода.

29.6. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность — смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живо­рожденных.

Погибшие анте- и интранатально — мертворожденные, их число опре­деляет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней — понятие "неонатальная смертность".

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет мень­ше 1,0 %о (0,5-0,45 %о).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность состав­ляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в 1995 г. - 16,1 %о).

Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвы­чайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

В течение длительного времени в СССР критерием живорожденности считалось появление у ребенка дыхания после рождения. Если он рождался с сердцебиением, но без дыхания, то его считали мертворожденным. Кроме того, рождение плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учитывалось. Это

26'

1087

приводило к тому, что даже при наличии признаков жизни у плодов массой по 1000 г не проводили реанимационных мероприятии.

В99 ! г Российской Федерации было принято положение, по кото-^iyyz _Лл„„_м vuera полившихся живыми, мертвыми, под-

рому регламентированы формы У*™^*"*™ Приводим выдержки из лежащими регистрации, а следовательно, и У^^етУ ^н пркомрн

плодами с низкой массой при рождении, ди иии 1000 г — с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицин­ской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни,

В органах загса регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Сви­детельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорож­денного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 нед и оолее). ^г

В целях сопоставимости международной и отечественной статистики и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые ™^{нам и} Учреждениям здравоохранения следует придерживаться следу-^Тпепип^Де_я^ЛеНИИ " ^{П0НЯТИЙ} живорождения, мертворождения, перинаталь­ного периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

^# 4^m⁰p^p0t^^ehhe' ^Жив°Р^0ЖД^ением является полное изгнание или извле-пооппл™^{КТа ЗЗЧа},^{ТИЯ И3} °Р^ганиз*а матери вне зависимости от ния льГ беременности, причем плод после такого отделе-

биение пупЛ^{И ПР}°^{ЯВЛЯеТ Другие п}Р^иаки жизни, такие как сердце-туоы незяп. ^{ЦИЯ Пуповины и}™ произвольные движения мускула-пла^нтя Т°^{Т Т0Г}°' ^пеР^еР^езана ли пуповина и отделилась ли wS^vS" ^ПР°^{ДУКТ ТаК0Г0} Р°*~ Рассматривается как

1088

• Мертворождение. Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указы­вает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пупови­ны или произвольные движения мускулатуры.

• Масса при рождении. Массой при рождении считается результат пер­вого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорож­денного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом положении на горизонтальном ростомере.

Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение пе­ринатальной смертности. Однако не только перинатальная смертность имеет социальное значение. Не меньшую (если не большую) значимость представ­ляет собой перинатальная заболеваемость, которая существенно сказывается на здоровье будущих поколений.

Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, осо­бенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорож­денности.

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и меди­цинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перина­тальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планирова­нию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказа­ния квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представ­ляется возможным. Медицинские же аспекты снижения перинатальной за­болеваемости и смертности являются чрезвычайно важными для ученых, организаторов здравоохранения, для практикующих специалистов: акуше­ров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

В последние голы в поликлинических условиях и в стационарах созда­ются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и пост-натальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимичес-кими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов.

Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фак­тору. Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики.

Антенатальная охрана плода заключается в ^стемашческом наблюде­нии за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, KTI), лечении "Г^итГьных заболеваний и осложнений беременности, которые не-благоприятно влияют на фетоплацентаркую систему.

ОхмнГздо^вья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем" квалификации врачей и техническим оснащением

^Р°Та^Т~ значительно влияют прежде-

временньГроды Рождение недоношенных детей, особенно с низкой массой (менеМ500 г) сопровождается очень высокой перинатальной смертностью.

Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здо­ровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболева­ниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи.

Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.

Снижение перинатальной смертности в нашей стране является особенно важным потому, что рождаемость в настоящее время чрезвычайно низкая.

