Литература

1. Современные проблемы медицинского наблюдения за работающими в неблагоприятных условиях труда / Н. Х. Амиров [и др.] // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84, № 5. — С. 386–387.

2. Дьякович, М. П. Оценка риска развития общепатологических синдромов у рабочих - аппаратчиков химического производства с учетом их пола / М. П. Дьякович // Медицина труда и пром. экология. — 2000. — № 1. — С. 17–20.

УДК 616-006.448-08:615.277.3

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БОРТЕЗОМИБА В ТЕРАПИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ

МИЕЛОМЫ НА БАЗЕ 9 ГКБ Г. МИНСКА

Жарковская О. С.

Научный руководитель: к.м.н., доцент В. И. Курченкова

Учреждение образования

«Белоруский государственный медицинский университет»

г. Минск, Республика Беларусь

Множественная миелома (ММ) — злокачественная пролиферация плазматических клеток, продуцирующих моноклональные иммуноглобулины.

Актуальность изучения данной темы продиктована следующими аспектами: на долю ММ приходится 10 % всех гемобластозов; заболеваемость в странах Европы колеблется от 3 до 5 случаев на 100 тыс. населения в год, к тому же в последнее время отмечен рост заболеваемости и омоложение патологии, так же характерна тяжелая инвалидизация не леченных больных.

А диагностика ММ часто является непростой задачей, т. к. патогномоничных симптомов для данного заболевания нет. Наиболее частыми являются синдромы: костной патологии (триада Калера: боль, опухоли, переломы); поражение кроветворной системы (анемия, ускорение СОЭ, нарушение свертываемости крови); белковой патологии и гипервязкости крови; поражения почек и других внутренних органов; неврологические нарушения (периферическая полинейропатия, радикулоневриты, парезы, параличи); гиперкальциемический синдром.

Курируемое заболевание имеет характерное течение: периоды ремиссии сменяются рецидивами, с течением времени ремиссии становятся все короче и достигаются с помощью все более агрессивных схем химиотерапии (ХТ). В конце концов, пациенты становятся резистентными к ХТ, и заболевание берет верх. Непосредственные причины смерти — инфекционные заболевания и почечная недостаточность. Для лечения резистентных больных с недавних пор стали использоваться ингибиторы протеосом — бортезомиб (велкейд), карфелзомиб.

Протеосомы — большие белковые комплексы, главная функция которых состоит в деградации ненужных клетке или поврежденных белков. Работают протеосомы исключительно по «направлению» убиквитина — белка, который маркирует элементы, подлежащие деградации. Таким образом, формируется убиквитин-протеосомный путь.

В онкогенезе данный путь задействован следующим образом: под действием комплекса неблагоприятных факторов в клетке возрастает продукция нуклеарного фактора каппа-би (NFkB), его активность ингибируется специфическим короткоживущим белком ikB. При маркировании этого белка убиквитином, он разрушается протеосомами, а NFkB становится активным и проникает в ядро, что приводит к усилению опухолевого роста, ингибированию апоптоза и активации гена множественной лекарственной устойчивости.

Заблокировав же протеосомы можно добиться обратных эффектов — на этом и основано действие бортезомиба (велкейд).

В 2008 г. препарат зарегистрирован в РБ и используется для терапии ММ у резистентных к ХТ больных.

Цель исследования

Проанализировать эффективность лечения ММ велкейдом в 9 ГКБ г. Минска за 3 года.

Для этого решались следующие задачи:

1) проанализировать состав группы больных, получавших велкейд, по полу, возрасту, форме и стадии заболевания, типу секреции, длительности болезни, вариантам предшествовавшей терапии;

2) оценить эффективность лечения для каждого больного;

3) оценить эффективность лечения в исследуемой группе в целом.

Исследование проводилось на базе 1, 2 гематологических отделений и отделения трансплантации костного мозга 9 ГКБ, с октября 2010 по апрель 2011гг.

Результаты исследования

С 2008 г. велкейд получил 41 пациент больной ММ, из них 15 (36,3 %) женщин и 26 (63,4 %) мужчин, в возрасте от 33 до 72 лет (средний возраст 54,3 года), длительность заболевания от 4 до 96 мес. (в среднем 38,6 мес.). У 96,3 % пациентов зарегистрирована диффузно-очаговая форма заболевания, у 3,7 % — диффузная. Подавляющее большинство пациентов (82,9 %) — было в 2А стадии, в 3А стадии — 14,6 % и лишь 2,4 % — в стадии 3Б. Типы секреции распределились следующим образом IgG-κ — 29,4 %,IgG — 23,5 %, IgG-λ — 17,6 %, IgA — 17,6 %, IgD-κ — 5,9%, κ — 5,9 %. У 42,2 % пациентов до терапии велкейдом проводилась ВХТ (высокодозная химиотерапия) с АПСК (аутотрансплантация периферических стволовых клеток), столько же больных получили ХТ и 15,6 % — не получали ХТ до назначения велкейда. Схемы терапии, включавшие велкейд, были таковыми HD + V (дексаметазон, велкейд) у 75,7 % больных, MP + V (мелфалан, преднизолон, велкейд) — у 17,1 %, CyP + V (циклофосфан, преднизолон, велкейд) — у 7,3 %. Больные получали от 2 до 10 (в среднем 6) курсов терапии, пятерым больным проводилось еще и поддерживающее лечение велкейдом — 10 курсов велкейда в меньшей дозе и кратности. Общий ответ на терапию составил 80,5 % (рисунок 1), из них полный ответ был достигнут у 22 % пациентов, частичный — у 14,6 % и стабилизации — у 43,9 % (степень вероятности безошибочного прогноза ≥ 95 %) (рисунок 2).

Рисунок 1 — Частота ответов на терапию Рисунок 2 — Полнота ответов на велкейд

Не ответило на терапию 8 (19,5 %) пациентов. Эта группа была проанализирована отдельно — в ней было 5 мужчин и 3 женщин, средний возраст пациентов — 51,7 лет, при этом 2-е пациентов были 33 лет (самые молодые пациенты из всех пролеченных; полученный результат подтверждает литературные данные о том, что у молодых пациентов заболевание имеет агрессивное течение и плохо поддается лечению), самому старшему пациенту на момент терапии было 63 года. В данную группу так же вошел пациент с самым длительным анамнезом заболевания — 96 мес., а наименьшая продолжительность была 18 мес., средняя — 60,9 мес. У 25 % больных была установлена 3А стадия заболевания (что составило 1/3 всех больных с данной стадией), в остальных случаях наблюдалась 2А стадия. У всех больных, не ответивших на терапию, форма ММ была диффузно-очаговой с IgG типом секреции. Половине больных ранее проводилась ВХТ с 2-мя АПСК (4 (50 %) больных), 3 (37,5 %) — ХТ, 1 (12,5 %) пациент был первичным, 6 (75 %) человек — получало терапию по схеме HD + V, 2 (25 %) — CyP + V, количество курсов в среднем 5 (от 2 до 8).

Выводы

1. Показана высокая эффективность схем терапии, включающих велкейд в лечении больных ММ (общих ответов 80,5 % из них полных — 22 %, частичных — 14,6 %, стабилизаций — 43,9 %), полученные данные сравнимы с результатами международных исследований APEX и VISTA.

2. Проанализирована группа больных не ответивших на терапию велкейдом.

3. Учитывая высокую эффективность препарата, предложено активное применение его в терапии больных резистентными формами ММ.