10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности

Признаки прерывания редких форм внематочной беременности схожи с описанной клинической картиной трубной беременности, что затрудняет диагностику.

Прерывание яичниковой беременности сопровождается теми же симпто­мами, что и прерывание трубной беременности, Яичниковая беременность чаще всего прерывается на 6—8-й неделе по типу разрыва плодовместилища с кровотечением в брюшную полость. В клинической картине преобладают симптомы внутреннего кровотечения, перитонита и геморрагического шока. Диагноз обычно устанавливают во время операции.

Беременность в рудиментарном роге матки встречается редко (рис, 10,4). При ее прогрессирующем течении какие-либо симптомы, кроме характер­ных для беременности, отсутствуют, однако при пальпации матки у одного из углов определяется опухолевидное образование мягковатой консистен­ции, При прерывании беременности клиническая картина характеризуется обильным внутренним кровотечением и шоком, Большую помощь в уста­новлении правильного диагноза оказывают УЗИ и лапароскопия.

Брюшная беременность клинически протекает так же, как трубная, и чаще всего заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и шоком. До прерывания беременности иногда трудно установить диагноз. При этом важную роль также играет УЗИ, В литературе описаны случаи доношенной брюшной беременности и извлечения живого ребенка при чревосечении,

Шеечная беременность, как правило, проявляется безболезненным кро­вотечением, возникшим в первой половине беременности, Иногда беспоко­ят боли в пояснице (не схваткообразные), затрудненное мочеиспускание.

356

Наиболее характерными признаками шеечной беременности явля ^ кровотечение, значительное увеличение объема шейки матки ("бочкооор з_{ч н}ый вид"), растяжение и эксцентричное расположение наружного зе^ вследствие утолщения той части шейки матки, где прикреплено ллоднс^ яйцо. Иногда шейка матки имеет форму яйца, на нижнем полюсе которог^ расположен наружный зев с тонкими краями. При влагалищном исследов^ нии шейка матки значительно увеличена, иногда по величине больше тел^ матки, наружный зев приоткрыт. Окончательный диагноз устанавливают ^ помощью УЗИ, при котором плодное яйцо обнаруживают не в полости, а ^ шейке матки,

10.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют о_г маточной беременности в ранние сроки, хронического воспаления придат. ков матки (гидросальпинкс), кистозного изменения яичника (ретенционная. киста).

Отличить прогрессирующую трубную беременность от маточной в ран­ние сроки на основании анамнеза и результатов объективного (общего и специального) исследования практически невозможно. Заподозрив прогрес­сирующую трубную беременность на основании отставания увеличения матки в соответствии с предполагаемым сроком беременности н пальпации рядом с маткой колбасовидной пульсирующей "опухоли", следует произвести ана­лиз мочи или, лучше, крови на ХГ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона таковому при данном сроке маточной беремен­ности.

При УЗИ обнаруживают отсутствие в полости матки элементов плод­ного яйца, которые могут визуализироваться в области придатков матки-Дополнить результаты указанного обследования позволяет динамическое наблюдение, при котором отмечаются увеличение опухолевидного образо­вания в области придатков и отсутствие прогрессирующего увеличен^ матки. Если данных, подтверждающих маточную беременность, болыД^е' рекомендуется одновременно проводить лечение, направленное на сохрани" ние беременности. В случае неясных результатов указанного исследование производят лапароскопию.

С целью дифференциальной диагностики прогрессирующей труби⁰' беременности и гидросальппнкса или кисты яичника проводят исследован^ мочи или крови на ХГ (результат будет отрицательным), ультразвуков⁰ сканирование. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие зна¹*^,, тельного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной ^^е_л ременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофор¹^, и Дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного перй^ перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, остр¹⁷¹ аппендицитом. ' л

Чаще всего трубный аборт приходится дифференцировать от прерыв^ маточной беременности при небольшом сроке (табл. 10 1)

Таблица 10.1 Отличительные признаки трубного и маточного аборта (по И.Л.Брауде _^^-__лАловскому)

______ Трубный аборт

1. Нарушение трубной беременности чаше происходит в ранние сроки (между 4-й и 6-й неделями)

2. Боли локализуются преимуществен­но в одной паховой области. Внача-ле боли тянущие, затем схваткооб­разные. Приступы болей имеют бур­ный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состоя­ние, явления раздражения брюшины)