29.7. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Наследственные заболевания (нарушение генетического аппарата) и врож­денные пороки развития (без нарушения генетического аппарата) занимают 2—3-е место среди всех причин перинатальной смертности. Известно более 2500 нозологических форм наследственных заболеваний, которые поражают все органы, системы организма и нарушают его функции. Тяжелая наслед­ственная патология, вызывающая гибель или инвалидизацию ребенка, встречается в 1-2 % случаев,

Для большинства наследственных заболеваний, как правило отсутствует эффективная терапия, поэтому важная роль принадлежит профилактике кГн^ИгГ^Т0Л0ГИИ' ^К0Т°^РУЮ о^еталяют с помощью медико-генетического иосит^Лп1Т^ВаНИЯ' ^{пренатальной} Диагностики, определения гетерозиготного иосительства и преклинической диагностики

сЬак—ГГ^{01 СЛедуЮщие Г}РУППЫ наследственных заболеваний: много-факторные, моногенные и хромосомные

ком консул^иппГ ^{ФУППа 3аболеван}^ выявляемых при медико-генетичес-ОниКГы^ " ^{ЭТО МН0Г}°Ф^акт°Р"ые, или полигеииые, заболевания.

щей среды Топ ^{03аимоде}™^е" нескольких генов и факторов окружаю-дГой^мпонеГ ^{СЛУЧаЯХ п}**™«РУ* "аследственньТй, в других - сре-

ятно?в^ео^Дзде^^ ^СР6ДЫ' ^ко™№ могут оказать неблагопри-

^Д' °^{СОбеННО В 1} ^Р™^ беременности, следует выделить различные химические соединения, ионизирующую радиацию,

лекарственные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и др.). вирусные заболевания (например, краснуха).

Генетическую опасность ионизирующей радиации для человека оценить очень трудно, поэтому все манипуляции, при которых происходит облучение гонад, нужно проводить по строгим показаниям. Особенно нежелательны такие исследования, как урография, гистеросальпингография в самые ран­ние сроки беременности. После приема цитостатических препаратов необ­ходимо предохранение от беременности в течение 3 мес.

Генетический риск повторного появления многофакторной патологии обычно не превышает 5 %. К таким заболеваниям относятся изолированные пороки развития (например, анэнцефалия, различные грыжи и расщелины, пороки сердца), некоторые формы шизофрении, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

Вторая группа — моногенные заболевания обусловлены патологией одно­го гена. Известны 3 типа моногенных заболеваний: с аутосомно-доминант-ным, аутосомно-рецессивным типом наследования и заболевания, сцеплен­ные с полом.

Заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования характеризу­ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; наличием патоло­гии у одного из родителей; передачей заболевания из поколения в поколе­ние, т.е. по вертикали в 50 % случаев.

К этим заболеваниям относятся ахондроплазия, синдром Марфана, син­дром Элерса—Данлоса, нейрофиброматоз и др. Как правило, эти заболева­ния жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность), четкий тип наследования.

Диагноз и прогноз для потомства не вызывают особых трудностей. Оценка степени риска усложняется, если болезнь не прослеживается в родословной, а появляется спорадически. В этом случае она возникает впервые в семье вследствие изменений (мутации) в половых клетках одного из родителей, прогноз для потомства при последующих беременностях обычно благоприятный. Рождение ребенка с ахондроплазией у фенотипи-чески здоровых родителей не грозит повторением этого заболевания у пос­ледующих детей.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования характеризу­ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; отсутствием болез­ни у родителей (они, как правило, являются гетерозиготными носителями патологического гена); передачей заболевания от здоровых родителей детям, т.е. по горизонтали в 25 % случаев; увеличением частоты их при кровнород­ственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое течение и высокую ле­тальность. Примерами подобных заболеваний являются многочисленные энзимопатии, фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечни­ков (адреногенитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые наследственные заболевания кожи (буллезный эпидермолиз, ихтиозиформ-ная эритродермия) и др.

При заболеваниях, сцепленных с полом, обычно поражаются лица муж­ского пола; мать является гетерозиготной носительницей патологического гена; заболевание передается 50 % сыновей; все дочери больного отца будут гетерозиготными носительницами.

Примерами заболевания этого типа являются гемофилия, миопатия Дюшенна, агаммаглобулинемия и др.

