Глава 10

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная, или эктопическая, беременность (graviditas extrauterina, S.ec-topica) подразумевает развитие плодного яйца не в полости матки, а за ее пределами.

В последние годы во всем мире отмечено увеличение частоты внема­точной беременности (в разных странах от 1,4 до 13%), которая является одной из причин материнской смертности.

По локализации плодного яйца выделяют трубную, яичниковую, брюш­ную, шеечную беременность, а также беременность в зачаточном роге матки (рис. 10.1). Наиболее часто (около 99,5%) наблюдается трубная беремен­ность. Плодное яйцо может имплантироваться в ампулярном (43 %), истми-ческом (54 %) и интерстициальном (3 %) отделах маточной трубы. Яични­ковая беременность наблюдается в 0,1—0,2% случаев, брюшная беремен­ность на висцеральной и париетальной брюшине — в 0,3 %.

Яичниковая и брюшная беременность первично развивается редко. Чаще оплодотворенное яйцо из трубы сначала попадает в брюшную полость (трубиый аборт), а затем имплантируется на яичнике или брюшине, покры­вающей внутренние органы. В 0,5 % случаев беременность может развивать­ся в зачаточном роге матки при ее аномалии развития, в 0,01 % — d шейке матки.

Этиология. Причиной внематочной беременности является либо за­медленное продвижение яйцеклетки, либо ее ускоренное созревание. Этому способствуют следующие факторы:

•воспалительные заболевания половых органов;

• реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

• экстракорпоральное оплодотворение;

• опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;

• эндометриоз;

• половой инфантилизм;

• аномалии положения и развития половых органов;

• нарушения миграции плодного яйца (migracio ovi exiernum);

• повышенная протеолитическая активность трофобласта;

• эндокринные заболевания.

Воспалительные заболевания половых органов приводят к нарушению проходимости маточных труб, повреждению их нервно-мышечного аппарата.

Воспалительные заболевания способствуют появлению анатомических изменений в виде спаек и перегибов, нарушению тканевых структ>р и перистальтической активности. Источником инфицирования, как праьило, являются заболевания, передаваемые половым путем (хламидиоз, трихомо­ноз, гонорея, гарднереллез и др.). В последние годы многие авторы святы-

Рис. 10.1. Локализация плодного яйца при внематочной беременности, j _ нормальное развитие беременности в полости матки; 2 — в интерстициальной части трубы; 3 — в истмической части трубы; 4 — в ампулярной части трубы; 5 — на фимбриях трубы; 6 — на яичнике.

вают повышенный риск наступления внематочной беременности с широким применением внутриматочных контрацептивов, способствующих распро­странению инфекции восходящим путем. Большое значение в возникнове­нии воспалительных процессов имеет искусственный аборт, особенно про­изведенный до первых родов или повторно.

Риск наступления внематочной беременности повышается также после различных операций на органах брюшной полости в связи с развитием спаечного процесса. Особого внимания заслуживают реконструктивно-плас-тические операции на маточных трубах и экстракорпоральное оплодотворе­ние (ЭКО), производимые при бесплодии. После ЭКО отмечено увеличение частоты внематочной беременности — как изолированной, так и в сочета­нии с маточной беременностью.

При наличии опухолей и опухолевидных образований матки (миома) и придатков (опухоли яичников, кисты) изменяются анатомические соотно­шения в малом тазе, включая сдавление маточных труб и образование спаек.

Возникновение внематочной беременности при эндометриозе связано прежде всего с нарушением транспортной функции маточных труб на фоне измененных гормональных взаимосвязей в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка и другие органы-мишени, к которым относятся и маточ­ные трубы. Меньшее значение имеют анатомические повреждения труб.

Развитие эктопической беременности при инфантилизме обусловлено гипофункцией эндокринных желез, а также чрезмерной длиной и извитос­тью маточных труб, изменением их перистальтической активности.

В отдельных случаях внематочная беременность может возникнуть при отклонениях в развитии и положении матки и придатков.

Не исключена возможность наступления внематочной беременности в результате наружной миграции яйцеклетки. Это подтверждается выявлением во время операции желтого тела в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

Повышение протеолитической активности трофобласта ускоряет про­

350

цесс внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку маточ­ной трубы или вне ее.

Эндокринные заболевания, при которых нарушается функция гипота-ламо-гипофизарно-яичниковой системы (заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.), также могут привести к нарушению перистальтики маточной трубы.

В развитии эктопической беременности любой локализации принято выделять два этапа — прогрессирование и прерывание беременности.

10.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности (рис. 10,2, см. с. 308), как правило, ничем не отличается от таковой при прогресси­рующей маточной беременности, поэтому установить правильный диагноз достаточно сложно. Женщина считает себя беременной. У нее появляются сомнительные и вероятные признаки беременности, отмечаются изменения вкуса и аппетита, могут наблюдаться тошнота, слюнотечение или рвота, задержка менструации, нагрубание молочных желез. При сборе анамнеза удается выявить факторы риска возникновения трубной беременности: ин­фекционные заболевания, аппендицит, позднее становление менструальной функции и ее нарушения, бесплодие, осложненные роды и аборты, воспа­лительные заболевания внутренних половых органов, операции на органах малого таза, применение внутриматочной контрацепции.

