Глава 8

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.

Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в насто­ящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновре­менное созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в I % случаев многоплодных родов.

Перинатальная смертность при многоплодиой беременности в 3—4 раза выше, чем при одноплодной, Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %, Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизигот­ных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амнио­тической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Этиология и патогенез. В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беремен­ность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов, При этом большее значение имеет генотип матери,

В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года заму­жества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.

В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способст­вует созреванию нескольких яйцеклеток.

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух от­дельных яйцеклеток (рис. 8.1). Это двуяйцевые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %, Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio Hmovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могу! оыть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры,

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной ийие етки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с

305

Рис. 8.1. Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками,

возможностью развиваться в отдель­ную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).

Однояйцевые близнецы всегда од­нополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.

При большем числе плодов (трой­ня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизи-готными в различных сочетаниях.

Однозначной гипотезы, объясня­ющей формирование монозиготной двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оп­лодотворенной яйцеклетки в различ­ных ранних стадиях ее развития.

1. При разделении до формирова­ния внутреннего слоя клеток (в ста­дии морулы) и преобразования на­ружного слоя клеток бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона, В результате образу­ется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблю­даться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состо­ящая из двух, слившихся воедино.

2. Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотво­рения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сфор­мируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.

3. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. моно-амниотической, монохориальной монозиготной двойне.

4. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формиро­вания эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друта внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис 8.2). Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В действительности такое слияние плацент кажущееся, по­скольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный

306

а 6 в

Рис. 8.2. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а — две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, деа хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня),

мешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном рассто­янии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку. При лвуяйцевой двойне близ­нецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной,

Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разде­лении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями, Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальны-ми, они имеют общую плаценту. Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость — раз­вивается моноамниотическая двойня, Простым способом определить при­надлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 8.3).

В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной, Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты, Вследст­вие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развива­ется значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровооб-

307

Рис. 8.3. Послед при двуяйцевой двойне; четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями.

ращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осу­ществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в "бессердечного" урода (acardiakus). В других же случаях при этих же усло­виях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицирует­ся, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.

Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения коагуляци-онных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериове-нозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутроб­ной недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием — артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гидрамнион, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной не­достаточностью. Полицитемия может осложнить течение неонатального пе­риода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза пре­вышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть клас­сифицированы на; 1) встречающиеся только при многоплодной беремен­ности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен); 2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки серд­ца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).

308

Рис. 8.4. Типы сросшихся близнецов.

^а—в — краниопаги; г—ж — торакопаги; з, и — пнгопаги.

К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (срашение гомологичными частями че­репа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов коп­чика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис, 8.4), Настороженность в отношении этой

309

патологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В $\ % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с еди­ничными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).

Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значи­тельный интервал времени, и разница в массе объясняется тем, что оплодотворение двух яйцектеток происходит в разные овуляцпоцные периоды. Описан случай сверх­зачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой Из маток развивалась беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-неделъная. Возможность оп­лодотворения двух яйцеклеток в различные овуляиионные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при послед­ней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же опуляционного перио­да, но оплодотворение при Двух половых сношениях. Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая жен­щина после половых связей с белым и черным мужчиной В течение короткого периода родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.

8.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по срав­нению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на по­вышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспус­кания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преж­девременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность

J310

беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен 24/ Дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при много­плодной беременности достигает больших размеров не только за счет боль­шого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многонодия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного и'» однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающа­яся с миоговодием, может явиться причиной нарушения функции почек.

До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить много-плодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно уста­новить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но это! признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерско­го исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис. 8.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардиомониторов-

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диа­гноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 8.6). Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика миого-плодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.

Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхо|рафия во II и III триместрах позволяет установить характер развития, положение,

311

Рис. 8.5. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне.

предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотичес­ких полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков раз­вития и антенатальной гибели плодов. Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновре­менно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.

По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов: