4.3.1.2. Кардиотокография

Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера-Такие кардиомониторы позволяют регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы осна­щены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно со­кратительную деятельность матки и движения плода (рис. 4.27). Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как приме­нение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистр­ации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.

Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения баэального ритма (рис. 4.28). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся не­изменной 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и деие* лерации. Нормальный базальный ритм составляет 120—160 уд/мин (^в среднем 140—145 уд/мин). Снижение баэального ритма ниже 120 уд/мин расценивают как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин — как тахи­кардию.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вари* абельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сер* Дечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты ^и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последу»⁰"' Щих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 мин.

Рис. 4.28. Кардиогокограмма при неосложненной беременности.

В клинической практике наибольшее распространение получила сле­дующая классификация типов вариабельности базального ритма:

• немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, — 0,5 уд/мин;

• слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

• ундулирующий — 10—15 уд/мин;

• сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляции может сочетаться с изменением их частоты (в норме 7—12 осцилляции в минуту).

Кардиотокография является одним из ведущих методов оценки состоя­ния плода в антенатальном периоде (с 28—30-й недели беременности). Получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охар­актеризовать состояние плода, можно только с 32 нед беременности, так как у плода к 32 нед происходит становление цикла активность — покой. Запись необходимо проводить в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин.

Существуют различные методы визуальной интерпретации КТГ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии следует придерживаться единой классификации, предложенной Международной ассоциацией аку­шеров-гинекологов в 1985 г.

В антенатальном периоде КТГ следует классифицировать как нормаль­ные, пограничные и патологические.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 120—160 уд/мин;

• амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

• децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

• регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Если такой тип КТГ обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 4.2).

152

Таблица

М «ЙГ °^{ЦеНКИ СерДеЧИ0Й} Д^{еятельн}°сти плода во время беременности

Опенка 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода 5—7 баллов — указывает на начальные признаки нарушения его жизнедея­тельности, 4 балла и менее — на серьезные изменения состояния плода.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беремен­ности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления — нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест (СТ) на функ­циональные пробы: введение матери окситоцина или атропина, непродол­жительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка матери, стимуляция сосков, акустическая стимуляция.

Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.

Нестрессовый тест (НСТ) Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода пли более по меньшей мере на 15 ударов в минуту и продолжительностью не менее 15 с, ассоциирующиеся с движениями плода (рис. 4.29). НСТ является ареактивным при наличии менее 2 учащении сердцебиения плода менее чем на 15 ударов в минуту, продолжительностью менее 15 с, ассоциирующихся с движениями плода в течение 40-минутного

интервала времени.

Оксшпоциновый тест. Позднее этот тест стал называться контрактиль-ным стрессовым тестом. Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для прове­дения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсатор­ных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация,

153

Рис. 4.29. Положительный нестрессовый тест. Стрелками показаны движения плода.

Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология при­крепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности и наличие рубца на матке.

Проба со стимуляцией сосков является более безопасным, простым и экономичным контрактильным тестом. Метод заключается в раздражении одного соска (через одежду) в течение 2 мин или до появления сокращений матки. Если в ответ на раздражение соска не возникает 3 сокращений матки за 10-минутный интервал, проводится повторная стимуляция.

Звуковая стимуляция плода. Тест разработан на основании наблюдений за изменениями сердцебиения плода в ответ на различные стимулы, включая звук. Наиболее часто используется электронная искусственная "гортань" для генерации звуковых сигналов со средним уровнем давления 82 дБ. Стиму­лирование производится через переднюю брюшную стенку матери около 3 с. Нормальной реакцией считается учащение сердцебиения плода на 15 ударов в минуту, длящееся не менее 15 с, не менее 2 раз в течение Ю-минутного промежутка времени. В отсутствие заметного учащения серд­цебиения после первого звукового воздействия производят повторные пробы с интервалом 1 мин (не более 3 стимуляций).

Атропиновый тест. Возникновение и характер реакции плода на введе­ние беременной атропина зависят от скорости проникновения препарата через плаценту, что связано с функциональным ее состоянием. Для прове­дения пробы 1,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 0,5 % раствора натрия хлорида вводят беременной внутривен­но. До введения атропина запись частоты сердечных сокращений (ЧСС) производят в течение 15—20 мин, после введения — до возвращения ЧСС к исходному уровню. Физиологическая реакция сердечной деятельности плода под влиянием атропина проявляется в увеличении ЧСС на 25—35 в минуту и более, которое наступает через 4—10 мин и продолжается до 70 мин. Наряду с этим происходит снижение амплитуды мгновенных осцилляции и уменьшение или полное исчезновение акцелераций и децелераций, возни­кающих при маточных сокращениях.