1091

Третью группу наследственных заболеваний представляют хромосомные болезни нихарактерно наличие множественных врожденных пороков

оолезнн. дли мил ла_Р н „_{гянпп u Г}истем в первую очередь нервной пячиития' нарушение функции органов и chcicm, d j г г

развития, нарушен» w u^ptrphhom развитии. Клиническими симп-

и тнппкпинной' отставание в умственном ^«^и|ип

и эндокринной, шч п J явиться аменорея и бесплодие,

тпмями хромосомных заболевании могу! явиюсл и к

случайно и при последующих *Р™™^^ возникновению способствуют те же факторы мл P i * многофакторную патологию. Наиболее распространенными ^б^^ этой группы являются болезнь Дауна (трисомия по 21-и паре хромосом), синдр^ Патау (трисомия по 13-й паре хромосом), синдром Эдвардса (три-соГя по 18-й паре хромосом), синдром Шерешевского-Тернера (моносо-мия X), синдром Клайнфелтера (карпотип 47, XXY) и др. Четко установлено мияние возраста матери на рождение ребенка с болезнью Дауна. Для молодых женшин (до 35 лет) популяционный риск составляет 1:700. Для женщин в возрасте 35-40 лет он увеличивается до 1:300 - 1:100, а после 40 лет-до 1:100 - 1:40.

Кроме количественных, возможны структурные изменения хромосом, которые характеризуются потерей (делецией) или перемещением (трансло­кацией) части или целой хромосомы на другую. Эти формы хромосомных заболеваний в основном имеют наследственный характер. Вероятность рож­дения больного ребенка в таких семьях составляет 2—20 % и зависит от характера перестройки, пола и возраста носителя.

Медико-генетическое консультирование — один из видов специализиро­ванной помощи населению, направленной главным образом на выявление генетического риска и предупреждение появления в семье больных с на­следственной патологией.

Основные задачи медико-генетического консультирования:

1) установление точного диагноза наследственного заболевания;

2) определение типа наследования заболевания в данной семье;

3) расчет риска повторения болезни в семье;

4) определение наиболее эффективного способа профилактики.

Генетический риск - это вероятность появления определенной наслед­ственной патологии у обратившегося за консультацией или у его потомков

определяется путем расчетов, основанных на анализе генетических за­кономерностей, или с помощью эмпирических данных. Возможность рас-

полнп^Ттм^Гг_Р^{НеТИЧеСКИЙ РНСК зависит в осн}°вном от точности диагноза и полноты генеалогических данных

против™¹? ^{РИСК Д}° ^{5 %} °«^енива"ся как низкий и не считается SZ^^{M К ДеТ}°^{роЖЯеНИЮ В данноЙ семье}- Риск от 6 до 20% рГаЗдТн Г*^ДпТ' ^{В ЭТ0М СЛуЧЗе} ™^е—" относительно плани-а^ьнГпГле" . ^{Р£МеНН0СТеЙ 3аВИСЯТ 0Т тяжести} медицинских и соци-ГстГпрГведения ппе-^РеТН0Г° ^{наследственного} заболевания и от возмож-вы^киТ^у^ГГтГ ^ДИаГН°^СТИКИ- ^{Риск б}— 20 % считается шей патологии II7к„„Т ^{Д п}Р^енатальной диагностики соответствую-Основные „Сза„_и ^Дет°^Р™^{ие в} Данной семье не рекомендуется. тиче17Гс_Ульт_и;овани^Ке ^{НаПРаВЛеНИЮ С}^"* "ар н^ медико-гене-792

1) рождение ребенка с наследственными заболеваниями или пороками развития;

2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследст­венного заболевания или порока развития;

3) кровнородственный брак;

4) возраст матери старше 35 лет;

5) неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние сроки беременности;

6) наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождения, первич­ной аменореи, первичного бесплодия супругов;

7) угроза прерывания беременности с ранних сроков;

8) прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности.

В зависимости от характера заболевания при консультировании исполь­зуют различные методы обследования больного и его родственников, основ­ными из которых являются клинико-генеалогический, цитогенетический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-ана­лиз), методы пренатальной диагностики.

Клинико-генеалогический метод, или метод сбора и анализа родословной, дает необходимую информацию для постановки диагноза или установления этиологической природы заболевания. Одной из основных задач генеалоги­ческого метода является установление наследственного характера заболева­ния с последующим уточнением его формы и типа передачи.

