17.2.2. Клинически узкий таз

Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово­купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропор­цию) таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стоя­ние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лоб­ное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление про­движения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруд­нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отеч­ность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки (высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных без­результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразру-шающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически уз­кого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

706

^с"^п-' =■« „z :«-₌

Степень II (значительное несоответствие), лли которой характерны 1) особенности вставления головки и механизма ролов свойственные имеющейся форме сужения таза ^Р ' I) резко выраженная конфигурация головки плода J) длительное стояние головки в одной плоскости таза-

4) наличие признака Вастена вровень-

5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мо­чеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны

1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;

2) выраженная конфигурация головки или отсутствие кон­фигурационной способности головки, особенно перено­шенного плода;

3) положительный признак Вастена;

4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5) преждевременное появление непроизвольных неэффек­тивных потуг;

6) отсутствие поступательных движений головки при пол­ном открытии шейки матки и энергичной родовой дея­тельности;

7) симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и III клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при 1 степени несо­ответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом н головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональ­ной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и I ч - у повторнородящих в насто­ящее время считается неправильным.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благопри­ятный Момент для" производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень а WH, тельным выведение головки, плотно вколотнвшеися в таз. Это обыч­но бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Воач^ ведущий роды v роженицы с узким тазом, должен своевременно отка™ Тк^исерютивноП тактики в пользу кесарева сечения. При этом ^е^Гне по показаниям "угрозы разрыва матки", чтс, сышетель-ств^т о з^поГалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза .

707

При длительном выжидании возможно развитие эндомпометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска N родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль-ч.лч родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении ^чтение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлия­ния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросоно-графию для выявления интранатальных повреждений мозга.

Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочле­нения, а также материнскую смертность.

Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.

17.3, КРУПНЫЙ плод

Крупным является плод массой при рождении 4000 г и более (до 5000 г). При массе более 5000 г плод называется гигантским. В нашей стране крупный плод встречается в 8—10 % всех родов Гигантские плоды встреча­ются редко (1 на 3000—5000 родов).

Высокая частота рождения крупных детей может быть генетически обу­словлена, а также связана с чрезмерным потреблением углеводов Нередко наблюдается неоднократное рождение крупных детей у одной и той же женщины

Крупные дети могут быть при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни.

Особенно большая масса плода наблюдается при сахарном диабете у матери, что определяется нарушением обмена веществ у плода.

Диагностика крупного плода базируется на особенностях анамнеза и данных объективного обследования.

Собирая анамнез, выясняют рост и телосложение мужа, массу пациент­ки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах Выясняют, не страдает ли пациентка сахарным диабетом, эндокринными нарушениями.

При объективном обследовании отмечается увеличенная окружность живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см). Особенно точным "признаком" эти величины являются в отсутствие выра­женных отеков и ожирения. Размер головки при пальпации обычно бывает большим, чем в норме. Уточнить наличие крупного плода возможно при \ЗИ которое позволяет определить его размеры и рассчитать предполагае­мою масс) тела Важными показателями фетометрии являются бипариеталь-иый pawep головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости торые находятся выше индивидуальных нормальных колебании

стоянием диафрагмы может появляться одышка

Роды крупным плодом о связи с перерастяженисм матки и воч никновеиием несоразмерности головки нередко осложняете^ несвоеZ

ZnTxrnT™^CM °^{К0Л0ПЛаднЬ}'^{х во}*- первичной и в_ТОрич,,ой™Ж_М родовых сил.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, коиш плечевой пояс значительно больше размеров головки.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, сиязаи-иые с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони­ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалиша, промежности.

Профилактику крупного плода осуществить трудно. Профилактика осложнений для матери и плода при крупных его размерах заключается в тщательной оценке акушерской ситуации. В случаях наличия дополнитель­ных осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, по­жилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмирован­ных детей) показано плановое кесарево сечение.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо свое­временно выявить несоразмерность таза и головки.

17.4. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ

Дистоция плечиков (shoulder dystocia) - осложнение второго периода родов, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание (вклинивание) в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или находится под мь сом в результате чего дальнейшее продвижение плода по родовым путям матери

^ПРеКНеотя на то что головка плода родилась и ребенок делает попытки сделать вдох его .рудная клетка сильно сдавлена стенками родового кайма сделать вдох, его фудн Плацентарный кровоток нарушается вслед-

и легкие не могут расправиться^ »^^^ы_{ст сд}^Р_{авлеиия пу}„о,жпы, и плод гтние уменьшения объема матки, ино1да ^ ^ j

ключицы, повреждения шейного отдела позвоночника, рачя*

говлтого мозга, повреждения шейных нервных корешков и т.д. При обсле­довании детей в возрасте от 5 до 10 лет, у которых при рождении отмечалась дистоцня плечиков, неврологические нарушения были отмечены примерно v каждого четвертого ребенка.

В отечественной литературе термин "дистоция плечиков" не использу­ется, а идентифицируется с "затрудненным выведением плечиков", но это разные понятия. Затрудненное выведение плечиков предполагает манипуля­ции при вколачивании плечиков в полость таза.

Первое место среди предрасполагающих факторов дистоции плечиков занимает крупный плод (масса плода 4000 г и более).

При макросомин плода его масса обычно соответствует размеру головки, но не всегда размеры плечиков соответствуют размеру головки, и поэтому предсказать дистоцию плечиков крайне сложно.