3. Наружное кровотечение незначитель­ное, часто в виде коричневой мазни, иногда выделяются пленки, Обычно начинается лишь после появления болей

4. Нередко наблюдается отхождение де­цидуальной оболочки либо целиком, либо в виде мелких обрывков; при рассмотрении ткани в стакане с во­дой обнаружить ворсинки не удается

5. Степень малокровия Не соответству­ет количеству крови, изливающейся наружу

6. Увеличенная матка имеет грушевид­ную форму, размер ее не вполне со­ответствует сроку беременности; зев закрыт

Маточный аборт

1. Самопроизвольное нарушение маточ­ной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями

2. Боли схваткообразные, локализуются главным образом внизу живота, посе­редине и в крестце. Медленное, по-степенное нарастание регулярных бо­лей, по характеру напоминающих схватки

3. Наружное кровотечение более обиль­ное, выделения нередко ярко-красно­го цвета, часто со сгустками; возника­ет до появления болей

4. Наблюдается отхождение плацентар­ной ткани, характеризующейся нали­чием ворсинок, хорошо видимых гла­зом, когда отошедшую ткань рассмат­ривают на свет в стеклянной посуде

5. Степень малокровия соответствует количеству крови, изливающейся на­ружу

6. Матка увеличена соответственно сро­ку беременности, имеет шарообраз­ную форму (при Шеечном выкидыше шейка матки принимает бочкообраз­ную форму, а тело матки помещается на нем в виде небольшой "шапки"), зев приоткрыт

Положительный анализ крови на ХГ (особенно его количественное определение) в случае его высокого содержания позволяет думать о маточ­ной беременности. В случае заинтересованности женщины в сохранении беременности проводят соответствующее лечение в условиях стационара. Подтвердить правильность диагноза маточной беременности возможно с помощью УЗИ,

Прекращение кровяных выделений из влагалища и болей, дальнейший рост матки, увеличение содержания ХГ в моче и крови позволяют уточнить диагноз маточной беременности в течение 1 нед. Если больная не заинте­ресована в сохранении беременности, то показано выскабливание слизистой оболочки полости матки. При этом следует исключить наличие противопо­казаний к этой операции, которыми могут служить признаки подострого или острого воспаления внутренних половых органов.

При трубной беременности после диагностического выскабливания кро­вяные выделения из половых путей не прекращаются, а боли могут усилить­ся Обязательно проводят гистологическое исследование соскоба эндомет­

358

рия, даже если при макроскопическом исследовании он производит впечат­ление хориальной ткани. При пастозности в области придатков матки нависании сводов влагалища, болезненности при смещении шейки матки производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, Пун^, ция может оказаться положительной даже при небольшом количестве кр₀в_и в брюшной полости. В случае применения правильной техники и адекватной анестезии эта манипуляция безопасна и имеет достаточно высокую диагнос­тическую ценность. Отрицательный результат пункции не позволяет с ув_е^ ренностью отвергнуть внематочную беременность. Если после проведенно­го обследования нет твердой уверенности в диагнозе, то показана лапа­роскопия.

Отрицательный результат исследования мочи и крови на ХГ или низкое его содержание могут свидетельствовать либо о внематочной беременности либо о воспалении придатков матки и(или) дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном периоде. Диагноз воспаления придатков матки подтверждают повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лей­коцитоз, сдвиг формулы крови влево, При гинекологическом обследовании выявляют гнойные выделения из половых путей. При пункции брюшной полости через задний свод может быть получен гной. В неясных случаях прибегают к лапароскопии,

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внут-рибрюшным кровотечением, До операции апоплексию яичника распознать трудно. В диагностике помогает тщательное изучение анамнеза и результатов объективного исследования; у больной с апоплексией яичника, как правило не бывает задержки менструации, а заболевание возникает в дни, близкие к овуляции, или перед очередной менструацией, больная не считает себя беременной (нет признаков беременности).

При нависании сводов влагалища показана пункция брюшной полости через задний свод, а получение крови уточняет диагноз, Если нет признаков массивного кровотечения, то в дальнейшем проводят другие дополнитель­ные исследования. Анализ мочи на ХГ отрицательный. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференцировать трубный аборт от перекрута ножки кисты ilui опу­холи яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника и отсутствуют сведения о задержке менструации и других признаках беременности. При гинекологическом ис­следовании опухоль или киста яичника с перекрутом ножки контурируется более четко, чем труба с плодным яйцом, Из дополнительных методов применяют анализ мочи на ХГ. УЗИ, а при затруднении в установлении диагноза — лапароскопию.

При приступообразных болях в правой подвздошной области с рвотой и симптомами раздражения брюшины, которые бывают при правостороннем трубном выкидыше, можно заподозрить острый аппендицит. При остром аппендиците отсутствуют признаки беременности, нет кровяных выделений, имеются напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брю­шины, лейкоцитоз, при пункции брюшной полости крови нет, Диагноз может быть уточнен при лапароскопии.

Разрыв трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как апоплексия яичника, перитонит, травма печени и селезенки.

Апоплексия яичника, как и разрыв трубы, может сопровождаться зна­

359

читедьным кровотечением в брюшную полость и вызывать симптомы, сход­ные с симптомами разрыва маточной трубы. В таких случаях до операции бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие признаков беременности по­зволяет заподозрить апоплексию яичника, но то и другое состояния явля­ются показанием к срочному оперативному вмешательству. При операции уточняют источник кровотечения,

Шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта в ходу, так как тактика лечения при данных видах патологии совершенно разная. Общим симптомом является кровотечение. Однако при аборте в ходу шейка матки кольцевидно симметричная, раскрыта, плодное яйцо при этом можно обойти вокруг зондом, так как оно располагается в цервикальном канале свободно, не связано со стенкой шейки матки. При шеечной бере­менности этого сделать не удается, а при попытке войти в шеечный канал может усилиться кровотечение. Наружный зев располагается эксцентрично. В установлении диагноза может помочь УЗИ, однако при этом также воз­можны ошибки. Необходимо обратить внимание на внутренний зев шейки матки, который, как правило, закрыт при шеечной беременности и расши­рен при аборте в ходу.

Дифференциальная диагностика шеечной беременности и рождающего­ся миоматозного узла основывается на данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе, меноррагии) и отсутствии признаков беременности. Больная с миомой матки обычно жалуется на схваткообразные боли в нижних отделах живота, чего не бывает при шеечной беременности.

10.6. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

И ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Лечение при внематочной беременности должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов; 1) операция — остановка кровотечения; 2) восстановление кровопотери и борьба с шоком; 3) реабилитация репро­дуктивной функции.

В настоящее время оперативное вмешательство является общепринятым методом лечения при внематочной беременности. Если установлен диагноз внематочной беременности, в том числе и прогрессирующей, следует про­извести немедленную операцию.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение или лапароскопия с последую­щим удалением маточной трубы. При геморрагическом шоке необходима лапаротомия.

При тяжелом состоянии больной необходимо немедленно начать гемо-трансфузию одновременно с другими реанимационными мероприятиями. В короткий период подготовки к операции срочно определяют резус-при­надлежность и группу крови больной и после остановки кровотечения приступают к гемотрансфузии,

Способ обезболивания имеет важное значение для успешного проведе­ния операции и реанимационных мероприятий, В настоящее время предпо­чтение следует отдать современному многокомпонентному эндотрахеально-му наркозу с применением миорелаксантов.

360

При операции по поводу внематочной беременности могут быть пронз­ены _как чревосечение, так и лапароскопия. При чревосечении разрез передней брюшной стенки обычно выбирает хирург. Следует отметить, что нижнесрединный продольный разрез выполняется проще и быстрее, он обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости. Кроме того, если при операции возникают технические затруднения (спайки, сращения и пр ^этот Р^азР^{ез легко} можно продлить выше пупка. Однако можно произ­вести и поперечный надлобковый разрез. При тяжелом состоянии больной, повторных чревосечениях, сомнениях в диагнозе, ожирении передней брюш­ной стенки, безусловно, следует предпочесть нижнесрединный продольный разрез.

После вскрытия париетальной брюшины из брюшной полости начинает изливаться кровь. Для того чтобы она не изливалась через края раны, брюшину берут на зажимы и ассистент поднимает ее кверху. Кровь частично вычерпывают стерильным металлическим стаканчиком или специальной ложкой, но не всю, а лишь ту, которая может излиться через края раны. Кровь сразу же передают помощникам, которые приступают к реинфузии. Не теряя времени на полное удаление крови, следует ввести руку в брюшную полость, захватить и вывести в рану матку и придатки пораженной стороны, Нужно тщательно осмотреть выведенные придатки, так как при беглом осмотре можно сделать ошибочное заключение об отсутствии изменений, что может наблюдаться при очень малых сроках беременности или изгнании плодного яйца в брюшную полость. Убедившись, что действительно имеется трубная беременность, нужно остановить кровотечение.