Цитогенетический метод позволяет непосредственно изучить весь хро­мосомный набор человека (кариотип). Определение кариотипа показано детям с множественными пороками развития или умственной отсталостью их родителей; женщинам, страдающим невынашиванием беременности, имеющим в анамнезе мертворожденных или умерших от неясных причин детей в раннем возрасте; лицам с первичной аменореей или нарушением половой дифференцировки.

Внедрение методов пренатальной диагностики значительно повысило эффективность медико-генетического консультирования и позволило перей­ти от вероятностного к однозначному прогнозу здоровья потомства. При­меняют две группы методов пренатальной диагностики — неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики (ультразвуковое ис­следование в I и II триместрах, определение альфа-фетопротеина, хориони-ческого гонадотропина и неконъюгированного эстриола в сыворотке крови матери во II триместре беременности, выявление вн>триутробного инфици­рования) являются скринирующими, т.е. они могут быть использованы при обследовании всех беременных.

Кинвазивным методам пренатальной диагностики относятся амниоцен­тез, биопсия хориона (или плаценты), кордоцентез (получение крови плода из сосудов пуповины) и биопсия кожи плода. С их помощью получают клетки плода для цитогенетического, биохимического, молекулярно-генети-ческого и других видов анализа.

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое ис­следование (УЗИ). Существует четкая зависимость между характером порока и сроком его выявления с помощью УЗИ. Ряд пороков развития можно диагностировать в конце I — начале II триместра беременности. К таким порокам развития относятся анэнцефалия, голопрозэнцефалия, экзэнцефа-

лия лимфангиомы шеи, омфалоцеле, гастрошизис, «разделившиеся плоды, м лии ахондрогенез, Черепно-мозговые и спинномозговь.е фьши пол, кистоз почек, несовершенный остеогенез и др. Точность диагностики этих пороков развития к концу 11 триместра беременности приблюкается к 100 ^ Точность диагностики врожденных пороков плода в популяции составляет 87 % в rovnne повышенного риска — 90 %.

СГие эхографического изображения врожденного порока развития при первом или повторном УЗИ еще не исключает его появления в более поздние сроки Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены п^ени^сследован^ до появления видимых анатомических измене­ний, наличием небольших пороков развития (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей).

Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода необходима четкая организация ультразвукового скрининга: его необходимо проводить всем беременным не менее 3 раз в течение беременности (в 10-12 20-22 и 30-32 нед), а по показаниям (анамнез или подозрение на порок развития) чаше (через 3-4 нед) и с тщательным исследованием всех органов и систем плода.

Определение альфа-фетопротеина и других маркеров в сыворотке крови женщины производится на 16—20-й неделе беременности.

Повышение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови бере­менных дает возможность выделить среди них женщин с риском развития порока нервной системы плода (расщелины спинного мозга, анэнцефалия). В дальнейшем диагноз уточняется с помощью УЗИ и определения альфа-фетопротеина в амниотической жидкости.

Установлена связь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Низкий уровень альфа-фетопротеина в сочетании с увеличением содержания хорионического гонадотропина и уменьшением уровня эстриола является показанием к проведению амниоцентеза или кордоцентеза с последующим определением кариотипа плода.

В ранние сроки беременности для пренатальной диагностики применя­ется биопсия хориона. Оптимальным для выполнения этой процедуры яв­ляется срок 8-11 нед беременности. Получение ткани хориона показано в следующих случаях:

1) изменение кариотипа у одного из родителей;

2) возраст матери старше 35 лет;

³⁾ сГ1 1Г^{МЬе РСбеНКа С XD0MOC0MHO}* патологией, сцепленными нопат^ми ^ЗКИЯМИ' ^{Нарушениями обме}на веществ, гемоглоби-

ты ^^f^JTlT^^'^{0 ШТерИаЛа испод}ьзуют ткань плацен-

время при^ня^ _т^ШИр0К0С Р^аспР°ст_Ранение. В настоящее

мдльным^Рдля е™„Йш^ ^МеТ0Д"

исследовании амниотической жиТ™ ^{Р 20 НВД бе}Р^еменности. При

уровень содержания пазличн^ Г ^М°^ЖН° ^0ПР™ть кариотип плода, д ржания различных ферментов, гормонов, альфа-фетопроте­

ин; провести анализ ДНК и, таким образом, диагностировать хромосомную патологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные и наследуемые сцеп­ленные с полом заболевания, пороки развития ЦНС. В ряде случаев амни-оцентез можно провести в I триместре беременности для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников и хромосомной патологии.

