16.7. Преждевременное созревание плаценты с ее кистозной дегенерацией

в) ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, ее структура и величина);

г) допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и сосудах плода.

Кроме того, необходимо проводить оценку роста плода путем тщатель­ного измерения высоты дна матки и окружности живота беременной, ульт­развуковую биометрию плода, оценку состояния плода посредством изуче­ния его двигательной активности и сердечной деятельности.

Ранним признаком недостаточности плаценты является снижение син­теза всех гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена).

Наиболее ценную информацию о состоянии плаценты дает ультразву­ковое исследование плаценты, которое позволяет не только определить ее локализацию, но и оценить структуру и величину. Появление III степени зрелости плаценты до 36—37 нед беременности свидетельствует о ее преж­девременном старении и является признаком плацентарной недостаточнос­ти. В ряде случаев при ультразвуковом исследовании выявляют кистозное изменение плаценты. Кисты плаценты определяются в виде эхонегативных образований различной формы и величины. Они чаще возникают на пло­довой стороне плаценты как следствие кровоизлияний, размягчения, ин­фарктов и других дегенеративных изменений (рис. 16.7). Мелкие, даже множественные кисты могут не оказывать влияния на развитие плода, в то время как большие кисты нередко приводят к атрофии ткани плаценты и нарушению состояния плода.

В зависимости от патологии, осложняющей течение беременности, не­достаточность функции плаценты проявляется уменьшением или увеличе­нием толщины плаценты.

639

Не вызывает затруднений диагностика плацентарной недостаточности сопровождающейся внутриутробной задержкой роста плода. Рост и развитие плода во время беременности определяют с помощью наружного акушер­ского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирова­ло Я'^ч ^риниН™^вым методом является сопоставление высоты дна матки (ВДМ) над лобком с окружностью живота, массой тела и ростом беремен­ной. Однако значительно больше информации дает ультразвуковая биомет­рия плода, которая позволяет уточнить гестационный срок с точностью до /₂—1 нед и определить размеры отдельных органов плода. Ультразвуковая диагностика задержки роста плода основана на сопоставлении фетометри-ческих показателей, полученных при исследовании, с нормативными пока­зателями для данного срока беременности.

Достоверными признаками задержки роста плода являются несоответ­ствие размеров плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки плода и его туловища. Разли­чают два основных типа внутриутробной задержки роста плода.

1. Симметричная задержка роста, при которой отмечается пропорцио­нальное уменьшение размеров плода, встречается в 10—30 % случаев. Соот­ношение БПР/ДЖ при этом такое же, как у здоровых плодов аналогичного гестационного возраста, и не превышает 1. Правильная диагностика сим­метричной задержки роста возможна при установлении точного срока бе­ременности или при динамической эхографии. Эта форма нарушения роста плода как правило, связана с его наследственными заболеваниями и хро­мосомными аберрациями (трисомия по 18-й паре хромосом, синдромы Дауна и Тернера) инфекционными заболеваниями (краснуха, токсоплазмоз, герпес сифилис, цитомегаловирусная инфекция), аномалиями развития (микроцефалия, единственная артерия пуповины, синдром Поттера, врож­денные пороки сердца и т.д.). В связи с этим для ^^"^^ ной и генетической патологии при выявлении симметричной формы задерж-ки роста плода следует провести амнноцентез и

вания околоплодных вод (хромосомный ^анмиз^^1^иГьноП^ обследование беременной на носительство вирусной и бактериальной ин фекц! При^ симметричной формы задержки роста плода

мог^ бытьТкже вредные привычки у матери (курение, алкоголизм, нар-

^K°TЈS ***** ^{ХараКТеРН}° °^ТСТаВаели^е

чении ^с™^ше_я^Н^_о^ такого типа задержки роста плода не

^ТдЯ и ГозмоГ Уже при первом ультразвуковом иссле-

CM

i_I_t I I_I_1_I_I_I_I_I_I_I_I_I_1

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Перцентили ⁴

--3-й -25-й - 75-й —— 97-й

-10-й -50-й - 90-й

Рис. 16.8. Перцентильные нормативы БПР.

