25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение

Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матепи либо плода. ^м

Кесарево сечение - наиболее частая операция в акушерстве В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти ^Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следую-

- уменьшение паритета (большинство первородящих)" -увеличение числа пожилых первородящих'

м™_Ринг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвио-

— кесарево сечение в анамнезе'

-стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах

зиологич~о^СГсоГя ⁰_п^Пера™^{ВН0Й ТеХники}' совершенствование анесте-нииТел^Ztt^lT^ ^По™»нное ведение родиль­ным путем зач^_тую операции вьб^Г"¹³" ^Р°*°^™«е абдоминаль-

Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матеры, когда в силу того или иного заболевания роды представ­ляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой трав­ме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, >гак и плода и их четко разделить не представляется возможным,

В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при кото­рых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столе­тия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин "относительные показания" является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Це­лесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные по­казания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности явля­ются:

— полное предлежание плаценты;

— неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

—преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

— несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других "операций на матке;

— два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

— анатомически узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 775 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

— пороки развития матки и влагалища;

— опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

— крупный плод в сочетании с другой патологией;

— выраженный симфизит;

— множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;

—Тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосу­дистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно ос­ложненная и др.);

— выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

— состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

— рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в пред­шествующих родах;

— выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

— поперечное положение плода;

— сросшаяся двойня;

978

—_Тазовое предлежание плода в сочетании с --кой, при

зТс™корпор^бГно ТплиоГв^ен,¹, и перенос эмбриона, исклсст-~венн£ инсеминация при наличии других осложнении со стороны

—х™еск^ПаГгипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся

медикаментозной терапии, _СОЧегании с акушерской и

-возраст первородящих старше JU лет в ^чсини. к

-^ь~" в сочетании с другими отягощаю-

—"ил™ новорожденного при неподготовленности _Ро-

-с^рнь^диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;

—переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или "акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;

-экстрагенитальныи рак и рак шейки матки;

— обострение геннтального герпеса.

Показания к операции кесарева сечения в родах.

— клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от род о возбужде н ия;

— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

— острая гипоксия плода;

— отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки;

— предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

— неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, пе­редний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стрело­видного шва);

-состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям. Эти показания называют также комбинированными. Они являются совокупнос­тью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они ™" Р^еальнУ^ю УПЮЗУ для жизни плода в случае родоразрешения через 1™™^*-*"*°*™ ^ПУШ" ^{К ним} °^{ТН0СЯТ слабос}™ родовой деятельности, стапТТп^МЗТКИ' ^пеР^е"^0Ше"ную беременность, роды у первородящих невьГапгипя^ ^Р"™»⁶^ гипоксию плода, мертворождаемость или вые nvZl^^T^' предшествующее длительное бесплодие, тазо-ние таза Г rln ^Д ' ^{КрУПНЫЙ} ™^оа> падение петель пуповины суже-^яГп!' ''''I^{3 И ДР}" ^К°^{ГДа У} Р°*™"иы возникают указанные ^bnnwnLS ^Пр°Ф^,1ла^ики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение,

Кесарево сечение при беременности обычно выполняют в плановом

979

порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза раз­рыва матки по рубцу, отсутствие эффекта от лечения гестоза, тяжелых экстра]енитальных заболеваний и др.). Кесарево сечение в родах производят по экстренным показаниям.

Более целесообразно осуществлять плановое кесарево сечение, когда имеется возможность заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о методе ее выполнения, выбрать шовный материал, наркоз и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов. Важным является и то, что при наличии различных экстра-генитальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную подготовительную терапию. Результаты при планово про­веденных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Травма плода менее вероятна при кесаревом сечении, однако эта опе­рация полностью не гарантирует его от повреждения. Возможно поврежде­ние недоношенного плода в связи с недостаточным разрезом на матке (повреждение спинного или головного мозга). Плод может быть травмиро­ван во время рассечения матки.

Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитыва­ют следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или урод­ство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

Условием для выполнения кесарева сечения служит на­личие живого и жизнеспособного плода.

