Глава 21 кровотечения при поздних срока* беременности (аномалии расположения плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Кровотечение в III триместре беременности наблюдается v 2 1 <у w Примерно у половины из них причинами кровотечения жание плаценты и преждевременная отслойка нормГно _Расп_ОЛожеГой плаценты. Кроме того, причиной кровотечения могут быть э^_ии™_Ипы шейки матки, рак шейки матки и влагалища, ра^ьты в рикозных узл™ влагалища, травмы влагалища, разрывы сосудов пуповины пр'и оболочечно^ их прикреплении. ^личсчпим

21.1. ПРВДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7—8 см и более,

Предлежание плаценты (placenta praevia) — аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного _сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения. Термин "praevia" состоит из двух слов "ргае" и "via", что означает "на пути'¹.

Предлежание плаценты, по данным литературы, встречается в 0,2—0,6 % случаев. В действительности частота предлежания плаценты значительно выше, что подтверждается данными ультразвукового исследования начи­ная с ранних сроков беременности. Большой процент самопроизвольных абортов происходит в результате низкой плацентации (предлежания пла­центы).

Материнская летальность при предлежании плаценты колеолется от и до 0_а9%, по данным многих авторов. Основная причина смерти - шок и кровотечение.

Материнская заболеваемость составляет 23 %, преждевременные роды отмечаются в 20 % наблюдений.

Перинатальная летальность при предлежании плаценты остается высо­кой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, его внутриутробным страдание^ Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечении на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кро-вопотери.

Классификация. В нашей стране наиболее часто используется сле­дующая классификация степеней предлежания плаценты:

743

1) центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внуфённпн зев""перекрыт плацентой, плодные оболочки при влага­лищном исследовании в пределах зева не определяются (рис. 21.1 ,а)■

2) боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — предле-Зкат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 21.1,6);

3) краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — ниж­ний край плаценты находится ^ краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 21.1,в).

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в_нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7—8.см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологического расположения ее в матке) (рис. 21.1, г).

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным (placenta praevia totalis), а боковое и краевое — неполным, или частичным (placenta praevia partialis).

Иностранные авторы пользуются следующей классификацией:

1) полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) — внутренний зев. полностью прикрыт плацентой;

2) частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) — внут­ренний зев частично перекрыт плацентой;

3) краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — край плаценты располагается у края внутреннего зева;

4) низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж­нем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Как разновидность предлежания плаценты различают шеечную плаценту (placenta praevia cervicalis), но это название неправильное, так как плацента фактически локализуется в нижнем сегменте матки, а в области внутреннего зева проникает (прорастает) в шейку матки (placenta praevia isthmica), т.е. это вариант полного предлежания плаценты.

Что касается шеечной беременности, то ее правильнее относить к эк­топической беременности, а не к аномалии прикрепления плаценты. При данной патологии плодное яйцо и плацента локализуются в шейке матки. При этом плацента прорастает в толщу шейки и клинически проявляется в виде профузного кровотечения обычно в первой половине беременности Сем. главу "Внематочная беременность¹¹) (рис. 21.1, д).

Классификация предлежащей плаценты в определенной степени условна. Степень предлежания плаценты в значительной мере зависит от вели­чины раскрытия шейки матки в момент исследования. Так, например, низкое расположение плаценты при 2 см открытия может стать частичным при 8 см открытия. И наоборот, полное предлежание плаценты в начале ролов может стать частичным при 4 см открытия. Наиболее правильно

Рнс.21.1. Варианты предлежания плаценты.

а — центральное (полное); б — боковое (неполное, частичное), в — краевое (неполное); г — низ­кое прикрепление плаценты; д — шеечная беременность.

Д

определять вид предлежащей плаценты при раскрытии зева не менее чем _на 4_5_см. Следует подчеркнуть, что пальцевое исследование, которое проводится для определения отношения между краем плаценты и внутрен­ним зевом шейки, может вызвать сильное кровотечение!

Этиология и патогенез. Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение при­дают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опус­кается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искус­ственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют_атрофические и дистрофи­ческие процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся наруше­нием условий имплантации. Основными причинами дистрофических изме­нений слизистой оболочки матки являются воспалительные процессы (хро­нический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолити­ческих свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в сли­зистой оболочке матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образования гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion frondosum).

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триме­стра беременности 50 % плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере форми­рования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3—9 см, т.е. placenta praevia, диагностированная на ранних сроках беременности, не всегда остается до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное ее приращение (placenta increta, или рег-creta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, пред­ставляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеро­довом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

В клинической картине предлежания плаценты следует раз­личать немую фазу, т.е. отсутствие выраженных симптомов, и выраженную фазу, когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об от­слойке предлежащей плаценты. Клиническая картина предлежания плацен­ты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: вы­сокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное

746

положение или тазовое предлежание плода. До использования ультразвуко­вого исследования чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали толь­ко при возникновении наружного кровотечения

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит со­кращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в резучьтате смещения относи­тельно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участки плаценты — ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская (рис. 21.2) Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. С начала родовой деятельности одним из факторов появ­ления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболо­чек в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается. Поэтому во время родов крово­течение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механичес­кого прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода При

747

полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекраще­ние кровотечения, так как по мере сглаживания шейки матки плацента продолжает отслаиваться.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна во время отдыхами тд. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор [безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яр­кого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечении при пред­лежании плаценты является их повторное появление, что способствует про­грессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравни­тельно небольшое кровотечение во время родов может привести к клиничес­кой картине геморрагического шока и гипоксии плода.

Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во время бере­менности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом. Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30—35 нед. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от площади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принадлежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происхо­дит ее разрыв, что может привести к потере крови и плодом.

При диагностике placenta praevia следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абор­тов и операций (консервативная миомэктомия, кесарево сечение), дисфунк-ций_яичников,

Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (попере­чное, косое) или^газовом его предлежании, высоком расположении предле­жащей части плода" над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположе­нии плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает кпереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызы-п1°у^ЩеНИе/^{ОПрОТИВЛения и может} вызвать урежение сердцебиения гнппхми. ^{атка чн}° ^без6°л"ненна, и тонус ее нормальный. Однако диа­гностическая ценность указанных признаков относительно невелика. поедлежТниР ™^^ПТ0М' ^на основании которого врач должен заподозрить час™^™^ПЛ™^Ы--появление безболезненного кровотечения (очень

_s^zrr. ^вто_г^{половине} _^™^с_™-

того вьюяжрннпр « триместре беременности, независимо от

Хсловл™ ь Т ^ИЛИ "Значительное, должно рассматриваться как обусловленное placenta praev.a _д0 тех пор, пока диагноз не уточнен оконча-

являетТя^бТь™_я^Н,1Т^а™^{ВНЫМ Мет}°^ДОМ Д^гностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98%. 560

Ложиогюложительные результаты могут наблюдаться при перерастянутом мочевом пузыре, поэтому ультразвуковое исследование нужно повторить при опорожненном мочевом пузыре. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография. Ультразвуковое исследование вытеснило ранее применявшиеся непрямые методы — цистографию, ангиографию, использо­вание радиоизотопов.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обра­щении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при воз­можности осуществляют ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной от­слойки плаценты.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточ­нения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кеса­рева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуруч­ное влагалищное исследование.

~~ При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источ­ник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Следует учитывать, что кровотечение из цервикального канала бывает не только при предлежащей плаценте, но и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве краевого синуса плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов.

При двуручном влагалищном исследовании, которое целесообразно про­водить" в конце беременности и в родах, при закрытом маточном зеве предполагается предлежание плаценты, если через своды удается определить как бы_губча.тую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. В родах при раскрытии шейки матки на_3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с_оболочками (обычно шероховатыми) и без них. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как можно непроизвольно отслоить плаценту и спровоцировать кровотечение.

Отслойку предлежащей плаценты следует дифференцировать от разрыва бокового синуса, разрыва пуповинных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

При разрыве бокового синуса (rupture sinus marginalis), происходящем в нижнем полюсе плаценты (особенно при низкой плацентации), кровотече­ние наступает внезапно (материнского происхождения) и обычно останав­ливается в течение 10 мин. У 20 % беременных может быть повторное кровотечение. Тонус матки повышен. Вытекающая кровь имеет алый цвет. По данным ультразвукового исследования определить место отслойки пла­центы не удается, так как кровь не накапливается, а вытекает наружу.

У пациенток с разрывом бокового синуса часто наблюдается гестоз, а также многоплодная беременность.

Прогноз для плода благоприятный. Окончательный диагноз обычно устанавливают после родов, когда находят сгустки крови, фиксированные к краю плаценты.

5М

При разрыве пуповинных сосудов (mpture vasa pracvia) кровотечение на­ступает внезапно яри спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря Оно умеренное, алого цвета и очень быстро приводит к гибели плода. При этом кожные покровы родившегося плода бледные вследствие

^КР° ПупГвиннь.е сосуды прикрепляются к оболочкам или к дополнительной дольке плаценты, при вскрытии плодного пузыря их целость нарушается. Установить диагноз крайне сложно. Но если сердцебиение плода быстро нарушается и это совпадает со вскрытием плодного пузыря и кровотечени­ем то можно думать о разрыве пуповинных сосудов. Диагноз устанавливают, исследовав вытекающую кровь на наличие плодовых клеток (ядерные эле­менты Кленхауэра), но плод часто погибает до получения результатов гема­тологического исследования.

Vasa praevia может быть диагностирована до кровотечения при ультра­звуковом исследовании, а также путем пальпации пульсирующих сосудов, частота "пульсации которых совпадает с частотой сердцебиения плода. Един­ственно правильным методом родоразрешения при разрыве пуповинных сосудов является кесарево сечение, но обычно провести его не успевают.

Лечение. Выбор метода лечения при предлежании плаценты зави­сит от ряда обстоятельств:

1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах),

2) массивности и величины кровопотери,

3) общего состояния беременной (роженицы),

4) состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки),

5) вида предлежания плаценты,

6) срока беременности,

7) положения и состояния плода,

8) состояния гемостаза.

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения.

^{насТояшее} время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плацен­ты впервые диагностируется при УЗИ в отсутствие клинических проявлений.

ьсли предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под

1пГ^ДеНИеМ 1^{РаЧСИ женской} консультации. Пациентку н ее родных необ­ходимо проинформировать о возможности кровотечения и их поведении

в случае _По'С^{еНИаЯ №H& ЧСТК}° ^3на?Ь' ^{в Какой} стационар ей обращаться почтой S ^{Д0ЛЖСН бЫТЬ} предусмотрен способ транс-

S^ck^ ^ut^{0t ЧТОбЫ Д}°^{Ш бе}Р^еме*ная соблюдала определенный

ОТрноГерГз f ГГ^{аЯ НЭГРУЖа}' ^П°^еЗДКИ' ^{половая} "), следует мигра^ того, чтобы проследить

мальное полож™.^{( % СЛУЧЭеВ она МОЖет} мигрировать и занять нор-

иости^осГенГТп™^"^ ^п™™ во второй половине беремен-ZZ^ZX^ ^Пре~™ №нты; пациентка должна

750

При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгиро­вать до 36—37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения. При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, по­жилая первородящая), можно подождать спонтанного начала родовой дея­тельности, применив раннюю амниотбмию. При появлении кровотечения 'после амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кеса­рево сечение).

Если при предлежании плаценты во время беременности появляется кгххаотечение, то тактика ведения беременных определяется его выражен­ностью. Когда кровотечение массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правильным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый), является родоразрешение пу­тем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы и прежде всего срок беременности, степень предлежания плаценты, положение и состояние плода, подготовленность родовых путей.

Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37—38 нед). Йдзначают строгий постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, (З-адреномиметики, магния суль­фат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поли­витамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, све­жезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, пре­параты," укрепляющие сосудистую стенку, проводится симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед. то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов.

Терапия, направленная на сохранение беременности при прекращении кровотечения, проводят RO_Yh-38 нед. В указанный срок гестации при наличии показаний выполняют кесарево сечение. Показаниями к оператив­ному родоразрешению при этом являются полное предлежание плаценты или сопутствующие осложнения при неполном предлежании: тазовое пред­лежание или неправильное положение плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, возраст первородящей и т.д. Если при неполном предлежании отсутствуют кровяные выделения и сопутствующая акушерская патология, при "головном предлежании возможно вести роды через естественные родо­вые пути. Аналогичной же тактики придерживаются тогда, когда с началом родовой деятельности при неполном предлежании плаценты появляются кровяные выделения.

При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного ^пУзыря. Перед вскрытием плодного пузыря необходимо уточнить, что пред­лежит к шейке, прижата ли головка плода, определить, есть ли плацентарная ткань, насколько она перекрывает область зева, определяются ли плодные оболочки, есть ли условия для их вскрытия. Разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям

Рис. 21.3. Тампонада кровоточа­щего участка матки ягодицами после поворота плода на ножку при предлежании плаценты (пово­рот по Брекстону—Гиксу).

за Совокупность этих явлений приво­дит к прекращению кровотечения и спо­собствует в дальнейшем физиологическо­му течению родов.

После вскрытия плодного пузыря (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, если головка опускается во вход в таз. При слабых схватках, глубокой недоношенности (ма­ленькая головка) кровотечение часто про­должается и после вскрытия плодных обо­лочек. При слабых схватках для остановки кровотечения и усиления сократительной активности матки следует не только вскрыть плодный пузырь, но и начать ка­пельное внутривенное введение оксито­цина (5 ЕД в 500 мл изотонического рас­твора натрия хлорида) Если после вскры­тия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему продолжается, показано родоразрешение

сегменту матки и кровотечение путем кесарева сечения.

В случае кровяных выделений при глубоконедоношенном и нежизне­способном плоде, если нет угрозы для жизни матери, как вынужденную меру можно применить кожно-головные шипиы по Иванову—Гауссу.

При особых обстоятельствах как исключение, когда нет условий для проведения кесарева сечения, а плод глубоконедоношенный или мертвый, можно прибегнуть к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону—Гиксу). Хотя операция является слож­ной и опасной для матери и плода, она рассчитана на то, что после поворота плода на ножку и низведении ее ягодицы прижмут плаценту ко входу в таз и кровотечение остановится (рис. 21.3). После низведения ножки к ней прикрепляется груз массой до 400 г, при этом ни в коем случае нельзя производить экстракцию плода, так как это может привести к разрыву матки

В третьем периоде родов имеется опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценты или разрыва шейки матки. Извест­но, что нижний сегмент матки сокращается хуже, чем тело матки, особенно когда там прикрепляется плацента. На месте прикрепления плаценты выра­жены маточные сосуды. Кроме того, при предлежании плаценты часто наблюдается плотное или истинное ее приращение. С профилактической целью в момент врезывания (прорезывания) головки плода проводится внутривенное одномоментное введение окситоцина (5 ЕД) или метилэрго-метрипа (I мл 0,02% раствора) Необходимо после рождения последа ос-могреть шейку матки с помощью зеркал При кровотечении из матки произ­водят ручное отделение плаценты и выделение последа, а затем - осмотр шейки матки с помощью зеркал.

В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные моспеморрагическои анемией (слабость, головокружение, головные боли), субшнюлюция матки, гипогалактия. Ввиду анемизации родильницы, хирур­

гических вмешательств во врем-я родов, возможного травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки существует реальная опасность возникновения послеродовых септических заболеваний, инфек­ций мочевого тракта.

Кесарево сечение при родоразрешении беременных с предлежаннем пла­центы. Основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение.

Показаниями к операции являются центральное предлежание плаценты, боковое или краевое предлежание плаценты при кровотечении и отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения. Кесарево сечение при предлежании плаценты, по данным литературы, проводят в 70—82 % случа­ев. Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первых, в том, что не­медленное извлечение плода и плаценты позволяет матке сократиться, ос­танавливается кровотечение; во-вторых, кесарево сечение предупреждает повреждения-ллтей^и.д^ттси^в^родах и другие серьезные осл^ж!чёния при полном или частичном предлежании плаценты.

При центральном предлежании плаценты единственно правильным ме­тодом родоразрешения является кесарево сечение, которое производится в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение в плановом порядке более целесообразно производить при сроке беременности 37 нед. Это дает возможность подготовиться к операции, иметь необходимый запас крови и инфузионных сред, избрать адекватный метод обезболивания, избежать до­родовой кровопотери и получить жизнеспособный плод.

При выборе метода кесарева сечения при placenta praevia одни акушеры отдают предпочтение корпоральному кесареву сечению, а другие — опера­ции в нижнем сегменте, матки поперечным или продольным разрезом. ^Методом.выбора следует считать корпоральное кесарево сечение, если пла­цента прикрепляется на_ передней стенке в области нижнего сегмента, где особенно развита сеть кровеносных сосудов, и женщина резко анемизиро-вана. При продольном рассечении матки в области ее тела удается умень­шить кровопотерю, поскольку плацента не рассекается.

Если разрез матки производится в области нижнего сегмента, то обычно рассекается плацента, что может вызвать очень сильное кровотечение, при этом кровь теряют и мать, и плод. Нередко отмечаются продление разреза на матке и ранение сосудистого пучка. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том" случае, если плацента локали­зуется на ее задней стенке.

Во время проведения кесарева сечения возможно массивное кровотече­ние, так как нижний сегмент плохо сокращается вследствие того, что там располагается плацентарная площадка и нередко наблюдается плотное при­крепление или приращение плаценты. Поэтому в случае кровотечения, не поддающегося консервативной терапии (введение утеротонических средств, массаж матки), показана экстирпация матки. Иногда приходится прибегать к перевязке подвздошных артерий с целью остановки кровотечения. При предлежании плаценты может быть коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения по поводу предлежания плаценты с гемо-статической целью показано введение свежезамороженной плазмы, а при выраженной кровопотере — эритроцитной массы.

Методом выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с предле­жанием плаценты является эндотрахеальный наркоз, при котором достига­

ется хорошая мышечная релаксация, контролируется дыхание. При плано­вой опеоашш можно использовать эпидуральную анестезию.

-ПрГрода^ женщин с предлежанием плаценты через естест-

венные родовые пути или путем кесарева сечения необходимо присутствие неон— поскольку плод может родиться в состоянии асфиксии из-за тяжести состояния матери (гиповолемическии шок».

Вр^яоелеопераипонном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств.

Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных забо­левании в послеоперационном периоде показано интрарперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антноиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в послеоперационном периоде _(>-ё дней).

Профипактика предлежания плаценты заключается в снижении числа искусственных абортов (см. раздел "Планирование семьи"), своевременном лечении послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, гормональных нарушений.

21.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio pla­centae normaliier inserte spontanea, ПОНРП) — отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давле­ния мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внугриматочным давлением, что предот­вращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в проти­воположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("про-гестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой ао время беременности и родов сопровождается кровотечением

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в.ОД-1,4 % наблюдений. Однако обычно ш^™*™^ "^{е СЛУЧаИ отслойки} плаценты, которые были явно диа-нп u3 n ^ ^{еИСТВИТеЛЬН0СТИ даНная} патология встречается значитель-LuLr ^Н° ^{ПРИ самоп}Р°^из«°льном преждевременном прерывании пкоываниЛ,^{8 РаННИХ И П}°^{ЗДНИХ Ср0КаХ}" ^НеР^{едко П}Р" искусственном тат отслойке ^{ВИДеть темные} сгустки крови как резуль^

плапентьГк^Т_Р^{ЦеНТЫ Д}°^В°^ЛЬН° ^{ЧаСТо не} Учитывают случаи отслойки ооГ'н Г протекают без клинических проявлений, и только после

пт ^РИНСТ ^ПОвеР^Хнос™ плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4) j г

754

Классификация . До насто­ящею времени единой классифика­ции преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты не существует.