Факторы, предрасполагающие к дистоции плечиков, разделяют на: а) наблюдаемые во время беременности и б) проявляющиеся во время родов.

К дородовым факторам относят ожирение, сахарный диабет и его скры­тые формы, переношенную беременность, при которых часто наблюдается макросомия и как следствие — дистоция плечиков. Определенную роль иг­рает узкий таз, даже при нормальных размерах плода; уродства плода в виде анэнцефалии и микроцефалии, опухоли грудной клетки плода и др.

Факторами, которые могут привести к дистоции плечиков в родах, являются: 1) вторичная слабость родовой деятельности; 2) использование окситоцина (простагландинов) с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности; 3) наложение полостных щипцов или вакуум-экстрактора в родах; 4) неправильное оказание ручного пособия в родах. Указанное деле­ние в определенной степени условно.

Дистоцию плечиков в родах следует дифференцировать от других состо­яний, которые приводят к задержке продвижения плечиков после рождения головки плода. К ним относятся: абсолютная и относительная короткая пуповина, значительное увеличение размера туловища за счет опухоли, анасарка, опухоли шеи, сцепленные и сросшиеся близнецы.

Проводя обследование во время беременности, следует стремиться за­ранее определить возможность развития дистоции плечиков в родах и при значительной угрозе развития в интересах матери и плода родоразрешить путем кесарева сечения. Если решено вести роды через естественные родо­вые пути, то необходимо наличие: 1) опытного специалиста, владеющего приемами оказания пособия при дистоции плечиков; 2) опытного анесте­зиолога; 3) опытного неонатолога, владеющего методами реанимации.

При дистоции плечиков опасны слишком активные повороты головки при выведении плечиков и особенно тракции за головку, так как это приводит к повреждению позвоночных артерий и у новорожденного нередко наблюдается нарушение дыхания. Даже незначительные повреждения стен­ки позвоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробази-лярного кровотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или развитию паралича у новорожденного.

Очень важно, чтобы время от рождения головки плода и до рождения плечевого пояса и туловища было минимальным, но тракции за головку и ротация плечевого пояса должны быть бережными, чтобы не нанести трав­мы плоду.

При дистоции плечиков производится большая медиолатеральная эпи-зиотомия и адекватная анестезия (пудендальная).

710

нах, где проведение операции допускается егпи nrmrTJ ™°°Р^{азвитых ст}Р^а" неэффективны. допускается, если плод живой и другие методы

17.5. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, является серь­езным осложнением для плода. Встречается редко.

Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием пуповины подразумевают нахождение ее ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пупо­вины называют выпадением ее. При выпадении пуповины петли ее (или только канатик) могут быть в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины способствует гипоксии плода, во-первых, из-за ее холодового раздражения (возникает брадикардия у плода) и, во-вторых, из-за возможного прижатия ее предлежащей частью. При тазовом предле­жании опасность сдавления пуповины меньше, чем при головном. Головка плода может полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.

Этиология. Выпадение пуповины обусловлено, как правило, высо­ким расположением предлежащей части, что наблюдается при суженных размерах таза, при многоводии, многоплодии, преждевременных родах, по­перечном положении плода. Выпадению пуповины способствует чрезмерная длина ее — свыше 75 см.

Диагностика предлежания пуповины может быть осуществлена при УЗИ и при влагалищном исследовании, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины характеризуется стойким изменением сердце­биения плода после излития околоплодных вод. Диагноз уточняется при

влагалищном исследовании. ппгштятигв

Ведение родов. При предлежании пуповины следует попытаться устроить это осложнение путем изменения положения тела роженицы: птпын^ыЪ постели) или коленно-локтевое положение. Если пред^ приподнятый tdj 1.н ' _и головном предлежании произво-

_1Т",Т~ ^{большом раскрытии ше[}_\^к_ё

Гтки о^Рсо«7 ^В0™^{Ь1 Р}°^{ДЫ ЧерСЗ еС}™^Н[1Ые

акушерских щипцов.

Если выпадение пуповины сопровождается гибелью плода, то предпри­нимают аюдоразрушающую операцию с целью уменьшения травмы матери-при головном предлежании — краниотомию, при поперечном положении — эмбриотомию. Эти операции проводятся при наличии акушерских условий

Г.6. АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

Под асинклитическим вставлением головки подразумевают отклонение стре­ловидного шва от линии, проходящей на одинаковом расстоянии от лобка ц крестцового мыса (промонтория) либо кпереди, либо кзади. Если сагит­тальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость — образуется передний, или негелевский, асинклитизм (переднетемен-ное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, \ши литцмановский, асиныитизм (заднетеменное вставление головки). Передне-теменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах.

Возникновению асинклитизма способствуют также следующие факторы: дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с го­ловкой и другие отклонения в механизме родов.

Умеренный передний асинклитизм, являясь приспособительным явле­нием, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плос­кого таза.

▲Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому, а не к приспособительному вставлению.

Выраженное асинклитическое вставление головки является патологи­ческим и затрудняет течение родов.

Иногда стреловидный шов при переднем асинклитизме определяется у симфиза, а при заднем — под лоном. В тяжелых случаях асинклитизма прощупывается даже ухо.

Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищ­ном исследовании. При этом руководствуются тем, что стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.

Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки ал ода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая темен­ная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.

Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесужен-ном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетемен-ная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.

Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма явля­ется показанием к кесареву сечению.

712