В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизне­способном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим полу­чить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брю­шины, т.е. экстраперитонеально.

Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на опе­рацию, что отражается в истории родов.

Предоперационная подготовка и обезболивание. У бе­ременных и рожениц задачи предоперационной медикаментозной подготов­ки при кесаревом сечении могут быть сформулированы следующим образом:

— достижение психического покоя и устранение страха;

— предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций;

— профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоз, кровотечение, нарушение процессов свертывания крови и др.);

980

-опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона); -профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.

В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очис­тительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорож­няют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.

При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхо-спазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути (синдром Мендель­сона). Проводят премедикацию, опорожняют мочевой пузырь. На операци­онном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

Обезболивающие средства, применяемые при кесаревом сечении, не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время И после операции.

При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеаль-ный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях — местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной опера­ции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаля­ционный наркоз.

За 15—20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина суль­фата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7—10 мин. После извлечения плода методика нейролептаналге-зии не отличается от таковой при хирургических операциях.

При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно исполь­зовать перидуральную анестезию лидокаином. Целесообразно оставить ка­тетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.

Операция кесарева сечения является одной из самых распространенных операций в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог.

Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Юлько при жизненных показаниях и невозможности транспортировать бе-лен«пи^Уп ^Р°^{ЖенИцу опе}Р^ия может быть произведена в неприспособ­ленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики, техникой^ °^{ПераЦИИ Не}°^{бходимо} присутствие неонатолога, владеющего или^ °^СОбеНН° ^В ^ внутриутробного страдания плода

поло^ВсГ^°^ПоТпГ; ^{В 3ависимос}™ ^{от т}°го, вскрывается или нет брюшная операции ^{Л0КализаиИИ} на матке различают следующие виды

I- Интраперитонсальное кесарево сечение-

корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновид-

= и^-^г^шТ'" ^{СеГМСНТ£ ШТКИ ПОПе}Р^е™ разрезом;

Ш

2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости!

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акуше­ра-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с кор-Тторальным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по на­правлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотери, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицированию брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболе­ваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмот­ря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выра­женном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии непол­ноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузном маточном кровотече­нии); когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию; при недоношенном плоде и не развернутом нижнем сегменте матки; при срос­шейся двойне; при запущенном поперечном положении плода; при наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (недоношенная беременность, нет готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разре­зом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфек­ционных осложнений (длительный безводный промежуток, затяжные роды, лихорадка в родах свыше 37,6 °С, хориоамнионит, эндометрит, острый пиелонефрит и др.) при живом и жизнеспособном плоде и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.

Во время кесарева сечения независимо от методики возможны ослож­нения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение. Важно свое­временно выявить осложнения, чтобы их устранить.

Корпоральное кесарево сечение. В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: ниж­несрединный разрез, разрез по Дфа^не: нштилю и Джоел—Кохена. При

„ыборс способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить рот индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке _к тренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца ка передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью ^{послеопе}Р^ациок"^ (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анам­незе было кесарево сечение с использованием нижнесрединнои лапарото­мии то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беремен­ной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемо­стаз захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кро­вотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем нож­ницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опас­ности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограни­чивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают попере­чным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко ослож­няется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции боль­ные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клет-^{ПОСЛеДНЮЮ} целесообразно разрезать не перпендикулярно к апонев-из оакьГпТГ ^{СКаШИВаЯ В СТ}°^{Р0НУ пуПка}' ^что Уменьшает кровотечение зТсм в^, пГ^{ННЫИ апонев}Р°³ Р^секают дугообразным разрезом на (пои этом Те L ^ ™ ^можн° разъединять тупо пальцами

прямыхГкосьГхТ, ^{ТСЯ ЦеЛ}°^{СТЬ СОСУДОВ)}' ^{после чего е}™ отслаивают от ^сеп рованнь й апГ ^ ^Д° ^Л°^{бк3 И ВВе}Р^{х до} пупочного кольца,

си^ °?^{ОДЛТ В СТ}°Р°^НУ ^лобка и пупка. Такое отно-

^Л°^{НОМ) Рассечение} ^невроза способствует увели-па^цами в ппоп "Г*™ ^матке" ^ПР*мые мышцы живота разъединяют ево^ направлении. Учитывая, что верхняя граница мо-

.евого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в 694

Рис. 25.38. Поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

а, б — рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза

с обеих сторон от белой линии; в, г — апоневроз по средней линии отделяется с

помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных

мышц.

