16.4.1. Вирусные заболевания эмбриона и плода

Краснуха. Наибольшую опасность для эмбриона с точки зрения тератоген­ного действия представляет вирус краснухи. При беременности риск зара­жения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Если женщина заболевает краснухой в первые 2 мес беременности, то вероятность инфицирования эмбриона достигает 80 %, а возникновения уродства — 25 %. Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или возникновением врожденных пороков сердца, глухоты, катаракты, микро­офтальмии, хориоретинита и микроцефалии. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением у новорожденного типич­ных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают.

Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес беременности, необходимо ее прерывать. Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий развития плода.

Ребенок, родившийся у женщины, перенесшей во время беременности краснуху, является носителем вируса, поэтому необходима его изоляция. При подозрении на контакт беременной с больным краснухой, в случае, если она не болела ею в детстве или более позднем возрасте, необходима вакцинация, но не ранее 8—10 нед гестации, так как с этой целью исполь­зуют живую ослабленную вакцину и возможен тератогенный эффект. По рекомендации ВОЗ женщинам детородного возраста вне беременности про-

615

прГф^Г^^ а— Мерой

шин детородного возраста вакциной краснухи школьниц и жен-

Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (CMV^ - ня_И6лг,рр

^{Ж™^И^™ВД ВИРУС°В' ™~f}_n^{^ воТи^и6-}

ной гибели плода, аномалий развития, ^

Отмечается корреляция

инЯкции" " ^{ВЬфаЖеНН}°^СТЬЮ цинических проявлений цитомегаловируской Выделение CMV из организма беременной не означает наличия у нее острого заболевания. В большинстве случаев формируется бессимптомное вирусоносительство или субклинияеская хроническая инфекция У 10-20% серопозитивных беременных могут возникнуть обострение и реактивация процесса с развитием ВУИ у 1-2 % из них. Первичная CMV-инфекция возникает у 1-4% беременных, у 40-50 % из которых существует риск развития ВУИ. CMV-инфекцию выявляют у 0,2-2,2 % родившихся живыми детей, в то время как клинические проявления отмечаются лишь у 10 % этих новорожденных. У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета — угнетение активности Т-хелперов, а также увеличение содержания IgM и IgG. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной CMV-инфекции достигает 20—30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т.д.)- При хронической или латентной CMV-инфекции показано сероимму-нологическое исследование не реже 1 раза в 1.5—2 мес для выявления IgM или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специ­фические антитела класса IgM в крови плода.

Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации про-тивоцитомегаловирусным иммуноглобулином (3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня 5 инъекций на курс). Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацик-ловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным со­стоянием матери и новорожденного. Перспективным является использова­ние: виФеоона который представляет собой рекомбинантныи ^-интерфе­рон ас^циировГны с антиоксидантами. Он обеспечивает снижение ко-л^низациПодовых путей вирусами и ^^^^^^J^. биоценоз влагалиша, в результате чего значительно уменьшается риск ин r^Z^oZ инфицирования плода. Виферон дает руюший, иммуномодулируюший и антиоксидантныи пгжменяют в индивидуально подобранных дозах под контролем интерферо ^T^^TiS^ фетоплацентарного комплекса Препарат вводят рек^ Дней, средняя курсовая доза вифеоона составляет

461

2.5 мл ME. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда со­временных методов обследования для контроля за состоянием и развитием плода.

Простой герпес. Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике. HSV-2, или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75—80 % случаев. При хроническом течении герпеса интранатально инфицируются 0,5—1 % плодов, а при остром гени-тальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырь­ковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфици­рования плода в родах достигает 40 %.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут воз­никать при любом сроке беременности и приводить к формированию врож­денных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевремен­ным родам.

Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацен­тарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование вос­ходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоп­лением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30—40 % случаев, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), ко­торое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия, хорио-ретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Сле­дует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожден­ных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50 %. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические рас­стройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профи­лактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от характера высыпаний (первичный или рецидивирующий герпес), наличия поражений половых органов, состояния плодных оболочек.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беремен­ности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же заболевание возникает в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, мероприятия заключаются в проведении дина­мического ультразвукового контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей препараты, воздействующие на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол, иммуномодулято-ры. Вопрос о прерывании беременности решают в каждом случае строго индивидуально. В качестве противовирусной терапии применяют ацикло-вир. Назначение препарата в I триместре при неосложненном течении инфекции нежелательно. Во II триместре ацикловир назначают по 200 мг внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пнев­мония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение пре­

617

парата по 7,5 мг/кг через 8 ч в течение u „_uph п

разно использовать препараты интерферона а „Т^™^{0 ЦеЛеС006}" данты (витамины Е и С) Из интеп*епп_Нп« fn™^ ^приР^одные антиокси-предпочтение следует отдаГь^^нГЁго ГдГтТк ГГ'пр'и"W д^соГав^^ мТ ^ ^{В Т}~ ⁵"¹⁰ ^^ZSl На фоне ремиссии во время беременности необходима иммуномолули %Zей ГьХ'ннь^ЗиГ^ ^ИСП°-зованием герпетичГкТГк^ ^