Чаще всего производят удаление маточной трубы, особенно если име­ется разрыв ее стенки. На маточный конец трубы и мезосальпинкс парал­лельно трубе накладывают зажимы Кохера, после чего кровотечение оста­навливается. При этом нужно следить за тем, чтобы в зажим не попали собственная связка яичника и круглая маточная связка. Мезосальпинкс пересекают параллельно маточной трубе до угла матки. Затем трубу отсекают от матки, для чего прошивают угол матки иглой л над ней под предвари­тельно наложенным зажимом клиновидно неглубоко иссекают угол матки. После отсечения от матки трубы шов затягивают. Этот шов одновременно служит держалкой. При необходимости дополнительно накладывают вось-миобразный шов. Затем накладывают лигатуру на культю мезосальпинкса. Иссечение интерстициального отдела трубы рекомендуется как профилак­тика повторной имплантации плодного яйца в этом участке. После удаления грубы производят перитонизацию, для которой используют брюшину, по­крывающую круглую связку матки с соответствующей стороны. Для этого, отступя от матки 3—4 см, брюшину круглой связки захватывают зажимом и непрерывным швом подшивают к заднему листку широкой связки в области культи мезосальпинкса, а затем к углу матки, полностью прикрывая культю трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы необходимо произвести иссечение этого отдела. В этом случае разрез большой, что зависит от величины плодного яйца; он должен быть тщатель­но ушит двумя этажами швов и хорошо перитонизирован за счет круглой связки матки.

Описанную технику удаления трубы применяют как при разрыве трубы, ^так и при трубном аборте и прогрессирующей трубной беременности. После окончания перитонизации собирают оставшуюся в брюшной полости кровь,

361

Для чего больную нужно перевести из положения Тренделенбурга, чтобы обеспечить стекание крови, скопившейся под диафрагмой, в малый таз. После забора крови брюшную полость осушают с помощью марлевых там­понов. При наличии в брюшной полости большого количества крови и тяжелом состоянии больной необходима инфузия этой крови (реинфузия) по жизненным показаниям.

Преимущество реинфузии крови заключается в том, что ее можно пере­ливать сразу после вскрытия брюшной полости без определения группы крови, резус-принадлежности и индивидуальной совместимости. На пере­ливание собственной крови организм не дает никаких реакций, можно переливать большие количества ее, что не всегда безопасно при использо­вании донорской крови, не говоря уже о том, что не всегда под рукой оказывается нужное количество ее.

Реинфузия крови очень быстро дает положительный результат: гемоди-намические показатели восстанавливаются, состояние больной улучшается. Однако объем реинфузии не может полностью соответствовать объему кро-вопотери ввиду частичного свертывания крови, поэтому почти во всех случаях приходится дополнительно переливать некоторое количество ком­понентов донорской крови.

Реинфузию не производят, если после прерывания внематочной бере­менности прошло много времени и кровь гемолизирована, а также при небольших кровопотерях. Противопоказаниями к реинфузии являются на­личие свежих очагов инфекции в брюшной полости и возможное инфици­рование крови.

Техника реинфузии чрезвычайно проста. В набор инструментов для операции должен входить стерильный металлический стаканчик обтекаемой формы с рукояткой или специальная ложка, которую используют, чтобы не травмировать органы брюшной полости при сборе крови. На столе у опе­рационной сестры должен стоять стерильный градуированный сосуд, накры­тый стерильной марлей (8 слоев). В сосуд можно добавить небольшое количество натрия цитрата. После вскрытия париетальной брюшины кровь вычерпывают стерильным стаканчиком и переливают через марлю в сосуд для определения ее количества, а затем во флакон, соединенный с системой для переливания, и вводят больной. Имеются специальные аппараты (сепа­раторы), с помощью которых получают градиенты крови: эритроциты, плаз­му. Эритроциты вводят внутривенно пациентке.

Необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфу-зионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В послеоперационном периоде у этих больных нередко в течение 3—4 дней сохраняются выраженная гиповолемия и анемия, поэтому приходится при­бегать к повторным гемотрансфузиям. При этом донорскую цельную кровь используют редко, так как лучше вводить свежезамороженную плазму и эритроцитную массу. Обычно вводятся и кровезаменители: реополиглюкин, раствор Рингера — Локка, 5 % раствор глюкозы и др.

Важно проведение антибактериальной терапии, чтобы предотвратить развитие инфекционного процесса, поскольку организм больной ослаблен вследствие кровопотери и анемии. Необходимо вводить обезболивающие средства. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано активное ведение больных — раннее вставание (если нет противопоказа­ний). Через 10—12 ч после окончания операции больным разрешается по­

362

вернуться на бок, на 2-е сутки — ходить. Такое активное ведение ^пос;,е° рационного периода является надежной профилактикой тромбоэмболии _КИх осложнений.

Рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, ш которой можно использовать резиновые надувные игрушки.

В последние годы при хирургическом лечении внематочной беремен­ности широко используют лапароскопию. Необходимым условием для про­ведения лапароскопических операций является стабильная гемодинамика пациентки. Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволяет во многих случаях произвести органосохраняющие операции (не удалять маточную трубу) и тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции.

Удаление маточной трубы во время лапароскопии производят у пациен­ток, не заинтересованных в сохранении детородной функции, или при невозможности выполнения пластической операции. Маточную трубу захва­тывают зубчатым диссектором, приподнимают, прошивают, аспирируют кровь и сгустки. Атравматический зажим, соединенный с источником мо-нополярной коагуляции, накладывают на мезосальпинкс и коагулируют его. Вместо коагуляции на мезосальпинкс и трубу за плодовместилищем можно наложить несколько кетгутовых (или синтетических) нераспускаюшихся пе­тель. Ножницами или игольчатым диссектором в режиме "резание'¹ пересе­кают мезосальпинкс выше области коагуляции или затянутой петли. При коагуляции этапы повторяют до полного отсечения маточной трубы. Кро­воточащие участки коагулируют. Удаленную маточную трубу извлекают через троакар диаметром 11 мм. При больших размерах ее предварительно рассекают. Операцию заканчивают промыванием брюшной полости и аспи­рацией крови, жидкости и мелких кусочков ткани.

С целью сохранения органа можно произвести сальпинготомию или резекцию трубы. При сальпинготомии маточную трубу захватывают атрав-матическим зажимом, Точечным коагулятором продольно коагулируют место предполагаемого разреза трубы над плодным яйцом. Маточную трубу вскры­вают монополярным электродом или ножницами на протяжении 2—3 см, Плодное яйцо удаляют вакуум-аспиратором или при помоши щипцов. Пло-довместилище промывают изотоническим раствором натрия хлорида, кро­воточащие участки коагулируют. Дефект трубы оставляют открытым. Зажив­ление трубы происходит вторичным натяжением. В послеоперационном периоде необходим контроль за содержанием ХГ, так как в стенке трубы могут оставаться элементы хориона. Исследование осуществляют 2 раза в неделю до снижения уровня ХГ ниже 10 мМЕ/мл.

При невозможности произвести сальпинготомию и наличии одной трубы выполняют резекцию измененного участка трубы с помощью только коагулятора или в сочетании с ножницами, В дальнейшем проходимость маточной трубы восстанавливают посредством микрохирургической пласти­ки. Естественно, резекция трубы, сальпинготомия и проведение пластичес­кой операции возможны и при лапаротомии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза пе­редней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечни­ком и брюшиной), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии затрачивается меньше времени на операцию, снижается продолжительность койко-дня

363

быстрее восстанавливается работоспособность. Через 2—3 дня после опера­ции пациентка может быть выписана из стационара.

Маточная беременность после операций на маточных трубах отмечается в 55—70 % случаев, после повторной внематочной беременности — в 10—30 %. Частота бесплодия и повторной эктопической беременности уве­личивается при измененной второй маточной трубе.

Исследования последних лет доказали возможность консервативного лечения при прогрессирующей внематочной беременности цитостатическим препаратом метотрексатом, простагландинами, антигестагенным препаратом RU-486 и др. Наиболее широкое применение получил метотрексат, который используют при трофобластической болезни. Его можно вводить интраам-ниально (под контролем трансвагинальной эхографии или при лапаро­скопии) либо внутрь, либо внутримышечно. Лечение метотрексатом вызы­вает резорбцию плодного яйца, не затрагивая неповрежденную стенку ма­точной трубы, проходимость которой сохраняется. Критерием эффек­тивности лечения является изменение уровня (3-ХГ в крови, который опре­деляют через день в свободные от инъекций метотрексата дни до снижения его до 10 мМЕ/мл. Терапию считают успешной при снижении уровня ХГ в двух последовательных анализах на 20 % и более.