Основным методом получения крови плода является кордоцентез (пунк­ция сосудов пуповины). Его можно проводить в амбулаторных условиях начиная с 17 нед беременности. Исследуя кровь плода, можно диагности­ровать наследственные иммунодефицитные состояния, болезни крови, внут­риутробное инфицирование плода, метаболические нарушения. В течение 3—4 нед можно определить кариотип плода.

Во II триместре беременности возможно проведение биопсии кожи плода. Биопсию кожи плода и последующее морфологическое исследование проводят с целью пренатальной диагностики некоторых заболеваний кожи, в первую очередь с аутосомно-рецессивным типом наследования, в частнос­ти летального буллезного эпидермолиза, ихтиозиформной эритродермии Брока. Помимо перечисленных, существуют другие инвазивные методы пренатальной диагностики, такие как фетоамниография и фетоскопия. Ранее их использо­вали для выявления некоторых пороков развития и получения крови и кожи плода во II триместре беременности. В настоящее время они практически не применяются, поскольку имеются более информативные и менее опасные методики. Вместе с тем следует отметить, что существует так называемая методика эмбриоскопии, применяемая в I триместре беременности. Для ее проведения используется специальная гибкая волоконная оптика.

В табл. 29.1 суммированы данные о возможности пренатальной диагнос­тики наследственной патологии.

Таблица 29.1, Пренатальная диагностика патологии плода

Исследуемый объект

Фенотип плода

Фенотип плода

Сыворотка крови бе­ременной, амнио­тическая жидкость Сыворотка крови из пуповины Ткань хориона или околоплодные воды Амниотическая жид­кость

Кровь из пуповины Сыворотка крови бе­ременной

1095

Продолжение таблицы 29.1

Характер нарушения

Патология, сцеплен­ная с полом (гемофи­лия, миопатия Дю-шенна и др.)

Нарушения обмена вешеств (болезнь Тея—Сакса, муко-висцидоз и др.)

Врожденная гипер­плазия коры надпо­чечников

Некоторые наследст­венные болезни кожи

Метод диагностики

Определение карио­типа, ДНК-анализ

Определение уровня фермента. ДНК-ана­лиз

Определение уровня

17-оксипрогестерона,

ДНК-анализ

HLA-гипирование

Морфологическое исследование

Срок беремен­ности

8—11 нед

17—22 нед

17—26 нед 8—11 нед

17-22 нед

17—26 нед 8—11 нед 17—22 нед

17—26 нед 17-22 нед

17-26 нед 18-24 нед

Исследуемый объект

Ткань хориона или околоплодные воды Амниотическая жид-кость

Кровь из пуповины Ткань хориона или околоплодные воды Амниотическая жид­кость

Кровь из пуповины Околоплодные воды Амниотическая жид­кость

Кровь из пуповины Амниотическая жид­кость

Кровь из пуповины Кожа плода

С применением современных технологий, позволяющих уточнить диа­гноз у плода, появилась возможность проведения внутриутробного лечения с помощью лекарственных препаратов, назначаемых беременной, или путем непосредственного их введения плоду, Кроме того, возможна и так назы­ваемая внутриматочная хирургия плода (пунктирование, шунтирование) при наличии такой патологии, как гидронефроз, гидроторакс, асцит, некоторые формы гидроцефалии.

Но главной остается профилактика наследственной патологии:

1) медико-генетическое консультирование;

2) диагностика гетерозиготных состояний у родителей;

3) пренатальная диагностика;

4) преклиническая диагностика;

5) проверка на мутагенность и гигиеническая регламентация;

6) диспансеризация;

7) пропаганда медико-генетических знаний.

29.8. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

hL^ZTT™ ^{ЭКСПСРТ0В В03 (1970)}' ^теР^мином "планирование семьи" ли намТпи vT ^{деятельности}* которые имеют целью помочь отдельным иеже~Гй^РГГ^{ИМ ПЗраМ ДОСТИЧЬ 0П}Р^е*™ых результатов: избежать оовГь мяте « _п^{беремен}™^с™> произвести на свет желанных детей; регули­ровать интервал между беременностями; контролировать выбор времени

деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье. Для этой цели используются санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи; обеспечение противо­зачаточными средствами; просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетические консул ьтации.

