Ошибки в диагностике цирроза печени

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Демосюк М. Н.

Научный руководитель: доцент М. С. Хруцкая

Учреждение образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

г. Минск, Республика Беларусь

Введение

Среди причин смерти от заболеваний органов ЖКТ (исключая опухоли) цирроз печени (ЦП) занимает первое место (85 %), поэтому важно своевременное его выявление. Однако на сегодняшний день существует как гипо-, так и гипердиагностика цирроза печени на догоспитальном этапе.

Цель работы

Выявить наиболее типичные ошибки в диагностике цирроза печени на догоспитальном этапе.

Материалы и методы

Ретроспективный анализ 35 историй болезни с направительным диагнозом цирроз печени; анализ и оценка эффективности проведенных исследований на догоспитальном этапе; статистическая обработка материала.

Результаты исследования

Проанализированы 35 историй болезни пациентов, поступивших в стационар в 2009–2010 гг. с направительным диагнозом цирроз печени, из них 22 (62,86 %)поступили планово, 13 (37,14 %) — экстренно. Среди исследованных было 17 (48,57 %) мужчин и 18 (51,43 %) женщин, средний возраст которых 47,8 и 64,54 года соответственно.

На амбулаторном этапе врачами было проведено объективное обследование, в ходе которого были выявлены: гепатомегалия (100 %), боль в правом подреберье (42,87 %), тошнота (40 %), желтуха (28,57 %), снижение аппетита (28,57 %), отеки голеней (22,86 %), дискомфорт в правом подреберье (22,86 %), рвота (17,12 %).

Были также выполнены инструментальные исследования, в ходе которых получены следующие результаты: лейкоцитоз, гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, гиперферментемия (повышение ферментов цитолиза и холестаза), асцит у 3-х пациентов.

Злоупотребление алкоголем отмечали 18 (51,43 %) обследованных.

Верификация диагноза цирроза основывается на выполнении пункционной биопсии, однако это исследование является инвазивным, поэтому используется в сложных диагностических случаях и с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

В реальной клинической практике в диагностике цирроза печени основываются на выявления признаков портальной гипертензии. Ее верификация может быть ультразвуковая (увеличение диаметра v. porta более 14 мм, увеличение диаметра селезеночнойвены более 6 мм, увеличение размеров селезенки более 120×60 мм); эндоскопическая — наличие варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) или желудка; клиническая — асцит, желтуха.

При анализе историй болезни и обследований, проведенных в условиях стационара, выявлены следующие диагнозы: хронический гепатит у 57,14 %, онкологические заболевания — 22,86 %, эрозия луковицы двенадцатиперстной кишки — 5,7 %; хронический панкреатит — 5,7 %; сердечная недостаточность — 5,7 %, полифакторная анемия и дивертикул сигмовидной кишки — 2,9 %.

Исключить цирроз печени помогло УЗИ органов брюшной полости (УЗИ ОБП), проведенное всем больным с исследованием основных параметров: диаметр v. porta — среднее значение 12,55 мм, у 91,43 % — норма; селезеночная вена — 7 мм, увеличена у 45,45 %; селезенка — 116×47 мм, спленомегалия — у 25,7 %; асцит — у 11 (31,43 %), гепатомегалия у 100 %; синдром портальной гипертензии (ПГ) — у 2-х (но цирроз печени не подтвержден, т. к. ПГ была подпеченочной формы — вызвана онкологическими заболеваниями).

ФГДС проводилась 22 больным: ВРВП I ст. — у 2-х и II ст. — у 1-го (цирроз не подтвержден, т. к. причиной явились онкологические заболевания).

КТ проведено 5-ти больным, где заключения подтверждали результаты ранее проведенного УЗИ (у 2-х были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в воротах печени — заключительным диагнозом были онкологические заболевания).

При обследовании были также выявлены следующие синдромы: анемия у 54,29 % (макроцитарная — 21 %, микроцитарная — 15,8 %, нормоцитарная — 63,2 %): при этом лейкопения присутствовала у 10,5 %, тромбоцитопения — 26,32 %, спленомегалия —21,05 %; лейкоцитоз со сдвигом формулы влево — 31,4 %; тромбоцитопения без анемии — 40 %,у 5,7 % — тромбоцитоз, связанный с онкологическим заболеванием; общий билирубин повышен у 48,57 % (29,41 % — двухкратное повышение, 41,18 % — повышение более чем в десять раз); конъюгированный билирубин определялся у 19-ти больных;АсАТ повышен в 68,57 %; АлАТ — 65,71 %; щелочная фосфатаза исследовалась у 26-ти —в 53,85 % повышение; гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) повышена у 69,57 %.

Однако, лабораторные показатели нарушения функции печени не являются диагностическими критериями цирроза печени. Они наблюдаются вследствие гепатита, онкологических заболеваний с метастатическим поражением печени.

Проанализировав все полученные данные, можно предположить какие синдромы, ввиду присутствия их при многих других заболеваниях, послужили ошибочными критериями в диагностике цирроза печени: 1) неправильная интерпретация асцита, который может присутствовать при опухоли, тромбозе воротной вены, правожелудочковой СН, перитоните, хроническом панкреатите; 2) гепатомегалия появляется при новообразованиях печени, холангите, холестазе, сепсисе, эхинококкозе, недостаточности кровообращения; 3) наличие желтухи может свидетельствовать о ЖКБ, холангите, стриктуре желчного протока, раке головки поджелудочной железы, новообразовании печени, остром и хроническом гепатите; 4) гиперферментемия возникает при злоупотреблении алкоголем, приеме некоторых лекарственных средств, гепатите; 5) изменения в ОАК; 6) анамнез, указывающий на злоупотребление алкоголем у 18 больных (51,43 %) — согласно МКБ-10, алкогольная болезнь печени может быть представлена стеатозом, гепатитом (который и наблюдался у 57,1 % исследованных), фиброзом, циррозом; 7) не учтены признаки портальной гипертензии по УЗИ данным и ВРВП или желудка по эндоскопическим.

Выводы

Дифференциальный диагноз цирроза с другими диффузными заболеваниями печени требует:

— верификации синдрома ПГ неинвазивными методами визуализации;

— тщательного сбора и анализа полученных данных;

— правильной интерпретации выявленных симптомов и синдромов;

— в сомнительных случаях применение пункционной биопсии;

— внедрение новых неинвазивных, но достоверных методов, таких как «Фиброскан» — определение количества фиброзной ткани на единицу поверхности.