1.2. Перинатология

• Перинатология — раздел медицины, прицельно направленный на изу­чение периода жизни человека, начиная с 28 нед беременности (масса плода 1000 г) и включая первые 7 дней после рождения. Название перинатологии происходит от трех слов: peri (греч.) — вокруг, около; natus (лат.) — рождение; logos (лат.) — учение.

25

• Перинатальный период включает время до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный и после родов — неонатальный перио­ды. Перинатальный период является чрезвычайно важным для разви­тия человека в последующем, так как к концу беременности закан­чивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плол подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни. Число плодов и новорож­денных, погибших в анте-, интра- или постнатальном периодах, оп­ределяет показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот период заболевания — перинатальной заболеваемости. Предложе­ние выделить анте-, интра- и постнатальные периоды жизни человека связано с именем известного немецкого акушера Э.Залинга. Он ука­зывал на необходимость тщательного изучения перинатального пе­риода жизни человека с привлечением различных специалистов для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Это диктова­лось наблюдавшимся в 50—70-е годы нашего столетия во многих странах Европы снижением рождаемости и одновременно высокими показателями перинатальной и младенческой (после 7 дней жизни) смертности. Идею Залинга поддержали многие ученые, и в 1976 г. было создано Европейское научное общество перинатологов. Пери­натология начала бурно развиваться во всем мире.

В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л.Гар-машова (Санкт-Петербург), Л.С.Персианинов (Москва) и их ученики и последователи: Н.Н.Константинова, Г.М.Савельева, И.В.Ильин, В.М.Си-дельникова, А.Н.Стрижаков, А.П.Кирющенков, М.В.Федорова и др.

По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренатальнае (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беремен­ности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутри­утробного развития человека.

В настоящее время начало антенатального (дородового) периода отно­сится к 22—23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в усло­виях адекватной терапии.

Уже на начальном этапе развития перинатологии возникло тесное со­трудничество акушеров и неонатологов, так как последним были необходи­мы сведения об особенностях течения беременности и родов, влиянии состояния матери на адаптацию новорожденного в первые 7 дней жизни и последующее его развитие. Акушеры в свою очередь проводили научные изыскания по взаимосвязи материнского, плодового организмов и новорож­денного. В дальнейшем к исследованиям были привлечены генетики, эмб­риологи, биохимики, эндокринологи, анестезиологи-реаниматологи и др. В перинатологии возникли такие направления, как кардиология плода, фармакология, эндокринология. Научные исследования в этих направлени­ях позволили более адекватно оценивать патофизиологические процессы в организме плода и новорожденного и более направленно проводить корри­гирующую терапию. В практику акушерства и неонатологии осе шире начали внедряться новейшие методы исследования. Фонография плода позволила более точно определять частоту сердечных сокращений, продолжительность

26

систолы и диастолы, а также фиксировать сердечные шумы. Позднее была доказана возможность получать ЭКГ плода через переднюю брюшную стенку матери или влагалищным методом во время родов, после вскрытия плодного пузыря, когда электроды накладываются на предлежащую часть плода.

Регистрация сердечной деятельности плода с помощью наружной электрокардиографии и фонографии сменилась кардиомониторным наблю­дением за изменением частоты сердечных сокращений на основании опре­деления продолжительности каждого сердечного цикла. Было показано, что наибольшую значимость в оценке состояния плода как во время беремен­ности, так и во время родов имеет оценка фиксируемой частоты сердечных сокращений в определенный промежуток времени. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода позволяет определять ранние отклонения от нормы, т.е. выявлять страдание плода, которое чаще всего возникает в результате кислородной недостаточности вследствие самых различных ос­ложнений беременности и родов.

Использование аппаратов, позволяющих в микродозах крови определить насыщение и напряжение кислорода, а также кислотно-основное состояние (КОС), дает возможность глубже изучить патогенез гипоксических состоя­ний плода и новорожденного. Было показано, что для нормального состо­яния плода характерным является метаболический ацидоз, степень которого нарастает под влиянием гипоксии. Недоокисленные продукты обмена могут вызывать тканевую гипоксию — неспособность тканей усваивать кислород. Э.Залинг предложил для определения показателей КОС с целью выявления гипоксии плода во время родов проводить забор крови из предлежащей части плода. Для этой же цели возможно использование крови пуповины.