Одним из важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, даюшее возможность семье иметь желанных детей.

В соответствии с медико-биологической точкой зрения на планирование семьи последнее способствует снижению младенческой смертности, укреп­лению здоровья матери и ребенка.

Чрезвычайно важное значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя предоставление ин­формации о вреде раннего начала половой жизни, риске наступления бере­менности, особенностях исходов родов и абортов, а также обеспечение контрацептивными средствами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа по планированию семьи с подростками при­водит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению за­болеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.

Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, хими­ческие, биологические, внутриматочные, гормональные и хирургические.

Барьерные методы, Являются традиционными и наиболее древними. Появление более эффективных методов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов.

Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к их использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают женские (немедикаментозные и медикаментозные барьерные средства) и мужские барьерные средства.

Принцип действия барьерных контрацептивов заключается в блокиро­вании проникновения спермы в шеечную слизь.

Преимущества барьерных методов контрацепции:

— применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений;

— небольшое число побочных эффектов;

— в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем;

— практически не имеют противопоказаний к применению;

— не требуют привлечения высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к применению:

— противопоказания к использованию оральных контрацептивов (ОК.) и внутриматочных средств (ВМС);

— во время лактации, поскольку не влияют ни на количество, ни на качество молока;

1097

- в случае необходимости приема лекарственных средств, не сочетаю-

- наступит период,

_ в^сГ ^"производством стерилизации

мужчины или женщины.

Недостатки барьерных методов:

мрнрр эЛЛективны чем большинство ОК и ВМС; I у „екоторш пациентов использование невозможно вследствие аллер-

гии на резину, латекс пли полиуретан,

- для успешного применения требуется постоянное внимание^ -Применение требует выполнения определенных манипуляции на ге-

- болыГаГчасть барьерных контрацептивов применяется во время по­лового акта или непосредственно перед ним.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании со спермицидами.

Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал шейку матки. Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Нерожавшим жен­щинам обычно подходит влагалищная диафрагма размером 60—65 мм, а рожавшие женщины пользуются влагалищной диафрагмой 70—75 мм. После родов размер диафрагмы должен быть подобран снова.

Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых органов для того, чтобы женщина представляла расположе­ние диафрагмы по отношению к шейке матки и самой матке.

После этого производят осмотр женщины и подбирают диафрагму по размеру и типу. Затем женщина вводит диафрагму; для этого двумя пальцами правой руки женщина, сидя на корточках или лежа на спине вводит во влагалище диафрагму (левой рукой женщина разводит половые губы) в сжатом виде кверху и продвигает ее по задней стенке влагалища пока не достигнет заднего свода влагалиша. После этого часть края, которая прохо­дила последней, подталкивают кверху до соприкосновения с нижним краем поовеоить и⁰/™" ^ВВСД1^{НИЯ диа}ФР^агмы женщина должна пальпаторно

влТ~ покрывающей шейку матки. Извлекать

7 ^{СЛСДУеТ} ™^ельным падьцем путем подтягивания Геле из!™ Т ^В03™^их трудностях следует потужиться.

ло1 вьг^ и ппТ^ФР^^{ШЫ е},^е_п^Не°^{бХОДИМО ВЫМЫТЬ} зрячей водой с мы­лом вытереть и поместить на 20 мин в 50-70 % раствоо спипта

нени?ГГ~ГоГ^Н°^{Й ДИаФраШЫ} ----ГсТв^рГтоте приме-чительной степенизащитТинГ —*• безвредности и в зна-

ПротивопоказанГТ п ^{Инфекции}. передаваемых половым путем, шейки™Тл'Гя ре^не" ^ЭНДОце™_Т) кольпит^эрозия —. опущение стеноквлаГища "ГГткГ™' ^Пт'

798

Могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

— инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру;

—возникновение воспалительных процессов в местах контакта диа­фрагмы со стенками влагалища.

Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 жен­щин, использующих этот метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100 женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные колпачки. В настоящее время существует 3 типа цервикальных колпачков, изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный колпачок Прентифа — глубокий мягкий резиновый кол­пачок с твердым ободком и выемкой для усиления присоса. Своим ободком плотно насаживается возле соединения шейки и влагалищных сводов. Раз­меры колпачка Прентифа — 22, 25, 28, 31 мм (диаметр наружного ободка).

Колпачок Вимуля имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело колпачка. Устанавливается непосредственно над шейкой матки, однако его открытый конец закрывает и часть влагалищного свода. Колпа­чок изготавливают диаметром 42, 48 и 52 мм.

Колпачок Думса, или сводчатый колпачок, имеет конфигурацию плос­кого купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготав­ливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина. Колпачок выпускается размером от 50 до 75 мм. Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой — за счет наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как проверить правильность установки средства п закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч.

Презерватив. Это единственное противозачаточное средство, применяе­мое мужчинами. Презерватив (кондом) представляет собой мешотчатое об­разование из толстой эластичной резины толщиной менее 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Длина презерватива 10 см, ширина 2,5 см.

Скрученный кондом надевают на половой член, находящийся в состо­янии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью.

Теоретическая эффективность составляет 3 беременности на 100 жен­щин в год, клиническая эффективность равна 15—20 беременностей на 100 женщин в год.

Недостатки и побочные эффекты презерватива заключаются в возмож­ном снижении сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; в необходимости применения презерватива в определенной стадии полового

1099

акта- в возможном появлении аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв ⁿP^ef ₆

Но имеются и преимущества презерватива, так как он прост в употрео-,еиии Верно то, что'презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, ш'пелаюшимися половым путем, и ВИЧ-инфекции.

' Омические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов „чается в инактивации спермы и препятствии проникновени, ее в матку Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд.

Спермицидь, выпускаются в_ виде кремов, желе, пенных аэрозолей, тающих свечей, пенящихся свечей и таблеток.

Можно также применять после полового акта спринцевания растворами (оказывающими спермицидное действие) уксусной, борной или молочной кислот лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцева­ние спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контра­цепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки, вследствие чего ни один сперматозоид не может избежать контакта со спермицидным ингредиентом.

Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мем­брану сперматозоидов. Это нононсилон-9, менфегол, октооктинол и хлорид бензалкониум.

Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, кол­пачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10—15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин в год.

оли_Ч™^{ГНЧеСКИЙ (ритмический}' ^или календарный) метод. Основан на пери-

Е™^{ВЮДерМНИИ от Половой} *изни в периовуляторные дни. календапный^Ш_и^е™^ВРи^{МЯ ПрИМеняют 4 мето}д^а выявления периода овуляции: ц^к™ьн^Ч:и^Ксл^Ииз^Ти^{еМПеРаТУРНЬ,Й}' —рмальныи и метод

виваетГ^Гд'нЙТ"¹'^ ^ °^{СНОВан Н3 том}- ™ °ву_Ляция Р«-иикледд"т льГс™™ГосГ„^{СТРУаЦИИ (}"^{РИ 28}"^{WeBHOM ме}-труальном ны (приблизГель ™ .^адзнеД^{Пособнос}™ сперматозоидов в организме женщи-

кЕарнТй метоп ' " ^{ЯИЦекЛетки} " овуляции (обычно 24 ч). менструальном _циГеэ*Гкт^{иеПЦИИ Иеэ}ФФ^ек™вен при нерегулярном ■4.4-47 беремен"й ^^^Z™*"™ ^

Температурный метод. Основан

на определении времени подъема ба­

зальной темпеоатупы nvrp*, ^ ------^^ЛШИ11 времени поды

пературы путем ежедневного ее измерения. Фертильным счита-

ется период от начала менструального цикла до подъема базальной темпе­ратуры в течение 3 последовательных дней.

Несмотря на то что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают его распространенность, эффективность метода составляет 0,3—6,6 случая беременности на 100 жен­щин в год.

Симптотермалъный метод сочетает в себе элементы календарного, цер-викадьного и температурного с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

При половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин в год, а при половых сношениях до и после овуляции частота беременностей возрастает до 12 на 100 женщин в год.

Внутриматочные средства. Внутриматочная контрацепция заключается во введении в матку инородного тела — виутриматочного средства (ВМС). Начиная с i960 г. благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы ВМС стали применяться достаточно широко для контрацепции.

Механизм контрацептивного действия ВМС сложный и многофактор­ный. Под влиянием ВМС происходят травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона в ранних стадиях имплантации. ВМС усиливает сокра­щения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попа­дает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист. Кроме того, лейкоцитарная инфильтрация сопровождается уве­личением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз спер­матозоидов. Под влиянием ВМС происходит изменение содержания фер­ментов в эндометрии, что неблагоприятно воздействует на процессы имп­лантации. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает спермато-токсичес-кий эффект.

Все изложенное приводит к довольно надежному (91—98 %) предупреж­дению наступления беременности.

В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Различают 3 поколения ВМС: к первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС, ко второму — медьсодержащие ВМС, к третье­му — гормонсодержащие средства.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ВМС являются острые и подострые воспалительные процессы в гениталиях; подтвержден­ная или предполагаемая беременность; злокачественные новообразования гениталий. К относительным противопоказаниям относятся аноматпп раз­вития половой системы; миома матки; гиперпластические процессы в эн­дометрии; гиперполименорея; фоновые и воспалительные заболевания шейки матки; анемия и другие заболевания крови.

ВМС обычно вводят на 4—6-й день менструального цикла, когда цер-викальный канал приоткрыт и облегчается проведение процедуры. В этот период с большей вероятностью исключается наличие беременности. ВМС

1101

может быть введено непосредственно пос­ле аборта и в послеродовом периоде, но при этом наблюдается относительно вы­сокая частота экспульсий^в течение^ пер-выч нескольких недель

Поэтому лучше

Рис. 29.1. Правильное расположе­ние ВМС в полости матки.

поизводить введение ВМС через Ь нед

^П%е~а введения ВМС заключается в следующем: в асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обра­батывают ее дезинфицирующим раство-пом и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда. С по­мощью проводника вводят ВМС в по­лость матки (рис 29.1). Подрезают нити ВМС до длины 2-3 см. Снимают пулевые щипиы и обрабатывают шейку матки дез­инфицирующим раствором. В правильном положении ВМС можно убедиться с по­мощью УЗИ.

Первый врачебный осмотр производят через 3-5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо дру­гого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3 мес.

Осложнения при применении ВМС - экспульсии; кровотечения; вос­палительные заболевания; "врастание" петли в толщу стенки матки, перфо­рация матки относится к наиболее редким (1:5000).

Гормональная контрацепция. Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов — эстроге­нов и прогестерона, а также их производных. В настоящее время синтези­ровано более 300 разновидностей гормональных контрацептивов.

История развития гормональной контрацепции насчитывает более 40 лет. В се-редине 50-х годов были созданы первые гормональные противозачаточные препара­ты. В 1960 г. появился первой эстроген-гестагеиный контрацептив "Эновид".

В конце 60-х голов было доказано, что наиболее серьезные побочные явления данного метода контрацепции связаны с эстрогенным компонентом оральных про­тивозачаточных средств.

В 1973 г. появились гормональные контрацептивы, содержащие только прогес-тины - мини-пили, которые широко используют женщины, кормящие грудью; кроме того, мини-пили применяются при наличии противопоказаний к применению эстрогенов. Почти в это же время появились инъекционные контрацептивы.

Одним из основных направлений в развитии гормональной контрацепции за прошедшие годы стало уменьшение количества сначала эстрогенного, а затем и гестнгенного компонентов во вновь синтезируемых препаратах. Изменилась также и фармакология гормональных контрацептивов: в качестве эстрогенного компонента чаще всего в составе новых препаратов используется этинилэстрадиол, в качестве гестагениого-левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, которые прояв­ляют биологическую активность на уровне рецепторов без предварительных метабо­лических превращений и оказывают сильное гестагенное действие на эндометрий. 1акое имеисиие структуры гормональных контрацептивов обеспечивает сохранение К02

высокого противозачаточного эффекта в условиях значительного снижения иж ровки, что способствует хорошей переносимости препаратов и уменьшает и* i ное действие

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы: