12.1.4. Пороки сердца

Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожден­ными пороками сердца определяется следующими факторами:

1) формой порока;

2) степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца.

₃₃₉

У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффектив­ности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Ма­теринская летальность при пороках сердца составляет 1 — 1,5 %, перинаталь­ная смертность —"25—30 %.

12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца

Приобретенные пороки сердца встречаются у % беременных. Для про­гнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы:

• активность ревматического процесса;

• форма и стадия развития порока;

• компенсация или декомпенсация кровообращения;

• степень легочной гипертензии;

• нарушение сердечного ритма;

• присоединение акушерской патологии.

Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время бе­ременности, родов и в послеродовом периоде.

Во время беременности необходимо уточнить степень активности рев­матического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беремен­ность.

Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаше имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей счита­ют, что беременность подавляет ревматическую активность.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про­цесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обо­стрения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — Д°__Ц_ нед, 20—32 нед и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность пред­ставляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время.

Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусствен­ный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родо­разрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женшин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз). Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с J 2—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.

439

Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит _0Т степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обостре­ния ревШтйчёского процесса, сердечной недостаточности и нарушения сер-"дёчного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5"~см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении П и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноэ, застойные хрипы в легких, увеличение печени, име­ется опасность развития отека легких, При этом ни один способ родораз­решения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени бере­менность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения опе­рации на сердце во время беременности.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недо­статочности со значительной" регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой девожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохране­ние беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятель­ности.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Бере­менность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных призна­ков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровооб­ращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентричес­кой гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о воз­можности вынашивания беременности решают после операции.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По срав­нению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компен­сация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аор­тальной недостаточности может быть более тяжелым.

У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кро­вообращения. Присимптомах сердечной недостаточности беременность не­допустима.

440

Тактика веления беременных с приобретенными ревматическими пороками

с«|*дца. Л.В.Ванина (19б1) предложила различать четыре степени риска не­благоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца, степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных ос­ложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.).

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности v больных с пороками сердца

А степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

А степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков ак­тивной фазы ревматизма (степень А1 по А И.Нестерову);

А степень 111 — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­знаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии актив­ной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;

А степень ГУ — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­знаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы (^охранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной гос­питализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8 — 12 нед в тера­певтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактичес­ких мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизи­рующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.

В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализиро­ванного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца по­зволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.

12.1-4.2. Врожденные пороки сердца

Существует 50 различных форм врожденных аномалий развития сердечно­сосудистой системы, из них около 15—20 форм — это пороки, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считали недопусти­мой- В настоящее время в связи с накопившимся опытом ведения таких

441

больных можно полагать, что беременность допустима при оперированном открытом артериальном протоке; изолированном стенозе легочной артерии с небольшим сужением, протекающем без значительной нагрузки на пргшые отделы сердца; коарктации аорты I степени (при стабилизации АД в преде­лах 160/90 мм рт.ст.); низко расположенном дефекте (в мышечном отделе) межжелудочковой перегородки, болезни Толочинова — Роже и небольшом изолированном дефекте межпредсердной перегородки.

Беременность недопустима при пороках с преходящим цианозом, на­пример у больных~тгвысоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки. Беременность и роды представляют большой риск при значи­тельном стенозе легочной артерии, большом дефекте межсердечной перего­родки, коарктации аорты 11 —III степени (АД выше 160/100 мм рт.ст.), с пороками "синего¹¹ типа (комплекс и синдром Эйзенменгера, тетрада Фалло). У этих больных беременность нередко наступает на фоне аменореи, обусловленной тяжелым течением заболевания, поэтому ее поздно диагнос­тируют. В результате этого создается ситуация, при которой и продолжение беременности, и прерывание ее любым способом сопряжены с высоким риском для жизни больной.

12.1.4.3. Беременность и оперированное сердце

В настоящее время постоянно увеличивается число беременных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и возможность стать матерью, Однако у больных этой группы существуют показания и противопоказания к бере­менности и самопроизвольным родам.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность можно разрешить лишь при хороших результатах операции не ранее чем через 6—12 мес после нее.

Противопоказаниями к беременности являются бактериальный эндо­кардит, обострение ревматического процесса, неадекватное расширение предсердно-желудочкового отверстия, травматическая недостаточность мит­рального клапана. После неадекватной митральной комиссуротомии или при развившемся рестенозе необходимо либо прерывать беременность, либо выполнить повторную операцию на сердце во время беременности.

Увеличилось также число беременных, перенесших операцию замены неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или био­логическими трансплантатами. Эта операция обеспечивает коррекцию внут-рисердечной гемодинамики, приводит к быстрому устранению симптомов недостаточности кровообращения и практически полному выздоровлению. Хорошие отдаленные результаты после протезирования митрального и аор­тального клапанов получают в 75—80 % случаев. Однако эти операции не лишены серьезных недостатков. Одним из наиболее частых осложнений является тромбоз клапана, вызывающий нарушение его функций, в связи с чем в ряде случаев необходима замена клапана. Помимо этого, возможны тромбоэмболические осложнения, бактериальный эндокардит и др.

