Об­щий ос­мотр

Ча­ще все­го внеш­ний вид боль­ных не име­ет ка­ких-ли­бо осо­бен­но­стей. При при­сое­ди­не­нии яв­ле­ний не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния и на­рас­та­нии за­стой­ных яв­ле­ний в ма­лом кру­ге мо­жет от­ме­чать­ся пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца

При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца вы­яв­ля­ет­ся пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки в зо­не про­ек­ции вер­хуш­ки, имею­щая раз­ли­той ха­рак­тер (вер­ху­шеч­ный тол­чок).

Паль­па­ция об­лас­ти серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок в V меж­ре­бе­рье сле­ва, сме­щен­ный кна­ру­жи. При рез­кой ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка вер­ху­шеч­ный тол­чок мо­жет сме­щать­ся в VI меж­ре­бе­рье. Паль­пи­руе­мый вер­ху­шеч­ный тол­чок раз­ли­той из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, вы­со­кий, силь­ный, ре­зи­стент­ный из-за его ги­пер­тро­фии.

Пер­кус­сия серд­ца

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на на­блю­да­ет­ся сме­ще­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во (вслед­ст­вие ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка) и вверх (вслед­ст­вие ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия). На­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет его ле­во­го ком­по­нен­та. Серд­це при­об­ре­та­ет мит­раль­ную кон­фи­гу­ра­цию.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

При ау­скуль­та­ции серд­ца у боль­ных с мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­стью мож­но вы­явить из­ме­не­ния в 1 и 3 точ­ках.

Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца

Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• ос­лаб­ле­ние I то­на (I тон ти­ше II то­на ли­бо их слы­ши­мость при­мер­но оди­на­ко­ва);

• па­то­ло­ги­че­ские III и IV то­ны (яв­ля­ют­ся при­зна­ком вы­ра­жен­ной мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти); III тон воз­ни­ка­ет че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле на­ча­ла II то­на, он обу­слов­лен ко­ле­ба­ния­ми сте­нок ле­во­го же­лу­доч­ка при по­сту­п­ле­нии в не­го в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния уве­ли­чен­но­го ко­ли­че­ст­ва кро­ви из ле­во­го пред­сер­дия;

• сис­то­ли­че­ский шум ме­ж­ду I и II то­на­ми, вы­зы­вае­мый об­рат­ным то­ком кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в ле­вое пред­сер­дие, яв­ляю­щий­ся наи­бо­лее ха­рак­тер­ным ау­скуль­та­тив­ным при­зна­ком мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти; про­дол­жи­тель­ный, сли­ва­ет­ся с I то­ном, име­ет убы­ваю­щий или мо­но­тон­ный ха­рак­тер; тембр мяг­кий, дую­щий (при не­боль­шой сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти) ли­бо гру­бый (при зна­чи­тель­ной сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти); про­во­дит­ся в ле­вую под­мы­шеч­ную об­ласть (по уве­ли­чен­но­му, ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­му ле­во­му же­лу­доч­ку) и вверх по ле­во­му краю гру­ди­ны (по то­ку кро­ви); уси­ли­ва­ет­ся в по­ло­же­нии ле­жа на ле­вом бо­ку, в фа­зу вы­до­ха, по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки;

• диа­сто­ли­че­ский шум (шум Кум­бса) – воз­ни­ка­ет толь­ко при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на, яв­ля­ет­ся функ­цио­наль­ным, ко­рот­ким, ме­зо­диа­сто­ли­че­ским, обу­слов­лен от­но­си­тель­ным сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, воз­ни­каю­щим у боль­ных с ор­га­ни­че­ской мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­стью при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и ле­во­го пред­сер­дия и от­сут­ст­вии рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца.

Патологические изменениянад ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• ак­цент II то­на, обу­слов­лен­ный по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии.

ЭКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на оп­ре­де­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия и ле­во­го же­лу­доч­ка.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го пред­сер­дия

– уши­рен­ный зу­бец Р (> 0,1 сек.), дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким вто­рым гор­бом в от­ве­де­ни­ях I, II, V5–6, aVL;

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти вто­рой (от­ри­ца­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­нии V1.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка

– от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее по­ло­же­ние;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R V5–6 > R V4);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.

ФКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца

Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ам­пли­ту­да I то­на зна­чи­тель­но умень­ше­на;

– сис­то­ли­че­ский шум, ко­то­рый сли­ва­ет­ся с I то­ном, име­ет убы­ваю­щий или лен­то­вид­ный ха­рак­тер, за­ни­ма­ет всю сис­то­лу или боль­шую ее часть, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на всех час­тот­ных ка­на­лах;

– па­то­ло­ги­че­ские III и IV то­ны, ре­ги­ст­ри­рую­щие­ся на низ­ко- и сред­не­час­тот­ных ка­на­лах (при вы­ра­жен­ной мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти);

– диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Кум­бса (ко­рот­кий, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский) (при вы­ра­жен­ной мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти).

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

Над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (3 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ций II то­на;

– ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.