Осложнения радикального хирургического лечения

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Кохович С. А.

Научный руководитель: ассистент А. В. Пландовский

Учреждение образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

г. Минск, Республика Белорусь

Введение

Число пациентов с неспецифическим спонтанным пневмотораксом (НСП) неуклонно растет. Более 30 % из числа госпитализированных нуждается в радикальном хирургическом лечении (РХЛ), после которого возможны как осложнения в послеоперационном периоде (до 30 %), так и рецидив заболевания (до 3–5 % случаев).

Цель исследования

Изучение ранних и поздних осложнений РХЛ НСП, определение факторов, влияющих на их возникновение, и разработка мер их профилактики.

Материалы и методы исследования

Произведен анализ непосредственных отдаленных результатов РХЛ 238 пациентов с НСП, госпитализированных в Минский центр торакальной хирургии на базе УЗ «10-я ГКБ» г. Минска 2008–2011 гг. Среди пациентов было 93,8 % мужчин и 6,2 % женщин. Все пациенты были разделены на 2 группы: имевшие осложнения заболевания после РХЛ n = 75; не имеющие осложнений n = 163.

Результаты исследования

При поступлении всех больных обследовали по единой диагностической программе, включавшей в себя сбор жалоб, анамнеза, рентгенографию органов грудной клетки, КТ ОГК. Методом выбора при оказании неотложной хирургической помощи явилось дренирование плевральной полости (ДПП) с активной вакуум-аспирацией — 233. Длительность ДПП перед РХЛ составила 3,6 ± 1,6 суток. Показаниями к РХЛ и выполнению ВТС явились: отсутствие аэростаза, вследствие неэффективности аспирационных методов лечения — 59,7 %; рецидивный НСП — 28,6 %; верифицированная при КТ ОГК БЭЛ — 9,7 %; спонтанный гемопневмоторакс — 2 %. В качестве операционного доступа в 236 случаев использовался видеоторакоскопический, у 2 пациентов торакотомический, показанием к которой послужили: клапанный напряженный НСП с выраженным газовым синдромом и неконтролируемое массивное продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Основной причиной развития НСП явилась БЭЛ, которая на диагностическом этапе ВТС выявлена у 97,9 % случаев, этим пациентам с целью ликвидации патологического субстрата легкого и предотвращения рецидива НСП выполнена атипичная стейплерная резекция буллезно-измененных участков легкого в сочетании с перевязкой и коагуляцией отдельных булл, а вторым этапом один из видов плевродеза. У 2,1 % пациентов при ВТС не выявлено причины НСП и операция завершена индукцией плевродеза.

В 32 % случаев имелись осложнения заболевания. Средняя продолжительность послеоперационного лечения у пациентов без осложнений составила 8,3 ± 1,6 суток.

В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладал плеврит — n = 36 (48 %), отсутствие аэростаза — n = 26 (34,7 %), эмпиема плевры — n = 7 (9,3 %), раневые осложнения — n = 3 (4 %), внутриплевральное кровотечение — n = 3 (4 %).

 Плеврит n = 36; носил реактивный характер — реакция плевральных листков на индукцию плевродеза и оперативное вмешательство. Консервативное лечение было эффективно у 9 пациентов; плевральные пункции в намеченной точке с активной вакуум-аспирацией экссудата выполнены 27 пациентам; длительность послеоперационного периода — 10,1 ± 2,4 суток.

 Отсутствия аэростаза (n = 26) у 19 пациентов потребовало ре-ДПП с АВА или дополнительного ДПП и у 7 пациентов повторного оперативного вмешательства (у 5 пациентов выявлено наличие бронхо-плеврального свища на месте стейплерной резекции буллезно-измененно участка, а у 2 пациентов отсутствие аэростаза обусловлено неполным удалением всех буллезно-измененных участков легкого вследствие недостаточной ревизии при первой операции); длительность послеоперационного периода у этих пациентов составила 15,3 ± 1,6 суток.

 Эмпиемой плевры послеоперационный период осложнился у 7 пациентов: острая эмпиема (n = 2) — потребовала дренирования и санации полости эмпиемы — длительность послеоперационного периода 11,2 ± 2,6 суток; хроническая эмпиема диагностирована у 5 пациентов. У 3 больных она сопровождалась гнойным хондритом и у 1 - остеомиелитом грудины. Это потребовало длительного этапного лечения, включающего ДПП, с последующей резекций ребер (n = 3)и резекции грудины с миопластикой полости эмпиемы и дефекта грудной стенки (n = 1).

 Внутриплевральное кровотечение (n = 3) явилось показанием к выполнению экстренной торакотомии в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов, либо ре-ВТС у 1 больного, источником кровотечения явились массивные плевральные шварты после выполнения пневмолиза; длительность послеоперационного периода среди этих пациентов составила 10,3 ± 1,1 суток.

 Раневые осложнения (n = 3) наблюдались в виде серомы у 1 пациента и нагноения послеоперационной раны у 2 пациентов. Это потребовало перевязок и санации ран; длительность послеоперационного периода составила 9,5 ± 1,3 суток.

На основании анализа имеющихся данных, определены факторы, влияющие на возникновения осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с НСП: 1) поздние сроки поступления в стационар от начала заболевания, которые составили в среднем 7,2 ± 2,1 дня среди пациентов с осложнениями; 1,3 ± 1,1 дня для послеоперационного периода без осложнения; 2) наличие в анамнезе 2–3 и более рецидивов НСП — у 50 % пациентов с осложнениями; 3) поражение БЭЛ 2-х и более сегментов легкого у 76 % пациентов с осложненным течением; 18 % для послеоперационного периода без осложнения; 4) наличие гемопневмоторакса при поступлении; 5) предшествующее длительное неэффективное ДПП в предоперационном периоде и как следствие инфицирование плевральной полости, продолжительность которого составила 3,58 ± 1,6 суток среди пациентов с осложненным течением.

Выводы:

1) с целью предупреждение развития послеоперационных осложнений необходима ранняя диагностика и оказание специализированной помощи больным с НСП;

2) активное использование КТ ОГК и диагностической ВТС целью установления причины НСП и проведение РХЛ в ранние сроки от поступления больных для профилактики развития осложнений в п/о периоде;

3) необходимость совершенствования оперативной техники, применение механических сшивающих аппаратов, материалов для герметизациии швов легкого для предупреждения развития несостоятельности швов в послеоперационном периоде.