Механизм действия атропина заключается в блокаде рецепторов пара­симпатической части вегетативной нервной системы и повышении актив­ности симпатико-адреналовой системы, следствием чего является тахикар­дия. Атропиновый тест применяют редко, так как развитие выраженной тахикардии может быть небезразлично для плода.

154

физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.

При определении состояния плода в родах преимущест­венно оценивают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятель­ность матки.

В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют 4 типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III, Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежения, продолжительность урежения и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиений совпадает с началом схватки), поздние (через 30—60 с после начала маточного сокращения) и урежения вне схватки (через 60 с и более).

Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже споради­чески, продолжается 20—30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.

Dip I (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно­сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схват­кой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и ин­тенсивности схватки. Dip I одинаково часто встречается при физиологичес­ких и осложненных родах.

Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода, Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает — до 30—60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелераций, тяжесть патологического процесса отражает время восстанов­ления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-обраэные деце­лераций.

Dip Ш носит название вариабельной децелераций. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеб­лется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность — 30—80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит °т амплитуды: легкие — до 60 в минуту, средней тяжести — от 61 до 80 в минуту и тяжелые — более 80 в минуту.

Для практической оценки состояния плода во время родов наиболее Удобна оценка его состояния по схеме, предложенной Г.М.Савельевой (1981) (табл. 4.3).

155

Таблица 4 3 Шкала для оценки сердечной деятельности плода в родах [С

----г ал 101211

аве-

лъева

Г.М., 1981]

Пе- | Параметры

риод сердечной

ро- деятельности дов

Норма

Начальные признаки гипоксии

Базальная час­тота сердеч­ных сокраще­ний (БЧСС)

Мгновенные колебания частоты сер­дечных сокра­щений (МКЧСС)

Реакция на схватку

125—160 в минуту

2,0—10 в минуту

а. Отсутствует

б. Увеличение амп­литуды МКЧСС

в. Ранние урежения

а. Браднкардия до 100 в минуту

б. Тахикардия не более 180 в ми­нуту

Периодическая мо­нотонность 0—2,4 в минуту

Кратковременные поздние урежения (20-30 с)

Выраженные признаки гипоксии

Брадикардия ниже 100 в минуту

Стойкая монотон­ность 0—2 в минуту

Длительные позд­ние урежения (31-50 с)

Базальная

частота

сердечных

сокращений

(БЧСС)

Мгновенные колебания частоты сер­дечных сок­ращений (МКЧСС)

Реакция на потугу

110—170 в минуту

Брадикардия 90-110 в минуту

2.0-

в минуту

Ранние урежения до 80 в минуту W-образные ва­риабельные уре­жения до 75 — 85 в минуту Кратковременное учащение до 180 в минуту

Периодическая мо­нотонность 0—2,4 в минуту

Поздние уреже­ния до 60 в мину ту

W-образные ва­риабельные уре­жения до 60 в минуту

Брадикардия ни­же 100 в минуту с прогрессирую­щим падением частоты

Тахикардия более 180 в минуту

Стойкая моно­тонность 0—2,0 в минуту Выраженная аритмия 20—30 в минуту

Длительные поздние уреже­ния до 50 в ми­нуту

Длительные W-образные ва­риабельные уре­жения до 40 в минуту

При использовании кардиотокографии во время родов необходим мо-ниторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем про­тяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщатель­ном сопоставлении данных кардиотокографии с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода

156

4.3-2- Ультразвуковое сканирование (эхография)

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изуча­емого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта, В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального се­чения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики час­тотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высоконнформативным, без­вредным методом исследования и позволяет проводить динамическое на­блюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение моче­вого пузыря (методика "наполненного¹¹ мочевого пузыря при трансабдоми­нальной эхографии — ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500—600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюш­ную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в клиническую практику трансвагннальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой вол­новых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмо­треть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в I триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития.

Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки яв­ляются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округ­лой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед возможно выяв­ление эмбриона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эм­бриона идентифицируется с 8—9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10—11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце 1 триместра беременности,

Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре явля­ется копчико-теменной размер (КТР) (рис. 4.30). Ошибка при использова-

157

Рис. 4.30. Определение копчнко-теменного размера эмбриона.

нии копчико-теменного размера в установлении срока беременности в 80 % наблюдений не превышает 1 день, а в 20 % наблюдений — не больше 3 дней. Точность определения срока беременности возрастает при вычислении сред­него арифметического трех последовательных измерений КТР. Когда эм­брион еще не виден или выявляется с трудом, целесообразно для определе­ния срока беременности использовать средний внутренний диаметр плод­ного яйца. Ошибка в установлении срока беременности при этом не превы шает 6 дней.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки бе ременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4—5-й недели. Частота сердечных сокращений постепен­но увеличивается от 150—160 в минуту в 5—6 нед до 175—185 в минуту в 7—8 нед с последующим снижением до 150—160 в минуту к 12 нед. Двига­тельная активность выявляется с 7—8 нед. Различают 3 вида движений движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсут ствие сердечной деятельности и двигательной активности указывает на ги бель эмбриона.

Ультразвуковое исследование в 1 и II триместрах беременности позво­ляет диагностировать неразвивающуюся беременность, анэмбрионию, раз личные стадии самопроизвольного выкидыша, пузырный занос, внематоч ную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность Особую ценность имеет ультразвуковой контроль за развитием беременное ти при миоме матки и опухолях яичников.

При изучении развития плодо во II и III триместрох беременности основное внимание следует уделять измерению следующих фетометрических параметров: бипариетальный размер (БПР) и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длина бедренной кости. Опре­деление БПР головки плода следует производить только при наилучшей

158

"^С* "^31, °^пРеделение бипари

етального размера головки плода.

HaJfS ^{аЦИИ срединных} структур мозга (М-эхо), измеряя расстояние между ^ио°лее удаленными точками на наружной поверхности верхнего контура теменной кости и внутренней поверхности нижнего контура (рис. 4.31). измерение среднего диаметра и окружности грудной клетки и живота осу­ществляют соответственно на уровне створчатых клапанов сердца плода и в месте вхождения пупочной вены в брюшную полость. Для определения Длины бедренной кости датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиваться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концами (рис. 4.32).

Для определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом ис­следовании используют формулы, основанные на измерениях БПР и окруж­ности головки и живота плода, длины бедра.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возмож­ным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков раз­вития (см. Врожденные пороки развития мода).

В широкой клинической практике при исследовании сердца плода может быть с успехом использован срез сердца, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов (рис. 4.33). При этом достаточно четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапан овального отверстия. Необходимо отметить, что с конца И три­местра и на протяжении 111 триместра беременности у плода наблюдается преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с осо­бенностями внутриутробного кровообращения.

Использование эхографии позволяет четко идентифицировать желудок надпочечники и мочевой пузырь, почки плода Позвоночник плода визуа'

159

рис 4 12. Определение длины бедренной кости плода

Рис. 4.33. Визуализация клапанов сердца плода.

лизируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков Возможно определение всех отделов позвоночника, вклю­чая крестей и копчик.

С 18—20-й недели беременности возможно определение пола плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте исследо­вателя приближается к 100%, женского —до 96—98 %. Выявление плода женского пола основано на визуализации в поперечном сечении половых губ в виде двух валиков, мужского — на определении мошонки с яичками и/или полового члена

160

Рис, 4.34. Плацента на передней стенке матки

Использование УЗИ при исследовании плаценты позволяет точно уста­новить ее локализацию, толщину и структуру (рис. 4.34). При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследова­нии, четкое изображение хориона возможно с 5—6 нел беременности.

Ультразвуковые признаки изменений в плаценте в зависимости от сте­пени ее зрелости представлены в табл. 4.4.

Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беремен­ности. К 36—37 нед рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или уменьша­ется, или остается на том же уровне, составляя 3,3—3.6 см.

Таблица 4.4. Ультразвуковые признаки изменений в плаценте

Большинством исследователей доказано преимущество массового уль­тразвукового скрининга беременных перед селективным в плане снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Программа массового скри­нинга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10— 12, 20—22 и 30—32 нед.