довакии. В большинстве наблюдений асимметричная форма задержки роста плода развивается в более поздние сроки беременности и обусловлена за­болеваниями матери и осложнениями беременности, приводящими к пла­центарной недостаточности (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, коллагеноз, гестоз, многоплодная беременность, патологические измене­ния плаценты, кровотечения во время беременности). На основании результатов ультразвукового исследования можно определить степень за­держки роста плода, При I степени отмечается отставание показателей фетометрии от нормативных показателей на 2 нед, при II — на 3—4 нед, при III — более чем на 4 нед. Степень внутриутробной задержки роста плода коррелирует со степенью тяжести плацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами. С целью контроля за ростом плода используют перцентильный подход, который позволяет в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от норматив­ных величин.

При построении перцентильных кривых все измерения, проведенные в течение беременности (ВДМ, БПР, ДЖ, ДГ и т.д.), разбивают на интервалы по гестационному сроку (рис. 16.8). Для каждого интервала образуют и упорядочивают по возрастающим величинам вариационные ряды и определя­ют характерные перцентильные уровни. Уровень показателя (в сантиметрах, граммах или других единицах), ниже и выше которого находится 50 % всех выявленных показателей, называют медианой или 50-м (50 %) перцентилем. Соответственно уровень, ниже которого находится 25 % всех показателей, именуют 25-м перцентилем и т.д. На диаграммах приведены перцентильные нормативы БПР и ДЖ. Диагноз ВЗРП устанавливают в том случае, если размеры плода ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности. Определенную ценность в диагностике задержки роста плода имеет

641

Го=Г~Гчи Псе!—Г" ^{ФУНКЦМ П0ЧЁК т} ™ емом мочевого пузыря ^Zm^ZTJ^T*™ "° ^{раЗНИЦе межц}У ^0&ь~

^очнс^пГц^ ^{ЯВЛЯ6ТСЯ} Д°пплерометрия кровотока в

маточно плацентарных и плодово-плацентарных сосудах Разработана к/тяг сификация гемодинамических нарушений в систем

по оценке кривых скоростей кровотока в маточных ада _и Z пуповины [Стрижаков А.Н. и др., 1989]. Патолотческими зн^ни^ЯЙ в маточных артериях после 18-20 нед беременности считаются 2 4 и более в артерии пуповины после 32 нед - 3,0 и более. При I степени нарушения отмечаются изменения только маточного (IA) или только плодового (1Б) кровотока. При И степени нарушается как маточный, так и плодовый кровоток, ко не отмечаются их критические значения. При III степени нарушения Кровотока в артерии пуповины достигают критического уровня, выражающегося нулевым или отрицательными значениями диастолического компонента кровотока.

Беременные с нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровооб­ращения 1а и II степени нуждаются в динамическом наблюдении с допплеро-метрическим и кардиомониторным контролем. При III степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения в связи с декомпенсирован-ной плацентарной недостаточностью требуется досрочное родоразрешение.

Диагностика гипоксии плода как одного из основных прояатений пла­центарной недостаточности возможна при кардиотокографии (см. Гипоксия).

Лечение. Основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарного кровотока, что достигается при­менением комплекса сосудорасширяющих средств и методов либо препара­тов, расслабляющих матку, в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию микроцмркуляиии п реологических свойств крови. Физи­ческие методы воздействия (электрорелаксация матки, электрофорез маг­ния назначение тепловых процедур на околопочечную область) рефлектор-но расслабляют миометрии и приводят к расширению сосудов. Абдоминаль­ная декомпрессия снимает излишнюю работу мускулатуры матки по пре­одолению тонуса мышц передней брюшной стенки, что приводит к усиле­нию интенсивности кровотока в матке и улучшению плацентарной перфузии.

Гипербарическую оксигенацию применяют для улучшения функции плаценты и состояния плода, особенно у беременных с пороками сердца. Она обеспечивает сохранение активности дыхательных ферментов, способ-

быть введен внушивенно струпно и капельно. С этой же целью используют ^Sl^^ (компламин, теоникол). Следует отметить возмож-

^{Я. d,np,,r„««k„c .о.»,.., .ели.» ««йот»™» кро.~6­}

ращение. Трентал улучшает реологические свойства крови и микроцирку-ляцию, может быть применен в условиях стационара м женской консульта­ции. В стационаре лечение тренталом следует начинать с его внутривенного введения, а затем переходить только на прием внутрь. Длительность терапии в зависимости от эффекта составляет от 4 до 6 нед. Ввиду значительного сосудорасширяющего действия возможно уменьшение кровоснабжения ряда органов, в том числе матки (синдром обкрадывания), для предотвращения которого трентал следует принимать через 30 мин после так называемой жидкостной нагрузки (предварительного введения жидкости, лучше реопо-лиглюкина) и предварительного внутривенного введения 1 мл 0,06 % рас­твора коргликона. В амбулаторных условиях трентал назначают в виде таблеток.