шаХгены^™нГ^п°^{РеЦИДИВНЬ,Й ЭффеКТ}' ^ПаР<™но назначают адаптогены растительного происхождения в сочетании с витаминами В качестве иммуномодуляторов используют лазерное облучение крови плаз маферез и энтеросорбцию. '

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метод родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беремен­ности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит (ВО - тяжелое заболевание пече­ни. Известно пять типов ВГ: гепатит А, гепатит В, гепатит дельта, вызывае­мый дельта-агентом, ассоциированным с вирусом гепатита В, гепатит С и гепатит Е. Гепатит С известен как гепатит ни А ни В.

Выраженная клиническая картина заболевания (тошнота, рвота, голов­ная боль, недомогание) предшествует желтухе в течение 1—2 нед. С появ­лением желтухи выраженность этих симптомов уменьшается, но сохраняют­ся боли в области печени и болезненность при ее пальпации. Уровень трансаминаз варьирует, его максимальное повышение отмечается к началу развития желтухи. Выздоровление наступает через 1—2 мес.

Летальность высокая. У 5—10 % больных гепатитом В развивается хро­ническая форма с циррозом печени и без него.

Гепатит А. Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержашим пикор-навирусом Инфекция передается фекально-оральным путем. Инкубацион­ный период от 2 до 7 нед. Серологически наличие гепатита подтверждается при повышении уровня трансаминаз. Раннее выявление гепатита проводят путем определения IgM как маркера острого процесса. В период выздоров­ления преобладают IgG. которые отвечают за иммунитет против вируса гепатита А. Эффективность вакцины против вируса гепатита А £

Беременные с легкими формами гепатита А находятся под амбулатор­ным наблюдением акушера-гинеколога и вируса гепатита А не доказана. Риск передачи вируса но вертикальная передача инфекции, происходящая в момент родов, уста новлена VбеДенных с гепатитом А часто наблюдаются преждевременные

^Р°^Д При контакте беременных с больным гепатитом А необходимо с про-(Ьипактической целью ввести у-глобулин. о_11П„_г

TnZum В Гепатит В вызывается ДНК-содержащим вирусом. Вирус

618

острый гепатит. Гепатит В передается через инфицированные препараты крови, слюну, сперму и выделения из влагалища. Маркером гепатита В яатяется HbsAg.

При гепатите В отмечается повышенная частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов. Трансплацентарная передача гепатита В наблюдается редко, заражение чаще происходит во время родов. Возможно также заражение гепатитом В при грудном вскармливании. Течение гепатита у новорожденных может быть бессимптомным, но иногда развивается не­кроз печени. Более 85 % детей — бессимптомных носителей гепатита В потенциально могут заразить других новорожденных.

Исследования по выявлению антигенных маркеров и определению ко­личества циркулирующих частиц показали, что возможность вертикальной передачи гепатита В зависит от иммунного статуса матери. Вертикальная передача инфекции наблюдается у матерей с определяемым поверхностным Hbs-антнгеном, а у матерей с позитивным НВс-антигеном и негативным поверхностным антигеном она отсутствует. Если беременная перенесла ост­рый гепатит В, то, дети рождаются, как правило, с небольшой массой тела.

В настоящее время общепринято проведение скрининга для выявления гепатита. Если у родильницы имеется поверхностный антиген, то в первые 12 ч новорожденному вводят одну дозу (0,5 мл) иммуноглобулина внутри­мышечно, затем трехкратную рекомбинантную вакцину (5 мкг/0,5 мл). Вто­рую и третью дозы вакцины вводят на 1-м и 6-м месяце жизни. В возрасте 12 и 15 мес выполняют тестирование на HbsAg и антитела к нему.

Женщинам из группы высокого риска заражения, но с отрицательным HbsAg во время беременности с профилактической целью вводят иммуно­глобулин. Не рекомендуется изолировать новорожденных от матерей, явля­ющихся носительницами HbsAg. Однако в случае возникновения у матери трешин сосков или мастита при грудном вскармливании повышается риск передачи гепатита В.

Вирус гепатита дельта — дефектная вирусная РНК в сочетании с поверх­ностным антигеном В, находится в крови только в сочетании с вирусом гепатита В. Пути передачи такие же, как при гепатите В.

Гепатит С, или ни А ни В. Носительство антител к вирусу гепатита С отмечается у 1,5—5,2 % беременных. Вирус из группы флавовирусов, пере­даваемый через кровь, содержит РНК. Если при гепатите С заражение происходит при гемотрансфузии, то у 40 % больных в течение 5 лет разви­вается хронический гепатит, а у 20 % женщин через 10 лет — цирроз печени. Пути передачи инфекции такие же, как при гепатите В. Антитела к вирусу гепатита С не определяются в течение 15 нед после острой инфекции, а у части больных их нельзя выявить и до года.

