25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной

В 1961 г. C.A.Behney привела сводные данные о 135 случаях операции кесарева *иппгп^Я "Л ^меР^тв°^и "/^миР?юшей беременной женщине, когда удалось извлечь ZZJ ^{,%4 Г MMtSkV ПрИВОдИТ с}°бственные данные о двух случаях

кесарева сечения на мертвой женщине. Надо полагать, что в последующие 30 лет

«с™ ~Г ^{В03Р0С В} ™* „„Ж™'.еден;"

зaбo_Л^н^бГ^eг₍.nп^^Ь'^{MI, п}Р^{|1чинами сме}Р™ матери являются травма, эклампсия, Гп"~_аГеТия^Ки^Ря;°^{ИЗЛИЯНИе В М03Г}' ^мбоэмболия, заболевания крови,

время^Т—Гг ™"°⁶"^M °^ПераШ'^{Й КеСареВа сечения боль}шое значение имеет

_{СГКТ^^с"™"™"}^{ре6енка}_-^{Пр0ГН03 дая}

случаях смепти ер n_{T v} ^слУ^чаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в врГмя необходимое л„_аи°^{еСК0Г0 3аболева}™^я " интоксикации. Максимальное 20-25 мин извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет

от суб⁰араГои^СдТь^аного^ЗВк^{еЧеНИЯ ЖИВ}°^Г° ^{РебенКа через 45 ми}» ^п°«е смерти матери ляци ^иоо^Гч^ч^ ^MИЯHИЯ• ^К°^{Т0Р0Й п}Р°^в^^сь искусственная венти-водитьс^ KopnoZ,!, J ^{ЭНД0Трахеальн}УК> тРУбку. Кесарево сечение должно произ-диться корпоральным методом, так как он является наиболее быстрым.

Кесарево сечение на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспо­собен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естествен­ные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом,

25.10. АКУШЕРСКИЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Кожно-головные щипцы Иванова — Гаусса (рис. 25.42). Показания: кровоте­чение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.

Условия: 1) головное предлежание; 2) мертвый плод; 3) соответствие между размерами плода и таза; 4) раскрытие зева матки не менее чем на 2—3 см.

Техника операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемни­ком. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специаль­ным инструментом, Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400—500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответ­ствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.

Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плацен­ты), к скорому рождению плода.

Метрейриз. Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резино­вый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изото­ническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон спо­собствует постепенному расши­рению шейки матки.

Показания: 1) поздний искусственный аборт по меди­цинским показаниям; 2) не­полное предлежание плаценты при несильном кровотечении; 3) преждевременное или ран­нее излитие вод при попере­чном положении плода и недо- Рис. 25.42. Наложение кожно-головных ношенной беременности. щипцов по Иванову—Гауссу.

994

У с п о в и я ■ открытие зева на 3-4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяв с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внуг-

"^ТГи^Т^рации. Перед операцией метрейринтер заполняют сильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде снг_Л-^^^т^корн^итв вводят в полость матки. Эти манипуляции вы­полняв при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и ачвате шейки пулевыми щипцами. После введения метреиринтера за внут­ренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метреиринтера отводную трубку закры­вают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейрин­тер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

25.11. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

• Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая опе­рация, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят­ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выражен­ные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экс­тремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недоста­точной профилактической работе женской консультации (например несвое­временная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положе­нием плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.

коаи^Ри™и^аНЫ ™^ПИЧные плодоразрушаюшие операции. К ним относятся мия ^ТеТ^тМт^ ^{декапитаиад} плода, эвисцерация, спондилото-мия а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация)

^^^Tt^^ ^С°^{СТ0ИТ И3 ТреХ ЭТаПОв:} прободения головки mt^^L^T ^{И М}°^ЗГа <^ЭКС1^рация) и извлечения

плода при помощи краниокласта (краниоклазия) Показания к краниотомии:

2) нГпГГГнпГ ^{МеЖДУ разме}Р^{ами таза} матери и головкой плода; 2ГГ„ ^{ВСТавление} и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав-

995

3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразре­шения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);

4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

Условия для краниотомии:

1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;

2) таз женщины не доджен быть абсолютно узким;

3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигури­руется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскры­тие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

Техника операции: 1) операцию начинают после введения ши­роких зеркал и проводят под контролем зрения; 2) головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап — прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокатывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе

23*

996

Рис. 25.43. Перфорация предлежащей Рис. 25.44. Перфораторы, головки. а — Феноменова, б — Бло.

рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны_ Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4—5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Второй этап — разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки, Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода, После разрушения мозга его необ­ходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же про­изводят операцию краниоклазии (см, далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, остав­ляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который пере­кидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300—500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения

997

кожно-головных щипцов по Уилт— Иванову. Эта операция позволяет уско­рить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим за­щищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво­рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчи­ваются с помощью краниоклазии.

Третий этап — краниоклазия. Краниоклазией называется операция из­влечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с по­мощью специального инструмента — краниокласта.

Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соот­ветствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неров­ности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка — окончатая. Рукоятки снабже­ны сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечньгй запор).

998

Техника к р а н и о к л а з и и . Операция краниоклазии состоит из че­тырех моментов: 1) введение и размещение ложек, 2) замыкание ветвей; 3) извлечение головки; 4) снятие кранпокласта. Первой под контролем 'полуруки" введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в „2 черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают пГощнику Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным счиТется такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде), После удаления зеркал окон-чатую ложку наружной ветви вводят также под контролем полуруки в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения вто­рой ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения кранпокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракции при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции на­ложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Кра-ниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. При извлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемы защиты промежности.

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть сал­феткой и немедленно вынести из операционной.

Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мо­чевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси­стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введе­ние широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Краниотомия последующей головки. Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить даль­нейшие попытки вывести головку плода из родового канала В таких (рис^Й25 ₄^П₇^Р)^{ОИЗВОДЯТ пе}РФ°Р^аШ1Ю последующей головки с эксцеребрацией

плод1\пГо^Квни?^{Пераи(1М}' ^{Помощник} оттягивает за ножки туловище переднеГтеи^ ^{ВВ0ДЯ Ш1}™^чатое зеркало между затылком плода и пГьцем оГи пп^{ВЛаГаЛИща}' ^{Под зашитой} зеркала рассекают кожу головки. ГГтиТ;^™ "°^{Д участак} Р^асс^нной кожи, ее отслаивают тие К нему поис™ ^{Не буДеТ обна}РУ*^ен° большое затылочное отверс­тие Эт! ХииТ " ^ ^пеР*°Р^атоР^а " пробуравливают отверстие в Гпорядке ГГ^И\^{КаК И послс}ДУЮЩие, производится так же и в том обнап^т^бо^ы^ ^Перф°Р^ации «ежащей головки. Если не удалось ^в^^п^я^Ш0ЧН0С °^ТВеР^стие' ^то перфорацию головки произ-гол^су^ после зксцеребрации

999

Рис. 25.47. Перфорация последующей головки

Рис. 25.48. Клейдотомия.

Клейдотомия. Операция рассечения ключиц предназначена для умень­шения объема плечевого пояса. Техника операции была разработана Н.Н.Феноменовым, который и предложил ее название.

Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаше всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.

Техника операции. Сначала при помощи 4 пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса и отноше­ние его к плоскостям таза (рис. 25.48). Затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова производят пересечение ключицы вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса настолько (2,5— 3,0 см), чтобы устранить препятствие для его продвижения. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят с противоположной стороны. Это в свою очередь позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5—3,0 см. Операция клейдотомии крайне проста и обычно не сопровож­дается травматизацией родовых путей. В современных условиях использует­ся весьма редко, причем чаще применяется в качестве вспомогательного вмешательства при декапитации плода, а не как самостоятельная операция.

Декапитация (обезглавливание) плода показана при запущенном попере­чном положении плода и мертвом плоде Суть операции сводится к отдете­

1000

Рис. 25.49. Дскапитация.

нию головки от туловища плода и последующему их поочередному из-

влеченпю-

Из всех предложенных модифи­каций декапитацни наиболее рацио­нальной, простой и безопасной яв­ляется операция обезглавливания при помоши декапитационного крючка Брауна по Чудановскому (рис. 25.49). Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй пози­ции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой по­зиции — правой, при второй пози­ции — левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы I палец лежат на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный — на задней Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогну­тый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и. когда дости­гается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки пооче­редно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Наруше­ние целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом. В за­ключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки, введенной во влагалище.

После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение тулови­ща проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку В отли­чие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. Для ее извлечения рекомендуются следующие способы: 1) комбинирован­ный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко оениРЙ^В пТи^{Ш ТЭЗ оказывают} явление на матку, а двумя пальцами внут-™1^Р_аГ' !^{ВеденНЫМИ В} производят извлечение; 2) культю шеи ^^^i^J™™*™" ^МЮЗ° ^{В затылочно}" области,-а два пальца «ён^Гвл^и^Г^{8 ВВОДЯТ 8 Р}°^{Т И ИЗВЛече}™^е производят при одновре-захватыв^л^! ■ ™^овку сверху, в надлобковой области; 3) культю шеи ^^шТ^^^ ^МЮЗ°' "Р¹™™** ^ее «> входу в таз, производят tob^ ^(БнутР^{еннюю ло}**У вводят в полость черепа через

™чнуГ~ накладывают на лицевую и'ли

щипцов ~ извлечен! п ^{ПОСЛе замы}кания его ветвей и снятия

вТутр^Ценне ЛетвГ ^в™^е ™*™

головки является чрт^л ^{Р Важным} моментом при извлечении

чения Т^^^{аНИе механ,}™У Р°Яов Третий способ извле-

отсеченнои от туловища головки признан лучшим По окончании

1001

операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки,

Эвнсцерация, спонднлотомия. Рассечение позвоночника (спондилото-мия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а для вхождения в брюшную полость — брюшную стенку. При невыпавшей ручке манипуляцию осущест­вляют после введения широких зеркал, при выпавшей — под контролем руки, введенной во влагалище. Внутренние органы (печень с кишечником, легкие) удаляют через перфорационное отверстие, захватывая их при этом абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие. Возможно наруше­ние целостности позвоночника и при помощи декапитационного крючка, однако данный способ считается не лучшим, так как высока вероятность смещения туловища плода. Затем под контролем зрения рассекают ножни­цами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и нож­ной концы плода.

Трудности при производстве эмбриотомии возникают в случае неболь­шого раскрытия маточного зева, отечности ручки, узости влагалища, недо­ступности шеи плода, При наличии экстренных показаний к операции и малом раскрытии маточного зева прибегают к двустороннему его рассече­нию. При выпавшей ручке ее следует оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу и шее плода. Если шея плода все же остается труднодо­ступной, следует, отказавшись от обезглавливания, произвести рассечение позвоночника с последующим извлечением внутренних органов из грудной или брюшной полостей.

Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться сле­дующих правил: 1) не следует сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода; 3) нельзя производить манипуляции без контроля зрения или руки; 4) не рекоменду­ется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии.

Прогноз эмбриотомии для роженицы зависит от исходного состояния (до операции) и при осторожном ее выполнении в целом благоприятен, Производство осмотра шейки матки в зеркалах и контрольного ручного обследования стенок полости матки позволяет своевременно диагностиро­вать возможные осложнения (разрыв матки).