При общем объективном обследовании пациентки никаких признаков трубной беременности не выявляют.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить небольшой циа­ноз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При двуручном влага­лищном исследовании могут быть выявлены размягчение перешейка матки и увеличение тела матки. В области придатков с одной стороны или кзади и сбоку от матки можно определить опухолевидное образование мягковатой консистенции овоидной формы, незначительно болезненное при пальпации. Своды влагалища свободные, глубокие, безболезненные, Смещения шейки матки также безболезненные,

С внедрением в клиническую практику трансвагинальной эхографии возможности диагностики внематочной беременности значительно расши­рились. В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диа­гностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Трансвагинальная эхография позволяет детально изучить акустическое от­ражение от матки, ее придатков, углублений малого таза, обеспечить визу­альный контроль кульдоцентеза и тем самым в большинстве наблюдений установить правильный диагноз на самых ранних этапах обследования, При ультразвуковом исследовании, которое проводят в случае возникновения подозрения на внематочную беременность, в первую очередь исключают маточную беременность (прогрессирующую или нарушенную).

Патогномоничными ультразвуковыми критериями прогрессирующей внематочной беременности являются увеличение матки в отсутствие орга­

351

нических изменений мнометрия или маточной беременности; утолщение срединного М-эха (в результате воздействия трофобластического гормона на эндометрий); зьшвление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образования с негомогенной эхоструктурой.

Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беремен­ности является обнаружение плодного яйца с живым эмбрионом вне полости матки, т.е. прогрессирующая эктопическая беременность. Однако диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 5—8 % случа­ев, что связано с поздним обращением пациенток (как правило, при появлении признаков прерывания беременности) и сложностью диагностики эктопичес­кой имплантации трофобласта на ранних этапах ее развития.

В тех случаях, когда окончательный диагноз невозможно установить на основании результатов клинического и ультразвукового исследований, про­водят определение хорионического гонадотроггина (ХГ) в моче и крови пациентки.

Хорионический гонадотропин выделяется с мочой уже на 8-й день после оплодотворения. При эктопической беременности, даже при ее прогресси-рованин, продукция ХГ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности.

Более чувствительны методы радиоиммунной диагностики ХГ (особенно В-единицы ХГ) в сыворотке крови, которые позволяют обнаружить его в количестве 1 мМЕ/мл (при иммунологических пробах — 1 МЕ/мл). Если при физиологической беременности малого срока концентрация ХГ в крови увеличивается каждые 2 дня в 2 раза, то при внематочной беременности — лишь незначительно за тот же период.

Диагноз внематочной беременности уточняют при лапароскопии. Лапа­роскопическая картина прогрессирующей трубной беременности характери­зуется вьшвлением в одном из отделов маточной трубы утолщения округлой или овоидной формы с усиленным сосудистым рисунком.

Прерывание беременности может происходить по типу разрыва маточ­ной трубы или трубного аборта.

10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ТИПУ ТРУБНОГО АБОРТА

Как правило, после задержки менструаций (реже в дни менструаций) появля­ются боли внизу живота и темно-кровяные выделения из влагалища. Боле­вые ощущения и общее состояние пациентки при прерывании беременности по типу трубного аборта зависят от количества крови, поступающей в брюшную полость. При небольшом количестве крови общее состояние не изменяется, отмечаются ноющие боли внизу живота соответственно лока­лизации трубной беременности слева или справа. Вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном пространстве боли иррадиируют в пря­мую кишку.

Поступление значительного количества крови (400—500 мл) в брюшную полость характеризуется резко выраженным болевым симптомом. Боли ир­радиируют в прямую кишку, крестец, ногу. В положении лежа на спине боли могут иррадиировать в область ключицы (френикус-симптом), лопатку.

352

Во время приступа болей могут отмечаться головокружение, обморочное состояние, иногда рвота.

При общем объективном обследовании у больной наблюдаются блед­ность кожи и слизистых оболочек, иктеричность склер и желтушное окра­шивание ладоней, обусловленное всасыванием продуктов распада крови, излившейся в брюшную полость, в течение длительного времени. При значительной кровопотере отмечаются бледность кожи и видимых слизис­тых оболочек, частый пульс слабого наполнения, пониженное артериальное давление, снижение уровня гемоглобина. При пальпации молочных желез выявляется большое количество железистой ткани, при надавливании на соски выделяется молозиво. Этот симптом имеет большое значение у пер-вобеременных, так как он указывает на прерывание беременности. У по-вторнобеременных, особенно у рожавших, отделяемое из сосков диагности­ческого значения не имеет,

Отмечаются вздутие живота и отставание брюшной стенки при дыхании, связанные с наличием крови в брюшной полости. Определяется притупле­ние перкуторного звука в отлогих местах. Живот при пальпации может быть напряжен, отмечается болезненность в нижних отделах, иногда положитель­ный симптом раздражения брюшины.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизи­стой оболочки влагалища и шейки матки, мажущие темно-коричневые вы­деления из цервикального канала. Наружный зев шейки матки закрыт, Смещения за шейку матки при двуручном влагалищном исследовании бо­лезненные. Матка увеличена, перешеек размягчен. В области придатков (обычно с одной стороны) пальпируется опухолевидное образование овоид-ной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно по­движное. При наличии крови в брюшной полости задний и соответствую­щий боковой своды уплошены или даже выпячены, болезненны.