При локализации гиодного яйца в яичнике обычно обнаруживают увели­чение яичника и кровоизлияние в нем с разрывом поверхностных тканей. Желательно резецировать яичник в пределах здоровых тканей с наложением отдельных кетгутовых швов для гемостаза. Перитонизацию не производят. При поражении всей ткани яичника приходится удалять его полностью вместе с маточной трубой. При удовлетворительном состоянии больной можно выполнить операцию путем лапароскопии.

Беременность в рудиментарном роге матки обнаруживают в виде образо­вания, связанного с телом матки тонкой ножкой на уровне внутреннего зева. Операция заключается в удалении рудиментарного рога вместе с ма­точной трубой на этой же стороне. Круглую связку матки, отсеченную от рудиментарного рога, пришивают к дну основного тела матки.

При межсвязочном расположении плодовместилища приходится удалять его вместе с маточной трубой, при этом анатомические соотношения резко нарушены. После удаления плодного яйца из ложа в клетчатке параметрия может возникнуть сильное паренхиматозное кровотечение, которое иногда трудно остановить. Следует помнить об анатомической близости мочеточ­ника и возможности его повреждения. После удаления трубы и плодовмес-тилиша сшивают листки широкой связки матки.

При брюшной беременности выполнение оперативного вмешательства сопряжено со значительными трудностями. Техника операции обычно за­висит от места прикрепления плаценты. Вмешательство состоит в удалении плодовместилища и проведении гемостаза, которое нередко затруднено, особенно если плацента прикреплена к кишке или ее брыжейке. Эта опе­рация чрезвычайно сложна при поздних сроках беременности. Хирург дол­жен быть готов к вмешательству на соседних органах. В брюшной полости образуются плотные сращения между органами, развивается обширная со­судистая сеть. Операция нередко сопровождается массивным кровотечени­ем. Однако нужно стремиться к полному удалению плодного мешка. Если это не удается, то проводят тампонаду сальником, либо марлевыми салфет­ками с выведением их из раны (тампонада по Микуличу).

364

Особенности реабилитации после органосохраняющих операций на ма­точных трубах заключаются во вливании в трубу, начиная со 2-го дня, лекарственных растворов (антибиотики, гидрокортизон) через выведенный на брюшную стенку протектор, который рекомендуется оставлять в трубе на 2 нед.

Лечение при шеечной беременности заключается в экстирпации матки. Попытка удаления плодного яйца инструментальными методами вызывает обильное кровотечение и приводит к летальному исходу. Установление диагноза шеечной беременности при наличии кровотечения является абсо­лютным показанием к экстирпации матки. При прогрессирующей шеечной беременности без кровотечения в последние годы с успехом применяют лечение метотрексатом. В плодное яйцо вводят 50 мл препарата, затем, так же как и при прогрессирующей трубной беременности, метотрексат вводят внутримышечно в дозе 1 мг/кг через день (4 инъекции) под контролем уровня (3-ХГ в крови. Эффективным лечение считают в случае уменьшения содержания (3-ХГ на 20 % при повторных анализах.

Своевременная диагностика и правильно выбранное лечение улучшают прогноз при эктопической беременности в отношении как здоровья боль­ных, так и их репродуктивной функции.

Раннее начало реабилитационных мероприятий и дифференцированный подход к лечению позволяют восстановить репродуктивную функцию у 70 % больных, перенесших внематочную беременность. Рекомендуется контра­цепция механическими средствами до восстановления хорошей проходимос­ти труб.

Реабилитация после операции и профилактика повторной экто­пической беременности должны включать в себя комплекс лечебно-диагнос­тических мероприятий. При этом важны раннее начало (до выписки боль­ной из стационара) и дифференцированный подход к лечению. Со 2-го дня после операции начинают проводить неспецифическую терапию: общеук­репляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую. С 5-го дня при­меняют УВЧ-терапию (5 сеансов), а затем электрофорез цинка сульфата. Возможно применение низкоинтенсивного лазерного облучения.