В зависимости от степени (пло­щади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогресси-руюшую) и полную отслойку нор­мально расположенной плаценты, Непрогрессирующую отслойку пла­центы иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты

По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую Тяжесть патологии зависит от кровопотери, ве­личина которой обусловлена площа­дью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотече­ния различают три его формы:

Рис. 21.4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови.

• наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);

• внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь распола­гается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гемато­ма) (рис. 21.5, б);

• комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кро­вотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).

Этиология и патогенез Первопричину преждевременной от­слойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основ­ными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормаль­но расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензии различного генеза, гломерулонефриты, пиело­нефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифос-фолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммуноло­гическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реак­цией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плаз­му, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматоз-"bix узлов.

755

Рис 21 5 Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а - частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б - полная стойка плаценты (ретроплацснтарная гематома, внутреннее кровотечение); в - полная от­слойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.

Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гес­тоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внут­риутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют бе­ременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарас­тающей тяжестью заболевания.

Зр^время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пу­повиной при продвижении плода или неразрываюшимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции .матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслой­ку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские опера­ции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, наруша­ющих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образу­ется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальней­шем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кро­вяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы

756

снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего раз' ные сосуды плацентарной плошадки в области отслоения плаценты не . жимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу.

Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает "как в плаценту, так и в толшу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трешмны, распространяющиеся до серозной обо­лочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев — через трещины серозной оболочки и в брющную полость. Такое патологи­ческое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (Г9ТГ) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способ­ность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син-дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), мас­сивному кровотечению.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиничес­кими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и пояс­ничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу-после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние~от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый" цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацен-тарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.

Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью. ШШ£ажение_м брюшины. Особенно выражен болевой синдром при вн\трен-нем_^гзовотечен.и.и. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось'¹ в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслой­ке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровоте­чении и обусловлен наличием ретроплацентарнон гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенкТТ'матки. В ответ на постоянный раздра­житель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая,гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних ста­диях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и цщертоиу-

757

сом матки которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока При отслойке более '/з материнской поверхности плаценты плод погХГот гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты что приводит к быстрой гибели плода.

^ыПОИРП По клиническому течению в зависимости от площади отсло^кГплаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести

^И ^SopMe, когда имеется отслойка небольшого участка, боле­вые симп^мы-от^твуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает Видимые'слизистые оболочки и кожные покровы обычного розо­вого цвета пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.

Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выде­ления из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентар-ной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслой­ки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схват­ки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средне^тяжести имеется отслойка ^[/₄ поверхности плаценты. На­чальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появле­нием постоянных-болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повьп!зен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено дыхание уча­щена При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты¹ в виде эхоне-гативнои прослойки между стенкой матки и плацентой отслойТв^Т ^(0СТРЭЯ ^^арная недостаточность) наблюдается при пГвляютс^пп.³ ™^a™' ^Начало заболевания, как правило, внезапное: шо^^ ^БЫСТР° ^{развиваю}™ симптомы геморрагического

Гкойиа ⁶°™>™™*1>Ух™™, часто обморочное состояние. Больная бес-покоыто\™_н. ^НЫС п°^{кр0вы и с}лизистые оболочки бледные, лицо жени*™wSh^°™^M' ^{ДЬ,ХаНИе И ПУЛЬС СЛаб0Г}° "Мнения и напря-маткГнапояТен ^{СНИЖСНа ПрИ 0СМ0Т}Р^{е ЖИво}^ Р^ко вздут,

п^ода-S припухлостью", болезненная, мелкие части

Z^tIZ^c^ ^ °^{ПределяюТСЯ}- ^КаР™на внутреннего кровотечения ™пичн^^^ наружным кровотечением. Последнее всегда наступает

вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным 570

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определя­ется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери боль­шого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслой­ки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисо-судистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопоте-рей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клу-бочковым некрозом.

Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анам­неза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты.^езначительную отслойку нормаль­но расположенной плаценты во время беременности, если имеется незна­чительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без исполь­зования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗ.И.^Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом" lie-, риоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усили­ваются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки"острой гипоксии плода.

Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположен­ной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки. ' "Определенные диагностические признаки можно получить при влага-^J1J11M^H0M исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохра­нена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. 1Гпервом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно ЛЩтряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделе­ний со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда излива­ются околоплодные воды с примесью крови.

Из дополнительных методов исследования самым объективным и важ­ным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и попере­чном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки пла­центы, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровоте­чение, т.е. кровь вытекает 'наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.

В случае ПОНРП происходят характерные изменения в системе гемо­стаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические

759

субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсив­ность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.

У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или .гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и по­вышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред­лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).

"Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы)," состояния плода; мас­сивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное^ смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень рас­крытия шейки матки); состояния гемостаза^

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика кровотечений при поздних сроках беременности

Признаки

Наружное кровоте чение

Циет крови

Боль в спине

Тонус матки

Напряжение матки (асимметрия)

Состояние плода

Предлежание

Место нахождения предлежащей части

Шок

Коагулопатия

Связь с гииертен-зивным состоянием

Предлежание плаценты

Умеренное, до вы раженного

Ярко-алая

Отсутствует

Нормальный

Отсутствует

Почти всегда живой

Часто газ оное, косое, поперечное

Высоко над входом в малый таз

Не характерен

Очень редко

Не существует

Отслойка нормально расположенной плаценты

Отсутствует, до умеренного

Темная

Отсутствует, до умеренной

Гилертонус диф­фузный

Выраженное, иног­да выбухание матки

Обычно мертвый, если живой, то в опасности

Нормальное голов­ное

Высоко, прижата

Очень часто

Часто

Часто

Разрыв сосудов пуповины

Умеренное

Ярко-алая Отсутствует

Нормальный

Отсутствует

Резко страдает и быстро погибает

Нормальное голов­ное

Высоко, прижата

Отсутствует Отсутствует Не существует

760

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипок­сия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоп­лексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразреше­ние путем, кесарева сечения, независимо от срока'гестации и состояния гиюда.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрес­сирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34—35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода Хдопплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим бере­менной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

" Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всег­да возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначитель­ные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессированнн отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос р_б_ абдоминальном родоразрешении даже при удовлетвори­тельном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем. что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, умень­шает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной дея­тельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной дея­тельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как акти­вация сократительной деятельности матки способствует поступлению тром­бопластина в материнский кровоток и активации коагулопатин потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гнпертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально рас­положенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фа ктически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сече­ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гппо-^багулЯции й гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалишной avnv-. -Цией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникают, с кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для

ее удаления При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кро­вотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за дан­ными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят цнфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во_ втором периоде родов при выявлении отслойки нормально располо-женной'плаценты и наличии условий для родоразрешения через естествен­ные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода а полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода — его экстракцию; в отсутствие условии для вагинального родоразрешения — кесарево сечение.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему ее сокращению.

Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в ран­нем послеродовом периоде.

При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемо­стаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экс­тирпация матки.

Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в_небрльщих дозах (1500-2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экс­тирпации матки.

Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6-15 6% по данным различных авторов. Основные причины гибели - шок и кровоте-

жести^Со^Хт?ппйки^ЛеВаН'^{1Я 3аВИСИТ} °^{Т ха}Р^актеР^а этиологического фактора, тя-Га 1ZZ ' ^СОе^тояния гемостаза, своевременности постановки д^агно-х1м™^н^Г^КИ Г¹¹™™ ^(В° ^ВРШЯ беременности или в родах), ^^tS^T^ ^{(наруЖНое}> внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма

выраж™ преждевременной отслойке обусловлена

иТвис^ ^{ГИП0КСИИ}> возможной "незрелостью" плода

тологичГско\ Гмощи °^{СТИ И КЭЧеСТВа} °^{КазаНИЯ} Реанимационной неона-

Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и

574---------—-----

лечению гестоза, артериальной_^пертензии .беременных, заболеваний почек, антйфосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и дру­гих заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.

21.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

Независимо от причины кровотечения во время беременности существует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родовспомогатель­ные учреждения с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

1. Сбор анамнеза.

2. Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслуши­вание сердечных тонов плода.

3. Осмотр наружных половых органов и определение характера кровя­ных выделений.

4. Ультразвуковое исследование.

5. Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.

6. Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах, бережно, при готовой операционной).

При таком порядке обследования исключают возможные причины кро­вотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается наличие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Наличие или отсутствие этйх~видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего со­стояния, при пальпации матки, выслушивании сердечных тонов плода, проведении УЗИ и кардиотокографии. Во вторую очередь подтверждается или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только после этого при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения.

При поступлении беременной с кровотечением в смотровую следует воздержаться от постановки клизмы й'душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение.

В процессе сбора анамнеза обращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесённые воспали­тельные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повтор-21Р_Г^д>ццих^Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни й другой сосудистой патологии, врожденная недостаточность сосудов плаценты, ве­нозный стаз, травма живота и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. К этой же патологии в родах могут приводить внезапное уменьшение объема матки быстрое излитие околоплодной жидкости или рождение первого плода из

двойни) короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейк" матки позволяют предположить кровотечение из этих очагов.

Опрос беременной позволяет составить представление о количестве потерянной крови. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Если при небольшом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты.

При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследо­вания особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная.нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высоко.е стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормаль­ный тонус.

Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты плод на­чинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, поги­бает при отслойке ²Д плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.

С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможности диагностики причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позво­ляет установить точную локализацию плаценты, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.

Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, под­тверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода.

Если же ПОНРП не выявляется, то из приемного отделения беременную (роженицу) переводят на каталке в малую операционную, где Проводят дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травмати­ческое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на нш2°^Вп^{е раздражение} влагалища и, как следствие, усиления кровотечения. полипГгп^{МОЖНОГО уСИЛения} кровотечения осмотр следует производить при ^операции. В случае обнаружения травмы, варикозных прчрнир r ' ^{тк рЭка ШСЙ1СИ матки} проводится соответствующее

п^поис^^Т ^{На3ванНЫХ} отологических состояний мягких родовых Еванию^г;. ^Уюшему этапу обследования - влагалищному ис-меннос^ исследование производят только"тг конце бере-

Основная цель «пя ^П0СЛе "Решительного УЗИ и постановки диагнозаТ шейки mLJ к п Г^{алиШН0Г0} исследования - определение готовности ^^мпрни_Я^^{М> угочнснис та}™ ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ

764

влагалищное исследование проводят и с диагностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях непосредственно в разверну­той операционной. Эта предосторожность диктуется тем, что при влагалищ­ном исследовании может начаться сильное кровотечение, когда окажется необходимым выполнение кесарева сечения.

Во время влагалищного исследования, при раскрытии шейки матки, диагностика предлежания плаценты является относительно нетрудной. В случаях полного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят плацентарной тканью. При неполном предлежании в области внут­реннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое предлежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодными оболочками (краевое пред­лежание). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располага­ется в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскры­тии шейки матки не определяется, эта аномалия расположения распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью произвести кесарево сечение при глубоконедоношенной беременности. В отсутствие показаний к экстренно­му родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий постель­ный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состоянием и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьше­ние кровотечения и пролонгирование беременности.