Опасность возникновения этих осложнений, особенно тромбоэмболи-ческих, значительно возрастает у беременных в связи с физиологической гиперволемией и гиперкоагуляцией. Вопрос о допустимости беременности

442

после протезирования клапанов сердца остается дискутабельным. В случае хороших результатов операции кардиохирурги разрешают вынашивание бе­ременности, акушеры же скорее склонны к ее запрету. Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покры­тием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодннамический эффект) Однако и этим больным беременность лучше разрешать через год после хирургической коррекции порока, когда организм адаптируется к новым условиям гемодинамики и восстановится трудоспособность. После много­клапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции.

Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализа­ция рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреж­дения.

Повторную госпитализацию осуществляют на 26—28-й неделе беремен­ности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возни­кает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза ис­кусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чём"необ­ходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитали­зация рекомендуется на 36—37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременногб'решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят ком­плексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов — один из основных методов лечения бере­менных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоя­нием свертывающей и противосвертывающей систем крови.

К специфическим осложнениям, возникающим у беременных с опери­рованным сердцем, относят системные артериальные тромбоэмболии (чаще всего сосудов головного мозга, в системе почечных артерий) и тромбозы протеза клапанов.

12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца

У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, ре­аниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализиро­ванном родильном доме.

В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных прояв­лениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с при­менением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую

443

терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложении акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим фиском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по сле­дующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной пшёртёнзии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм. ' Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при 1 степени сердечной недостаточности.

Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной аку­шерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей ам-ниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного дав­ления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечно­сосудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обез­боливания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО).

Ъ условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приоб­ретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения IIB и Ш _чстадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией: с врожденными по­роками сердца "синего" типа со смешанной (циркуляторной и гипоксичес-кой) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразре­шение" ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути.

Показания к родоразрешению в условиях ГБО:

• снижение артериального ?о₂ до 70 мм рт.ст. и ниже;

• снижение венозного Ро₂ ниже 40 мм рт.ст.;

• увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% ^и более;

• появление вено-венозного градиента;

• увеличение минутного объема дыхания более чем на 180% от долж­ного;

• уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использова­ния кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для зДО' ровых беременных.

При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной не­достаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%.

Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми забо­леваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболив*

444

ние. что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про­должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизато­ров, знтпгнстаминных препаратов и спазмолитиков.

В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия окси-бутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно про­водить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном).

При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва­рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интуба­цией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотно­шении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся дав­лением на выдохе и вдохе.

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту ослож­нений в родах.

Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представ­ляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагруз­кой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анес­тетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно при­менять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (про-памидил, калипсол).

Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания пос­леда по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.

В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гли-козиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.

С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио­карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В_h В^, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

А При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, ко­торая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода.

445

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тща­тельной предоперационной подготовкой являются:

• комбинированная недостаточность аортального и митрального клапа­нов;

• митральный стеноз II—III стадии;

• клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной не­достаточности;

• артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

• бактериальный эндокардит;

• паравальвулярная фистула;

• многоклапанные протезы сердца;

• неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;

• рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после мит­ральной комиссуротомии;

• отек легких, перенесенный во время беременности;

• коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией.

Кесарево сечение противогюказ.ано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный.

При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертен-зия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарк­том легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной леталь­ных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.

12.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 12.2.1. Бронхиты

Острый бронхит. Заболевание чаше возникает весной и осенью. У беремен­ных преобладают первичные бронхиты, развивающиеся вследствие инфек­ционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Гораздо реже встречаются вторичные бронхиты — осложнения туберкулеза и других ин­фекционных заболеваний. Бронхит может быть также аллергическим. В этом случае он нередко сопровождается астматическим компонентом. Причиной бронхита могут быть производственные вредности: химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей. Острый бронхит часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острой респираторно-вирусной инфекцией.

446

Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свой­ственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

Клиническая картина острого бронхита у беременных не отли­чается от прояааенпй заболевания у небеременных.

На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение. При остром бронхите лечение заключается в назначении частого теплого питья: горячий чай с медом и лимоном, молоко с содой или боржомом, липовый чай. Такое питье смягчает ощущение першения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Применяют микстуру из тер­мопсиса. Более эффективна микстура из корня ипекакуаны, но она оказы­вает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии токсикоза беременных. Показаны ингаляции шелочных растворов. Для подавления мучительного кашля реко­мендуется слизистый отвар алтейного корня. Для снятия бронхоспазма может быть использован эуфиллин (0,15 г 3 раза в день). В большинстве случаев удается ликвидировать острый бронхит у беременных без антибак­териальных препаратов. В случае необходимости следует применять пени­циллин или ампициллин (по 0,05 г 4 раза в день). Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин и производные тетрациклина, противопоказа­ны на всем протяжении беременности и после родов. Сульфаниламидные препараты беременным назначать нежелательно, так как они могут вызывать кристаллурию с закупоркой мочевых путей.

Хронический бронхит. Клиническая картина хронического брон­хита у беременных аналогична таковой у небеременных.

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием к беременности и родам. Беременным с хроническим бронхитом рекомен­дуется прекратить курение. Больные нуждаются в обследовании, в случае выявления заболеваний околоносовых пазух и зубов проводят необходимое лечение, поскольку эти заболевания могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия такие же. как при лечении острого бронхита. Роды у больных бронхитом протекают без осложнений.