Из дополнительных методов важную информацию могут дать ультразву­ковое исследование, пункция заднего свода влагалища, определение кон­центрации ХГ, лапароскопия.

При подозрении на нарушение внематочной беременности особое вни­мание при ультразвуковом исследовании уделяют изучению акустического отражения от пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространств для вьшвления свободной жидкости в брюшной полости, что может свиде­тельствовать о внутрибрющном кровотечении.

Пункция заднего свода влагалища — лишь вспомогательный диагности­ческий прием, и результаты ее необходимо оценивать, сопоставляя с други­ми данными обследования больной. Иногда при трубной беременности не удается получить кровь в связи с наличием небольшой перитубарной гема­томы или организацией сгустков крови. Кроме того, кровоизлияние в брюш­ную полость может произойти не только при нарушении внематочной беременности, но и при апоплексии яичника. В сомнительных случаях можно провести микроскопическое исследование пунктата для определения плодного яйца.

Иммунологическое определение ХГ при подозрении на внематочную беременность имеет диагностическое значение только при комплексном обследовании больной, позволяя дифференцировать маточную беремен­ность от внематочной. После прерывания беременности хорион отмирает, продукция ХГ прекращается и, следовательно, иммунологический тест на

353

Рис. 10.2. Прогрессирующая трубная беременность (материал С.В.Штырова). 1 — матка; 2 — маточная труба с плодным яйцом; 3 — яичник.

Рис. 10.3. Трубный аборт (материал С.В.Штырова).

I — матка; 2 — маточная труба с плодным яйцом; 3 — кровь в позадиматочном пространстве, 4 — субсерозный фиброзный узелок матки.

354

беременность может быть отрицательным. При исследовании крови можно не выявить каких-либо специфических изменений. При повторных крово­излияниях в брюшную полость и всасывании крови возникают гипохромная анемия, небольшой сдвиг формулы крови влево, повышение СОЭ,

В том случае, если при пункции брюшной полости характерная кровь (темная, с ворсинами хориона, которые плавают при помещении крови из заднего свода в стакан с водой) не получена, то производят выскабливание слизистой оболочки матки. Результаты гистологического исследования со-скоба свидетельствуют о наличии децидуальной реакции без ворсин хорио­на. Получение подобных результатов, как правило, указывает на внематоч­ную беременность, хотя отсутствие ворсин в выделенной ткани не дает основания для окончательного установления такого диагноза. Децидуальное превращение слизистой оболочки наблюдается не только при беременности, но и при персистирующем желтом теле и текалютеиновых кистах яичника. Ворсины хориона могут быть обнаружены в случае редко наблюдающегося сочетания маточной и внематочной беременности.

Лапароскопия в 100 % случаев позволяет диагностировать внематочную беременность на основании характерных изменений трубы (рис, 10.3),

10.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

У больной внезапно возникают сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в задний проход и ногу, потеря сознания, иногда шок, Больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы, При попытке встать или приподняться у нее может повторно произойти потеря сознания.

При общем объективном обследовании больной выявляют все признаки острого внутрибрюшного кровотечения: выраженная бледность кожи и сли­зистых оболочек, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артери­альное давление низкое, уровень гемоглобина снижен. Живот резко вздут, при дыхании движения его ограничены. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука, обусловленное наличием крови в брюшной полости. Брюшная стенка напряжена, болезненна, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины (клиническая картина острого живота).

При гинекологическом исследовании отмечается цианоз слизистой обо­лочки влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, кровяные выделения часто отсутствуют. При двуручном влагалищном исследовании отмечаются резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность заднего и боковых сводов влагалища, нависание которых выявляют при пальпации. Из-за сильных болей контурировать матку не всегда удается. Обычно матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом ''плавающей матки¹', заключающийся в ее чрезмерной подвижности, обу­словленной большим количеством крови в брюшной полости. Придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны. Клини­ческая картина при разрыве маточной трубы обычно настолько типичная, что диагностика не вызывает затруднений,

Дополнительные методы исследования, как правило, не используют, так

355

Рис. 10.4. Плодное яйцо в рудиментарном роге матки.

как установить диагноз разрыва трубы нетрудно на основании характерного анамнеза, выраженной клинической картины острого живота и внутри-брюшного кровотечения.