Факторами риска являются различные внутривенные инъекции, сексу­ально-трансмиссивные заболевания и частая смена половых партнеров, большое количество родов в анамнезе, гемотрансфузии, введение наркоти­ков внутривенно.

Для гепатита С характерна вертикальная передача вируса. Установлено, что инфицируются 6 % плодов. Исследования РНК в крови показали, что 10 % новорожденных были инфицированы при наличии позитивной РНК в крови матери. Беременные, у которых получены отрицательные результаты тестов на РНК, но положительные — на антитела к вирусу гепатита С, не передавали инфекцию детям.

619

ным

_nJw7cw?™Z2^™™^{n ПР0ИСХОДИТ} Фекально-ораль-стадии разработки однако данные ^ЭТ°^Г° ^{ВИрУСЗ ГеПатита} ™™™™ в менных" св^ь^о™"^"^"'-'» ^прИ вдевании _бере-вируса. высокой частоте трансплацентарной передачи

хирургических операций ^neP^4a™k при приеме родов и выполнении

ционально незрелых детей. Перинатальная смертность повышена Влияние гриппозной инфекции обусловлено не только прямым воздействие""! дителеи на плаценту и плод, но и выраженной интоксикацией, гипертермией и нарушением маточно-плацентарного кровообращения с развитием в пос­ледующем гипоксии плода. Профилактика эмбрио- и фетопатии при гриппе заключается в проведении общих мероприятий, направленных на предуп­реждение этой инфекции. Во время вспышек гриппа беременных целесооб­разно иммунизировать поливалентной убитой вакциной.

Парвовирусная инфекция. Парвовирус — это содержащий ДНК вирус, возбудитель инфекционной эритемы или пятидневной волынской лихорад­ки. При беременности он проходит через плаценту, вызывая у плода неим­мунный отечный синдром. Для клинической картины, наблюдающейся у матери, характерны кожная сыпь, боли в горле, артралгия, артрозы, тран-зиторная апластическая анемия, субфебрилитет. У 50 % женщин имеются антитела к парвовирусу. Если у беременной нет антител, то риск прерывания беременности наиболее высок до 20 нед. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Вирус обладает тропизмом к клеткам—предшественникам эрит­роцитов. Клинические проявления: при раннем сроке беременности -спонтанный аборт, при позднем — неиммунная водянка плода как проявле­ние тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода. Развивающийся у плода отечный синдром возникает вследствие сердечной недостаточности обусловленной анемией. Неблагоприятный исход для плода наблюдается в 20-30 % случаев. В 70-80 % случаев при серологичес­ки подтвержденной инфекции у матери не отмечается повреждающего дей­ствия на плод что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами.

Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии не существует для профилактики тяжелых осложнении рекомендуется исполь-

^ЗОВаКоГаГв~^ Инфицирование в 1 триместре беременнос-

ти проТсГдиГрТко поможет приводить к *P""P°™^^ тия желудочно-кишечного и мочеполового системы. При инфици^™

Гедь« высыпания,^Рсудороги. У части новорож-

денных отмечаются <>^™^ женщин, родив-

ВИЧ-инфекция. У _{во время бере}.

м^ШеннГи^Ине отмеСт™ сТГпто^ов заболевания. Часто имеют место рож-

465

дение плода с небольшой массой тела и преждевременные роды. Возмож­ность вн>трпутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и ам­ниотической жидкости. Возможны 3 пути преодоления вирусом плацентар­ного барьера: I) перенос свободного вируса в результате повреждения пла­центарного барьера и взаимодействия лимфоцитов плода с Т4-рецепторами; 2) первично инфицируется плацента, вторично — плод; носителями вируса яатяются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна трансплацентарная передача; 3) переход во время родов из пораженных клеток в области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. ВИЧ-инфекцией от матери заражаются 20—30 % новорожденных.

У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные проявления в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантем. В течение первого года жизни проявления ВУИ обнаруживают в среднем у 7,9 % детей, рожденных от серопозитивных матерей.

В настоящее время для лечения приобретенного иммунодефицита при­меняют зидовудин. являющийся аналогом нуклеозидов и обладающий про­тивовирусной активностью. Фактов тератогенности данного препарата не установлено, однако применение его у ВИЧ-инфицированных в ранние сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель на­значения препарата серопозитивным беременным — предотвращение пере­дачи вируса плоду. Зидовудин назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Лечение ВИЧ-инфицированных беременных зидовудином может быть дей­ственным методом профилактики развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста, поскольку передача вируса плоду возможна через плаценту, а новорожденному — при прохождении через инфицированные родовые пути и, особенно, через материнское молоко. С целью профилактики необходимо прекратить кормление ребенка грудью.