25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании плода. При осуществлении первого этапа извлечения плода за тазовый конец (извлечение до пупочного кольца) при выполнении тракции и давлении руками акушера не в области паховой складки, а на бедро возможны его перелом и повреждение кожных покровов, поэтому необхо­димо хорошо ориентироваться в правильности захвата плода за паховый сгиб. Затруднения (извлечение плода до нижнего утла лопаток) могут быть обусловлены также наличием у плода опухоли крестцовой области и увели­чением размера живота вследствие асцита. В первом случае показано уда­ление опухоли, во втором — пункция брюшной стенки и выпускание асци-

_{тической жидкости.}

Второй этап выведения тазового конца плода обычно трудностей не вызывает. Во избежание соскальзывания рук акушера таз ребенка покрыва­ют стерильной салфеткой.

Третий этап — освобождение ручек. При освобождении ручек могут

^{встретиться следующие трудности:}

1. Ручка лежит далеко впереди головки. При этом введенными для ее освобождения со стороны спинки пальцами, продвигая их между головкой и стенкой таза, невозможно достигнуть локтевого сгиба. В этом случае можно использовать прием, известный под названием "освобождение лож­ной рукой". Суть его состоит в том, что со стороны грудки вводят разнои­менную ручке плода руку, стараясь захватить ручку и вывести ее наружу.

₆₇₉

2. Запрокидывание ручек. К данному °™>^жне"^^ мрнш.е или слишком энергичные попытки извлечь плод. В этих случаях пучкг^теояют типичное положение, отходят от грудки вверх и к личику ZЈJZ**S Ручки могут располагаться ^-"^^^^ по бокам головки, либо на затылке. Особенно трудно из лечь Р^и _в последнем случае Предупреждение запрокидывания ручек заключается в п^юрител^м тша?ельном обследовании роженицы и неторопливом про-S манипуляций. В некоторых случаях (в отсутствие Р"™™^™' ней матери при нормальных размерах таза и небольших размерах плода)

ру?ку удается путем введения всей руки со стороны спинки ^Т^и^РЯм^Уне удался, приходится прибегать к следуют^.манипу­ляциям- попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким об­разом чтобы этот поворот осуществлялся в направлении запрокинутой ручки' При этом, поворачивая туловище, следует одновременно вталкивать его обратно в половую щель роженицы. Прием сводится как бы к раскру­чиванию "'скрутившегося шнура". Если запрокидывается впереди лежащая ручка, то сначала обычным путем освобождают "заднюю" ручку, после чего следует поворот туловища, но в направлении, обратном повороту при нор­мальных условиях, т.е. под симфизом поворачивается не спинка, а грудка плода. Если запрокинута "задняя" ручка, то плод поворачивают таким образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. В результате незапроки-нутая "передняя" ручка оказывается сзади и освобождается обычными при­емами. После этого приступают к новому повороту плода для того, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка вновь повер­нулась кзади, где ее можно освободить обычными приемами. Труднее всего освободить запрокинутые на эатьиток обе ручки плода. Для освобождения ручек надо раскрутить "скрутившийся жгут". Все манипуляции необходимо производить быстро и достаточно бережно, помня, что времени в запасе имеется не очень много и плод может погибнуть от гипоксии. В крайнем случае можно попытаться извлечь головку вместе с ручками, однако эта операция очень травматична и не всегда успешна. Некоторые специалисты в случаях затрудненного извлечения ручек предлагают предварительно при­бегнуть к перелому плечевой кости плода, что в настоящее время категори­чески отвергается. Перелом ручки и без того встречается достаточно часто.