родах поднимается на 5—6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel—Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного попере­чного разреза кожи на 2—3 см ниже линии, соединяющей передне верхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном на­правлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорал ьного кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кеса­ревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической рота­цией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого реора матки и

984

.„„спия сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения магки слу-т котглые смзки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее пешей линии от верхнего края пузырно-маточной складки по направле-,w к дну и бьггь не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать одолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки

„~ гтп..ис татРШ НЯ V43CTKC В J—Ч- CM Da СС с К. а К.) Г ВСЮ

по всей предполагаемой длине, затем на учачкл. » *

толиу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, пря­мыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают паль­цем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Доя усиления сократительной активности матки в ее толщу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно — 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потяги­ванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопо­ставление краев раны-одно из условий профилактики инфекционных осложнении, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при пос­ледующих беременностях и родах.

нь,м^Нп^а^°п^{Лее иелес00б}Р^аз™м является ушивание раны на матке непрерыв­ен ^ШВ°^{М ИЛИ 0ДН}°Р^ЯДНЫМ (*™, монокрил. дексон суп-рамид полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др )

_{пый mZZTnTT} ^{СЛеДуЮЩИМ об}_Р^азо_"^{: пе}_{Р»ый ряд (слизисто-мышеч-}

шва (ГшГ»Г^{Т В ВИД6 НеПре}Р^Ь1ВН0Г0 обвивного или скорняжного

вжнык^Т' ^ВТ°^Р0И Р^>1Д <«Р°зно-мышечный шов) накладывают в

Гколом Z , Г* ^ЛИ6° ^0тдель"ь.ми узловыми швами со вколом и

■за счеГс nooTotY ^ "^ерВ°^{Г0 РЯД}*' ^ПеРитонизацию осуществляют

оитони шио L ^{И МаТКИ неп}Р^еР^ы»ным швом. Некоторые врачи

шритонизацию не Проводят

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, про-

ь%

изводят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточ­ных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюш­ную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе произ­водят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалиша и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалиша и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.

Продолжительность операции в среднем равна 40—60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изото­нического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям — свежезамороженной плазмы и реже — эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.

Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки произ­водят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обна­жают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную склад­ку (на 2—3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см (рис. 25.39).

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно произво­дить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной вели­чины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавли­вает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из^- матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведе­ния головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентич­ным приему Морисо—Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного

986

выведения плода из матки являются не­достаточный разрез на матке или перед­ней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При не­достаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при не­достаточном разрезе на матке — сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.

Пуповину рассекают между зажима­ми и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилакти­ческой цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вво­дят 1 мл 0,02 % раствора метилэргомет-рина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутри­венно капельно. Кроме того, необходи- Рис. 25.41. Наложение непрерыв-мо захватить края раны, особенно в об- ^ного двухрядного шва на матке, ласти углов зажимами Микулича. Потя­гиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дек-сои, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд — слизисто-мышечный, второй ряд — мышечно-мышечнын (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость ггузыр-но-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостати-ческой целью.

Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но при указанной методике возможно кровотечение в послеоперационном периоде.

При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перито-низировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовно­го материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

Осложнения. Во время операции кесарева сечения в нижнем сег­менте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря

988

и кишечника особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение; гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зер-

KiinoM¹) во время операции и др.

М Surk (1994) предложил несколько видоизмененную методику прове­дения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует Ас^чен^ п^Лютио^ стенки производить по методу Joel-Cohen ]972Гзатем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмен-т матки производят в поперечном направлении до крайних точек перифе-рш головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину Рукой удаляют плаценту В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0 5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расши­рение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавли­вают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викри-ловым швом с захлестом по Ривердену. Пермтонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез). Между швами края раны на 5—10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезнен­ности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмцко-корпорсихьное кесарево сечение с продольным разрезом матки. В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут ниж­ний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с про­дольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр-но-маточной складкой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно-маточную складку. Отступя 0,5-1 см от края мочевого пузыря, прГегающего к

ХавлТнии ^Нп°оТ°^{ЧНУЮ СКЛЭДКУ 6РЮШИНЫ раССеКЗЮТ} Ножни'цами'ГпопТечном ХГссГ* ^{КРУГЛШ СВЯЗ}°^К ™ ^{НИЖНИЙ ЛИСТ0К} пузырно-маточной cTZ"ЈZ на п.™ ^ПУо^ЫТ ^{ТУПЫМ ПУГСМ 0Тсл}~т вниз от нижнего матку -в^т^КГ' ^СМ' ^{ВерХНИЙ ЛИСТ}°^{К б}Р^Юши™, покрывающий матку, вверх таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4-5 см

^С™ непрерывным"^^! швгГм аТи™_Ли^ГпуГпГ°^{М па}Р^Ие™^ЬН0Й брюшины передней брюшной стенки, брюшТны концы гт ^адки-с нижним листком париетальной

KmcS .^С °^{бСИХ СТ0Р0Н) беруТ на два} ™^а Таким

образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее мани-

989

пулировать на передней стенке нижнего сегмента матки, Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одно- или двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгуговый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брю­шины, и верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3—4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего ниж­ний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, т.е. создают двойную перитонизацию операци­онной раны иа матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу, Кдистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибио­тики.

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстрапери­тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е.Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, пра­вую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvjna, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузыр­но-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки, Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2—3 см ниже переходной складки брюши­ны. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толшу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двух- или однорядным непрерывным швом (вик-рил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают¹¹ в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.

Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперито-неальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; ис­ключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полос­ти, профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возмож­ность раннего вставания после операции (через 8—10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопу­зырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.

По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выпол­няемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной тех­никой.

При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.

Противопоказания к экстралеритонеальному кесареву сечению:

• разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

-990

• предлежание плаценты;

• наличие симптомов острого живота; „„_Р„-„_Тя мятки-

•выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки,

• опухоли матки и придатков,

• аномалии развития матки;

• необходимость проведения стерилизации.

Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводя^ в пТату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции Sea сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей аку-ше?Е S и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окон­чании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота

^{На 1}В послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после опера­ции необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологи­ческие свойства крови (реополиглкжин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жид­кости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500—2000 мл. Количество введенной жидкости кор­ригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утерото-нические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные пре­параты, по показаниям антикоагулянты.

Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гема-токритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесаре­ва сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др) и про­должают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают, а в остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5-7 дней чения ^Пп^пп»7^{8 4 П}°^{СЛе операции} У Родильниц могут возникать кровоте-темГкпо^и^Л™^ые атонией матки, нарушением свертывающей сис-

_™1^!™^^^{и остатков плаценты и плодных оболо}_"^ек _{* "}^а_™^е_- ^П_Р^И

^™Гп^^ИВеНН° а водят сокращающие матку средства, перелива-мГс 1^*Z^^h" — ~^а повто^ВрнГлГрХ

991

На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролит­ного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате. После кесарева сечения по Джоелу—Кохену вставать можно через 5—6 ч.

На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8—10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5—6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеопе­рационного периода применяется у практически здоровых женщин, перене­сших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеопераци­онным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблю­даются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их пос­ледствий.

Кесарево сечение — операция, которая сама по себе приводит к усло­виям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, из­менению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснаб­жения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложне­ния: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субин­волюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.

Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, час­тота которого остается довольно высокой (0,5 %).