Руководство по пропеду - учебник

Объективное обследование больного

Общее состояние больного:при заболеваниях системы крови оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Крайне тяжелое состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний системы крови (чаще при лейкозах).

Состояние сознания:при заболеваниях системы крови оно может быть ясным. При более тяжелом течении заболеваний больной может находиться в ступоре, сопоре, коме. Отсутствие сознания наблюдается при крайне тяжелом общем состоянии больного.

Телосложение, вес, рост:при некоторых заболеваниях крови отмечается снижение веса, похудание.

Температура тела:температура повышается при анемиях, лейкозах.

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек

Окраска

бледная, вследствие снижения числа эритроцитов и гемоглобина при синдроме анемии;

бледная с зеленоватым оттенком при раннем хлорозе (гипохромная железодефицитная анемия девушек во время полового созревания);

бледная с желтушным оттенком (восковидная) при В₁₂– дефицитной анемии; желтушная (лимонно-желтая) при гемолитических анемиях, вследствие распада гемоглобина и повышения уровня непрямого билирубина;
землисто-серый оттенок при хроническом лейкозе;
вишнево-красная окраска при истинной полицитемии (эритремии), вследствие увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

Влажность кожи

При железодефицитной анемии (различного происхождения) влажность кожи, вследствие трофических нарушений, снижается. Наблюдается сухость и шелушение кожи.

Кровоизлияния

При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы: от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый. Затем они постепенно исчезают.

Осмотр придатков кожи

При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность (запомните, это ранний признак дефицита железа), ломкость. При более тяжелом течении железодефицитной анемии ногти становятся вогнутыми – ложкообразными или блюдцеобразными (так называемые койлонихии).

Подкожная клетчатка

Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при В₁₂ -дефицитной анемии.

Лимфатические узлы

Иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов уже при осмотре. Чаще они выявляются на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже - в других местах. Увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома), туберкулезе, метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы.

При пальпации лимфоузлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями; при лимфолейкозе наблюдается множественное поражение лимфатических узлов.

Следует обратить особое внимание на то, что лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют эластически-тестоватую консистенцию, создается впечатление отечности вокруг них. Узлы безболезненны, не спаяны между собой и с кожей; при большинстве других заболеваний (гематосаркомах - лимфосаркоме, лимфогрануломатозе); при туберкулезном лимфадените) лимфоузлы плотные, а при воспалении еще и болезненные;

для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре;

при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными звездчатыми рубцами (скруфулодерма);

при лимфадените (местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока) пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление;

при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов. Так называемая “Вирховская” железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода;

увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы.

Костная система

Пальпация и перкуссия плоских костей и эпифизов трубчатых костей из-за гиперплазии костного мозга может быть болезненной при лейкозе, эритремии, гемолитических и В₁₂-дефицитной анемиях.

Исследование органов дыхания:

При осмотре грудной клетки следует определить:

- конфигурацию грудной клетки;

тип, ритм, глубину, частоту дыхательных движений;

окружность грудной клетки.

При проведении пальпации грудной клетки определить:

болезненность;

резистентность;

голосовое дрожание.

При перкуссии легких провести:

сравнительную;

топографическую перкуссии с определением:

высоты стояния верхушек;
нижней границы легких по топографическим линиям (парастернальная, срединно-ключичная, передне-подмышечная, срединно-подмышечная, задне-подмышечная, лопаточная, паравертебоальная);
подвижности нижнего края легких по срединно-подмышечной линии.

Провести аускультацию легких

Органы дыхания могут вовлекаться в патологический процесс, вследствие лимфоидной или миелоидной инфильтрации легких и/или плевры при хронических лейкозах. При некоторых заболеваниях системы крови из-за возникающих нарушений иммунной системы возможно развитие острой пневмонии.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Провести осмотр и пальпацию области сердца с определением

верхушечного толчка;

сердечного толчка;

пульсации в области шеи;
симптома "кошачьего мурлыканья".

Вследствие развития анемии может наблюдаться смещение верхушечного толчка кнаружи (в результате дилатации левого желудочка). Возможно появление выраженной пульсации сонных артерий.

Эта пульсация при синдроме анемии может возникнуть из-за увеличения количества крови, выбрасываемой во время систолы левого желудочка (при нормальной величине объема циркулирующей плазмы).

Проведите перкуссию области сердца

границы относительной сердечной тупости;

границы абсолютной сердечной тупости;

поперечник сердца;
ширина сосудистого пучка;
конфигурация сердца.

Провести аускультацию сердца и сосудов

при синдроме анемии, вследствие компенсаторной тахикардии, тоны сердца становятся усиленными и только при развитии выраженных дистрофических изменений в сердечной мышце, тоны могут стать ослабленными;

появляется функциональный систолический шум во всех точках аускультации, который объясняется снижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока;

при тяжелой анемии может выслушиваться "шум волчка" на яремных венах, возникновение которого связано с теми же причинами. Он лучше слышен на правой яремной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

Провести исследование пульса

Пульс частый и малый (если снижен объем циркулирующей крови).

Провести измерение артериального давления (АД):

АД может быть несколько снижено.

Исследование органов пищеварения:

Провести осмотр ротовой полости

Осмотр ротовой полости играет важную роль в диагностике заболеваний крови:

ярко-красный, блестящий, гладкий, "лакированный" (из-за резкой атрофии сосочков) язык с участками воспаления по краям и на кончике («хантеровский» глоссит), нередко с афтозными высыпаниями (афты –небольшие участки поверхностного некроза эпителия слизистой оболочки полости рта в виде желтовато-серых округлых эрозий или небольших язв с ярко-красным воспалительным ободком) и трещинами в углах рта можно выявить у больных с В₁₂-дефицитной анемией;

быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) нередко выявляется у больных железодефицитной анемией;

некротически-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин выявляются при остром лейкозе и агранулоцитозе.

Провести осмотр живота

У больных хроническим миелолейкозом можно выявить значительное выбухание в левом и в правом подреберьях, что объясняется резким увеличением селезенки и печени, характерным для данного заболевания.

Провести перкуссию и пальпацию печени

определите границы и размеры печени по Курлову;

проведите пальпацию печени и дайте характеристику пальпируемому органу.

Увеличение печени наблюдается при лейкозах и связано с пролиферацией в ней миелоидной или лимфоидной ткани. Печень достигает ограмных размеров при хроническом миелолейкозе. При В₁₂– дефицитной анемии и гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией моноцитарного фагоцитоза и повышенным разрушением эритроцитов.

Провести исследование желчного пузыря

Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря при гемолитических анемиях, что обусловлено повышением концентрации билирубина в пузырной желчи и образованием соответствующих камней.

Содержание