Для выявления кислородной недостаточности плода, нарушений его развития предложено исследование биохимического состава околоплодных вод, получаемых путем амниоцентеза — прокола передней стенки живота, матки и забора околоплодной жидкости. В последние годы большое значе­ние приобретает кордоцентез — пункция вены пуповины с целью взятия проб крови для анализа и при необходимости введения лекарственных средств или крови.

Подлинную революцию в акушерстве произвело широкое внедрение в практику ультразвукового исследования (УЗИ). Безвредность и доступность, высокая информативность метода делают УЗИ незаменимым при обследо­вании беременных, УЗИ является единственным неинвазивным методом оценки состояния плода при различных видах акушерской патологии, осо­бенно в ранние сроки беременности. УЗИ позволяет установить наличие беременности, в том числе многоплодной (2,5—3 нед), диагностировать неко­торые врожденные пороки развития плода, следить за его ростом и разви­тием, состоянием плаценты, количеством околоплодных вод (см. главу 4).

Большие диагностические возможности открыло использование в аку­шерстве допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента—плод. Важным этапом в развитии эхографии в акушерстве стало использование цветного допплеровского картирования (ЦДК). Оно позво­ляет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды, в том числе микрониркуляторного русла, и тем самым открывает новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формирова­нием плацентарной недостаточности. Следует подчеркнуть еще одно не­маловажное значение применения УЗИ при проведении инвазивных проце­

27

дур — под контролем УЗИ осуществляют кордоцентез для взятия крови плода и внутриутробных гемотрансфузий; амниоцентез; биопсию хориона; шунтирование при обструкции мочевыводящих путей и гидроцефалии у плода; дренаж кистозных образований, асцита или плеврального выпота у плода.

Широкое использование в оценке внутриутробного состояния получил биофизический профиль плода (БФПП), основанный на данных УЗИ и реги­страции сердечной деятельности плода, включающий оценку 6 параметров: данных нестрессового теста — НСТ, дыхательных движений плода — ДДП, двигательной активности — ДА, тонуса — Т плода, объема околоплодных вод — ООВ, степени зрелости плаценты — СЗП.

С помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии) и допплеромет-рического исследования кровотока в церебральных сосудах у новорожден­ного стало возможным раннее выявление пороков развития головного мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации, трансформации желудочковой системы, отека головного мозга и др.

Важное значение имеет внедрение в практику генетических методов исследования, основанных не только на генеалогическом методе определе­ния кариотипа родителей, но и на исследовании клеток плодового проис­хождения. Благодаря внедрению в практику цитогенетики стало возможным определение синдрома множественных пороков, задержки развития мозга, нарушения формирования пола и др. Особенно большие достижения в определении генетических повреждений стали возможны после разработки методов молекулярной генетики.

Определение материнских сывороточных метаболитов (а-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола) помогает в диагностике различ­ных нарушений в организме как матери, так и плода. Повышение содержа­ния а-фетопротеина в крови матери позволяет предположить наличие по­роков развития нервной трубки.

Материалом для определения кариотипа плода являются клетки плод­ного происхождения, получаемые при биопсии хориона на ранних стадиях развития зародыша. В последующем в более поздние сроки беременности при исследовании околоплодных вод и поверхностных клеток кожи плода, полученных путем амнио- и кордоцентеза, появилась возможность выявле­ния врожденной и наследственной патологии. Многие пороки развития плода диагностируются и при УЗИ. Своевременная диагностика врожденной и наследственной патологии, прерывание беременности в ранние сроки в случае выявления порока развития, не совместимого с жизнью, позволили снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Во многих крупных родовспомогательных учреждениях нашей страны, так же как и в других развитых странах мира, созданы кабинеты медико-генетического консультирования, куда обращаются супружеские пары, либо родившие детей с пороками развития, либо при наличии таковых в семье, либо в связи с возрастом супругов. За рубежом широко проводится скри-нинговое генетическое исследование у беременных группы высокого риска, в частности у женщин старше 35 лет вне зависимости от паритета.

Начиная с ранних этапов развития перинатологии, акушеры пытались сопоставить состояние новорожденного с исходным состоянием матери, с особенностями течения беременности и родов. Возникло представление о группах риска беременных, у которых можно ожидать осложнений во время

28

как гестацпи, так и родового акта. Упорядочение в оценке степени риска матери привело к более тщательному наблюдению за этим контингентом оеременных. Достижения науки дали возможность более глубоко изучать осложнения, связанные с беременностью, их этиологию, патогенез, а сле­довательно, совершенствовать профилактику, диагностику и методы тера­пии, что в свою очередь благоприятно отразилось на состоянии плода и новорожденного. Были введены понятия "фетоплацент арный комплекс'" "система мать—плацента—плод", "плацентарная недостаточность". Все они отражают направленное изучение взаимосвязи материнского и плодового организмов.

Особое значение имели исследования по иммунологической взаимосвя­зи организмов матери и плода. Достигнуты определенные успехи по изуче­нию иммунного конфликта при резус- и групповой несовместимости между организмами матери и плода. На этом основании были изучены этиология к патогенез гемолитической болезни плода и новорожденного, которые в прошлом приводили либо к смерти, либо к инвалидизации детей. В насто­ящее время возможны как профилактика, так и лечение этих состояний.

В результате исследований физиологии и патофизиологии плода и но­ворожденного, технических разработок диагностической и лечебной аппа­ратуры появилась возможность выхаживания детей, родившихся незрелыми, начиная с массы тела 500—600 г (22—23 нед). Повысилась выживаемость и снизилась заболеваемость среди детей, родившихся с массой тела 1000—1500 и 1500—2000 г. Выхаживание детей, родившихся с малой массой тела, важно из-за увеличения числа преждевременных родов, связанного с урбаниза­цией, увеличением числа беременных, имеющих вредные привычки (куре­ние, алкоголизм, наркомания).

В течение последних двух десятилетий появилось особое направление в перинатологии — интенсивная терапия новорожденных, ко­торая предусматривает комплекс лечебных мероприятий при рождении ре­бенка с явлениями кислородной недостаточности (асфиксии), направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания, кровотока, метаболиз­ма во всех жизненно важных органах. Создана специальная аппаратура для слежения за основными функциями организма, для создания оптимального режима выхаживания новорожденных с нарушением адаптации и явлениями асфиксии.

В последние годы в связи с достижениями в области микробиологии и созданием соответствующей диагностической аппаратуры появилась воз­можность изучения внутриутробной инфекции. Доказано, что в инфициро­вании, а иногда и в инфекционном заболевании плода и новорожденного играют определенную роль не только септическая флора, но и многочис­ленные вирусы. Большое значение уделяется ВИЧ-инфекции. Однако мно­гие вопросы в отношении инфицирования плода (внутриутробная диагнос­тика, терапия, прогнозирование, ведение беременности) остаются недоста­точно изученными.

Большое значение в развитии перинатологии имеет подготовка врачеб­ных кадров — перинатологов. В течение длительного времени ученые дис­кутировали о том, из кого следует готовить перинатолога — из акушера или неонатолога. В настоящее время не существует врача или ученого, занима­ющегося только перинатологией. Это либо акушер, разрабатывающий про­блему, связанную с перинатальным периодом жизни ребенка, либо педиатр.

29

Практически мероприятия по анте- и интранатальной охране здоровья плода осуществляют акушеры, В постнатальном периоде наблюдение за состояни­ем новорожденных и проведение у них лечебных мероприятий проводят неонатологи.

В настоящее время во всех странах мира перинатология продолжает развиваться, все более углубляясь в изучение патофизиологии организмов матери, плода, новорожденного. Создаются системы диагностических и ле­чебных мероприятий, включая фетоскопию и внутриутробную хирургию плода.

Развитие перинатологии в течение последних 20 лет привело к сниже­нию перинатальной смертности во многих развитых странах Европы; самый низкий показатель в Швеции — менее 1 %.

Однако перинатальная смертность, равно как и перинатальная заболе­ваемость, определяется не только научными достижениями в области пери­натологии, но и техническим обеспечением учреждений, подготовкой кадров. Не меньшее, если не большее, значение имеют и социальные факторы: заболевания матери, неблагоприятные экологические и производ­ственные факторы, психологические стрессы, несбалансированное питание и т.д.