3. Извлечение ручек при заднем виде тазового предлежания. Возмож­ность образования заднего вида должна быть предупреждена во время из­влечения ножек и туловища плода. Если это произошло, необходимо осто­рожно попытаться повернуть плод спинкой кпереди. При этом туловище плода захватывают двумя руками со стороны плечиков и поворачивают на лению LT °_Р^{свобождении} РПек. Затем приступают к обычному освобож-поис~х . ^П0°а^Т плода пинкой вперед не удался, немедленно сХТГ! ^{ВОбОЖДеНИ,}° ^{РУЧ6К В 3аДНем Виде}" Рекомендуется два спо-

«л^кной^оГ^{еНИС РУЧКИ С}° ^СТ0Р°^НЫ ^дки и б) освобождение ручки ложной рукой со стороны спинки

голо?ки™1ТГ ^{(извлече}"^{ие ГОЛОВ1}<и>- При извлечении последующей и осложнение. ^{РМ Наибольшие и с}™ые разнообразные затруднения

_{чения нач}^Г_и^И_наюГп^Г0Л0В,<И_- ^Г_°^Л_°^ВКа _Р^аз_™^ба_{"ся, если приемы для ее извле-}

ласти пол атГпиипй ^{Я?ЬСЯ РЭНЬШе Т0Г}°' ^как произойдет фиксация об­ласти подзатылочнои ямки у нижнего края симфиза. Это можно исправить

_Ш)

следующим приемом: акушер вводит II или III палец в ротик плода, стараясь согнуть его головку, а ассистент при этом надавливает на головку сверху.

2. Поворот головки подбородком кпереди. Если предотвратить образо­вание заднего вида не удалось, то предложенные для таких случаев способы извлечения головки редко дают благоприятные результаты. Чаше всего при этом либо происходит интранатальная гибель плода, либо ребенок погибает вскоре после родов от родовой травмы. Тем не менее можно попытаться прибегнуть к одному из следующих приемов: вводят в ротик плода II или III палец и производят сгибание головки, выводят из-под симфиза путем тракции кзади подбородок и личико до образования точки фиксации (gla­bella) под лобком, затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Если этот прием не удался, то, удерживая палеи во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации являются переносица или скуловые кости. Над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — личико. Если подбородок находится высоко и достичь рта не удается, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разги­бание. В то же время захватывают пальцами второй руки плечики и подни­мают их резко кпереди. При этом точка фиксации спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок.

Затем ребенка поднимают кпереди и вверх параллельно передней брюш­ной стенке матери. При этом рождаются личико и подбородок. Если подбо­родок находится слева или справа от лобкового симфиза, т.е. головка находится в одном из косых размеров, то стремятся повернуть ее в передний вид.

При затруднениях в выведении головки некоторые авторы рекомендуют применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости таза затылком кпереди, тракции совершают книзу, чтобы подзаты-лочную ямку подвести под нижний край симфиза, после чего направление тракции изменяют кпереди, вращая головку вокруг точки фиксации. Следует отметить, что в настоящее время наложение щипцов на последующую го­ловку применяется крайне редко. За границей используют специально раз­работанную для этих случаев модель акушерских щипцов — щипцы Piper.

Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец. 1. Повреж­дения матери. Разрывы шейки матки. Происходят в тех случаях, когда к операции прибегают в отсутствие полного открытия шейки матки. Насиль­ственное и настойчивое извлечение плода при этом может привести к разрыву шейки матки и даже к такой серьезной травме, как отрыв шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы влагалища и промежности. Быстрое прохождение головки, вве­дение во влагалище руки, грубые манипуляции по извлечению ручек и головки — главные причины данных осложнений. В некоторой степени мерой профилактики может служить своевременно и в достаточной мере

_{произведенная эпизиотомия.}

Травматические повреждения таза. Происходят в случаях, если имеется значительное несоответствие между размерами таза матери и головки плода или применяется слишком грубая и большая сила при экстракции плода за тазовый конец. Чаще повреждается лонное (реже крестцово-подвздошное) сочленение.

2. Повреждения плода. Могут быть различного рода: от небольших

₆₈₁

v_WH и кровоподтеков до смертельно опасных (разрыв мозжечкового на­мета массивные кровоизлияния в головной мозг, переломы костей свода Sena разрывы печени, селезенки и других органов брюшной полости и тТ) Наиболее часто наблюдаются различные переломы - плечевой кости, ключиц предплечий, бедер. Механизм их возникновения изложен ранее и сГзан в основном с нарушением техники оказания пособия или выполне-ния операции.