С целью расслабления матки и улучшения плацентарного кровотока целесообразно использовать малые дозы препаратов токолитического дей­ствия (бета-миметики), которые снижают сопротивление сосудов на уровне артериол. При этом происходит перераспределение крови в организме ма­тери м может наступить уменьшение оксигенации плода, поэтому данные препараты следует применять в сочетании с кардиотоническими средствами и инфузионной терапией. Для усиления маточно-плацентарного кровотока можно сочетать введение малых доз бета-миметиков с сигетином. Приме­нение токолмтических средств требует тщательного врачебного контроля, поскольку могут наблюдаться, особенно в начале лечения, некоторые неже­лательные эффекты: нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, гипотензии; тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, некоторая возбудимость. Индивидуальный подбор дозы пре­паратов и скорости их введения позволяет предотвратить возникновение этих побочных явлений. Одновременное Применение папавериноподобных соединений, а также адьфа-блокаторов приводит к уменьшению частоты возникновения побочных явлений — нарушений деятельности сердечно-со­судистой системы. Одним из условий проведения токолиза является поло­жение женщины на боку. До начала введения препарата в течение 30 мин следует ввести один из растворов (глюкоза, реополиглюкин) и кардиотони-ческие средства (коргликон, изоланид). Одновременно с началом приема бета-миметиков внутрь принимают 1 таблетку верапамила (изоптин, финоп-тин). Противопоказаниями к применению бета-миметиков являются крово­течения во время беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз и нарушения свертывания крови.

Большую роль в нарушении гемодинамики плаценты играют реокоагу-ляционные расстройства. Для их коррекции проводят инфузию низкомоле­кулярных декстранов (реополиглюкин). Под влиянием инфузии реополиглю-кина в конце беременности кровоток в различных органах меняется неодно­значно: он значительно увеличивается в плаценте, несколько меньше — в мозге и сердечной мышце. Лучший результат отмечается при сочетанном введении реополиглюкина и гепарина. Важным свойством гепарина являет­ся его способность расширять кровеносные сосуды. Это в значительной мере относится и к сосудам плаценты. При лечении плацентарной недостаточ­ности гепарин используют для улучшения микроциркуляции и предотвра­щения избыточного отложения фибрина. Он не проходит через плаценту и не оказывает повреждающего действия на плод. Лечение следует проводить под контролем реологических и коагуляционных свойств крови в комплексе

₄₈₈

с другой терапией. Развитию сосудистого дожа миометрия и плаценты нормализации микроциркудяции способствует длительно? no^oS™' дение низкомолекулярного гепарина - фраксипарина в сочетаниианти агрегантами (трентал, теоникол, курантил или дипиридамол) Лечение про-

с^авГет^тТо^йТо 7°„ТГ" ^В° ^{ТрИМССТрах}' ^ —"₀-ь

^о ппп ргт ^{Д НеД}' ^Используемые дозировки гепарина (15 ООО-

20 ООО ЕД в сутки) относительно безопасны в отношении геморрагических осложнении, но, несмотря на зто, требуется регулярный контроль за состо­янием свертывающей системы крови не реже 2 раз в неделю За 2-3 сут ло родоразрешения гепарин следует отменить. При этом кровопотеря в родах или при кесаревом сечении в случае правильного применения фраксипарина не превышает физиологическую. У новорожденных геморрагические ослож­нения также отсутствуют.

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока применяют дипири­дамол (курантил), который, проникая через плаценту, оказывает положи­тельное влияние на плод. Важной особенностью препарата является его тормозящее воздействие на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения используют сигетин, при этом следует учитывать кратковременность его действия. Препарат можно вводить с партусистеном и гепарином, усиливая тем самым их терапевтический эффект.

