история болезни и учебник по акушерству / Савельева Акушерство2000

25.8. Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) -акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. л то о/

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум- экстрактора Мал ьмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40—60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулируемым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

Показания к наложению вакуум-экстрактора Показаниями к вакуум-экстракции служат:

1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной

^{терапии}^;

2) низкое поперечное стояние стреловидного шва-

3) начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

⁴_'_{"мостам}^Г0Л_°^ВКИ^ПЛ_°^Да^В^{ШИрок0и}_™"_У^зкой_ча_ст_{и полости}

_Ь_Н₂

_{t_}_t

б 175 мм

Рис. 25.34. Вакуум-экстракторы с чашечками, а — внешний вид; б — схема.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

5. Анатомически (И—III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

968

7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

При наложении вакуум-экстрактора обязательны наличие ассистента, присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в ооласти малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и боль-чаГеГ, Г^К°^М ^{способств}У^ет Разгибанию при тракции. При фиксации головк^ ^ШВа ^{возникает} асинклитическое вставление

зачва^ПчГнык^ТпТ,м^аК ^{поДведена} ^к яловке, надо убедиться, что не

ГголоТке К ^ИЛИ ^СТеНКа ^{влагалиша}' «тем следует прижать чашечку медТнн<^ченТе^ Т^Т* ^ШЛаНГИ °^Т ^{чашечки} ^И вакуум-аппарата и агтп^оата стГД ^ ^МИН) ° ^{ПОМОщью} РУ™°го насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт ст (0 7-0 8 кг/см²)

fe^^Z: ^{ЧЙШеЧКИ} ^m ^Г°^Л0ВКе ^обР-Уется⁽ одов'ая о^оль здГие вак^я 1 ^Р°^И ^удеР^жнвае™ чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы

₆₈₄

Рис. 25.35. Наложение чашечек вакуум-экстрактора.

а — типы фиксации: ! — сгибательный (идеальный), 2 — разгибательный, 3 — парамедиальный; б — локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: J — в области малого родничка, 2 — в области заднего угла большого родничка, 3 — парамедиальное расположение при асинклитизме.

Рис. 25.36. Наложение чашечки

вакуум-экстрактора (а) и начало тракции (б),

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора.

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соот-

974

ветствснпо проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракции чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракции можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичностп для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27 % случаев. После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (ме-тилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматична для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.

25.9. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

^ZTn^Tu^^ ^SeCt,°ⁿ⁾ - ^РУР^ческая операция, при которой матки (гисте^ото™ ^ ^РЯЗре3 ^{брЮШНОЙ} ^c™*« (лапаротомия) и

сл

ре*, пе» боСноГ^ЬН°^е ^{КеСар£В}° ^Мчение- производимое путем раз-Р^Лсть c™™uT " осуществляемое ЕрезЪ-

_{родо^Ги}_ЗГ_и_ГЯГ_в^гавш^{образом}^в_«^{качестве}

н цип, реже его выполняют для прерывания беремен

ности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют "малое кесарево сечение".

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Историческая справка. Существуют разноречивые мнения о происхождении названия операции. Полагают, что происхождение названия операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Имеются и другие версии названия кесарева сечения.

В термине "caesarean section" имеется тавтология. Слова "caesareum", "caesones" происходят от латинского глагола caedere — резать. В то же время слово "section" происходит тоже от латинского глагола "seco", что также означает резать, рассекать, т.е. получается термин "сечение сечением".

Началом истории кесарева сечения можно считать конец VII века до н.э., когда римский император Numa Pompiljus издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства большинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset "Traite Nouvean de I Hysterotomotokie on I Enfantement Cesaerien", в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарева сечения и показаний к ней (неправильное положение плода, узкий таз и др.). Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 г. Операцию осуществил J.Trautmau из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение — цесарская операция, или утробосечение (показания, техника и послеоперационный уход), подробно описана в учебнике Н.М.Максимовп-ча-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784).

В доантисептическмй период (до 1880 г.) материнская летальность после кесарева сечения составляла примерно 80 %, после введения антисептики она снизилась до 50 % [Шредер К., 1896].

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендовали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточного шва на матку. В 1769 г. F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852 г. F.E.Polin (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Н.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: "Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве". Введение маточного шва за рубежом связывают с именем RKehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer (1882) — основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).

В России П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков (1939) являются инициаторами абдоминального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

976

Попыткой снижения числа гнойно-септических осложнений при операции кесаре сечения была разработка внебрюшинного Ь^™*™»™™^ ^Д°^СТУ™ к матке Его пионерами были Jordl (1806) и Riigen (1821), Physiks (\ыг).

Вновь операция экстраперитонеального кесарева сечения заинтересовала специалистов в 70-Г годы XX столет,. [Морозов Е.Н., .974 Перси™ «др.. 977; Гладун Е.В., 1979; Комиссарова Л.М., 1979; Joschko R , 1974, Perkins К.Г., 1977,

^И ^ДР"Ввнду технической сложности выполнения операции экстраперитонеального кесарева сечения я наличия других возможностей снижения послеоперационных осложнений она не нашла широкого применения.

С середины 50-х годов были достаточно разработаны п внедрены в практику переливание крови обезболивание, использование антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики)- Исход операции стал благоприятным для матери и плода Это способствовало расширению показаний к кесареву сечению не только со стороны матери, но и со стороны плода в условиях снижения рождаемости в развитых странах.

Известно, что рубец на матке часто является причиной разрыва матки по рубцу. Остается проблема гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, возникла проблема ведения беременности и родов при наличии рубца на матке.

В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию новых шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Возрождена идея экстраперитонеального кесарева сечения как одного из путей снижения инфекционных осложнений после операции (перитонит).

Содержание