В комплексную терапию плацентарной недостаточности следует вклю­чать средства, улучшающие газообмен и метаболизм в плаценте. К ним относятся оксигенотерапия, энергетические смеси, аминокислоты, витами­ны и препараты железа в сочетании с нестероидными анаболическими препаратами. При этом следует отметить, что глюкоза является основным энергетическим продуктом, утилизируемым при экстремальных состояниях. Хорошее действие на метаболическую функцию плаценты оказывает калия оротат, который участвует в синтезе белковых молекул и является стимуля­тором белкового обмена.

Длительность терапии плацентарной недостаточности должна состав­лять не менее 6 нед (в стационаре с продолжением лечения в условиях

"ТД^^нных ВЗРП и внутриутробной гипоксии плода един­ствен Давильным является досрочное родоразрешение. При критическом сГстоянии плода родоразрешение необходимо проводить путем кесарева

сечения.

Схемы лечения

В условиях стационара

• печение основной патологии беременности; I ГсигенотерГпия: вдыхание увлажненной кислородно-воздушной смеси в течение 30-60 мин 2 раза в день;

0 5 г 3 раза в день, гчпяскообин по 0,5 г 3 раза в день, " железо в mue ферроплекса по 2 драже 4 раза в день, Z ^^ксилаза по 100 мг внутримышечно ежедневно,

• вазоактивные препараты: трентал, курантил, партусистен, эуфил­лин внутривенно (на растворе натрия хлорида или глюкозы) или внутрь. Курс лечения 4—6 нед, из них в течение 5—7 дней про­водят инфузионную терапию, в остальные дни препараты назна­чают внутрь;

• реополиглюкин по 400—500 мл 10 % раствора внутривенно капель-но 3—4 раза ежедневно или 2—3 раза в неделю;

• свежезамороженная плазма — 150 мл внутривенно капельно при низком содержании белка в крови (ниже 60 г/л);

• при введении больших доз глюкозы ее применяют с инсулином в количестве 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы.

В условиях женской консультации

• диатермия околопочечной области (до 10 сеансов) в чередовании с УФО (10 сеансов);

• диета, богатая белком (отварное мясо, рыба, творог) и витаминами;

• внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 0,5 мл 0,06 % раствора коргликона внутривенно медленно ежедневно или через день (10 инъекций);

• кокарбоксилаза внутримышечно по 50 мг ежедневно в течение 10-14 дней;

• эуфиллин (или но-шпа, папаверин) по 0,15 г внутрь 2 раза в сутки и по 0,2 г в свечах на ночь в течение 14 дней;

• трентал по 1 таблетке 3 раза в сутки или изадрин по 0,005 г (под язык) 3 раза в сутки в сочетании с финоптином (изоптином);

• калия оротат по 0,5 г 3 раза в сутки;

• ферроплекс (конферон) по 1 драже (капсуле) 3 раза в сутки;

• метионин по 0,5 г 3 раза в сутки;

• аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки.

В отсутствие эффекта в течение 10—14 дней показана госпитализация,

Профилактика плацентарной недостаточности

1. Исключение влияния вредных факторов, особенно в первые дни и недели беременности: а) курение, прием алкоголя и медикаментозных средств без назначения врача, б) до и во время беременности санация очагов инфекции, лечение хронических заболеваний.

2. С наступлением беременности разъяснение роли сбалансированного питания, полноценного и несколько более продолжительного отдыха и сна.

3. Выявление и взятие на диспансерный учет беременных из группы высокого риска развития плацентарной недостаточности. К ним относятся женщины, у которых длительно существует угроза прерывания беременнос­ти, с гестозами, миомой матки, хроническим пиелонефритом, гипертони­ческой болезнью, сахарным диабетом, изосерологической несовместимос­тью крови матери и плода, многорожавшие женщины, в анамнезе которых имеется антенатальная гибель плода или рождение детей с гипотрофией.

4. Проведение профилактических мероприятий трижды в течение бере­менности у женщин из фуппы высокого риска, особенно в сроки до 12 нед и в 20—22 нед. Женщины этой группы риска должны быть направлены в стационар с целью активизации компенсаторно-приспособительных меха­низмов организма.