Фо­но­кар­дио­грам­ма при при­об­ре­тен­ных по­ро­ках серд­ца

Мит­раль­ный сте­ноз

Ха­рак­тер­ны­ми при­зна­ка­ми зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки это­го по­ро­ка яв­ля­ют­ся:

1. Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды то­на на вер­хуш­ке серд­ца. От­сут­ст­вие уве­ли­че­ниято­на мо­жет ука­зы­вать на рез­кое ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (во­рон­ко­об­раз­ный сте­ноз), зна­чи­тель­ное сни­же­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции мио­кар­да, мо­жет быть обу­слов­ле­но мер­ца­тель­ной арит­ми­ей.

2. Уве­ли­че­ние ин­тер­ва­ла Q–тон до 0,08–0,12 сек. Сте­пень его (сте­пень за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на) на­хо­дит­ся в пря­мой за­ви­си­мо­сти от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии, а оно, в свою оче­редь, от­ра­жа­ет сте­пень су­же­ния мит­раль­но­го от­вер­стия.

3. Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей как ре­зуль­тат пе­ре­пол­не­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния и ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

4. Рас­ще­п­ле­ние то­на до 0,04–0,06 сек. с уве­ли­че­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та в ре­зуль­та­те за­мед­лен­но­го опо­рож­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии.

5. По­яв­ле­ние то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (щел­чок от­кры­тия – OS), обу­слов­лен­но­го уп­лот­не­ни­ем его ство­рок и уко­ро­че­ни­ем их сво­бод­но­го края. При рез­ком ог­ра­ни­че­нии под­виж­но­сти ство­рок этот тон мо­жет от­сут­ст­во­вать.

6. Боль­шое зна­че­ние для оцен­ки сте­пе­ни сте­но­за име­ет вре­мен­ный ин­тер­вал ме­ж­ду то­ном и то­ном (щелч­ком) от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (ин­тер­валтон–OS). Его про­дол­жи­тель­ность ко­леб­лет­ся от 0,04 до 0,12 сек. Чем боль­ше сте­ноз, тем рань­ше на­сту­па­ет от­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на, а ин­тер­валтон–OS ста­но­вит­ся мень­ше. Вви­ду чет­кой за­ви­си­мо­сти это­го ин­тер­ва­ла от гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком он яв­ля­ет­ся наи­бо­лее цен­ным кри­те­ри­ем в ди­аг­но­сти­ке сте­пе­ни сте­но­за по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом Q–тон.

7. Воз­ник­но­ве­ние диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма, свя­зан­но­го с су­же­ни­ем ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и де­фор­ма­ци­ей ство­рок кла­па­на. Диа­сто­ли­че­ский шум при мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, а при его от­сут­ст­вии по­яв­ля­ет­ся че­рез не­ко­то­рый ин­тер­вал по­сле то­на. При вы­ра­жен­ном сте­но­зе он за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу и име­ет пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние.

Ин­тен­сив­ность диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма за­ви­сит от ря­да фак­то­ров: ве­ли­чи­ны мит­раль­но­го от­вер­стия, гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком, сте­пе­ни де­фор­ма­ции и каль­ци­но­за мит­раль­но­го кла­па­на, со­стоя­ния кон­трак­тиль­ной спо­соб­но­сти ле­во­го пред­сер­дия, на­ли­чия мер­ца­тель­ной арит­мии. При очень рез­ком су­же­нии ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия струя кро­ви столь ма­ла, что не соз­да­ет ин­тен­сив­но­го шу­ма. В со­че­та­нии с на­ру­ше­ни­ем кон­трак­тиль­ной функ­ции ле­во­го пред­сер­дия это мо­жет при­вес­ти к пол­но­му ис­чез­но­ве­нию шу­ма («не­мая» фор­ма сте­но­за). При фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ском ана­ли­зе в та­ких слу­ча­ях сле­ду­ет иметь в ви­ду уве­ли­чен­ную ам­пли­ту­ду то­на, на­ли­чие то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ве­ли­чи­ну ин­тер­ва­лов Q–тон итон–OS.

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на

1. Сим­пто­ма­ти­ка это­го по­ро­ка сле­дую­щая:

2. ос­лаб­ле­ние то­на;

3. уси­ле­ние то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей при за­стое в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

4. па­то­ло­ги­че­ский тон серд­ца;

5. убы­ваю­щий сис­то­ли­че­ский шум над вер­хуш­кой серд­ца, на­чи­наю­щий­ся сра­зу по­сле I то­на.

Диф­фе­рен­ци­ров­ка шу­ма при этом по­ро­ке с функ­цио­наль­ным шу­мом пред­став­ля­ет боль­шие труд­но­сти. По­доб­ный шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся при ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­зе, кар­диоск­ле­ро­зе, при бе­ре­мен­но­сти и у прак­ти­че­ски здо­ро­вых лю­дей. В та­ких слу­ча­ях боль­шое зна­че­ние име­ет ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние (фор­ми­ро­ва­ние мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти при рев­мо­кар­ди­те, по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка при ле­че­нии ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­за и т.д.).

Не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на (ор­га­ни­че­ская и от­но­си­тель­ная)

Ос­нов­ным фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ским при­зна­ком яв­ля­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий вслед­ст­вие ре­гур­ги­та­ции кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие. Шум, как пра­ви­ло, за­ни­ма­ет всю сис­то­лу. Он име­ет лен­то­вид­ную фор­му и на­рас­та­ет к на­ча­лу то­на. Шум уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе и в по­ло­же­нии боль­но­го на пра­вом бо­ку, а ино­гда вы­яв­ля­ет­ся лишь в этом по­ло­же­нии. При зна­чи­тель­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка и ро­та­ции вер­хуш­ки серд­ца кза­ди мак­си­мум шу­ма оп­ре­де­ля­ет­ся не над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка, а ле­вее.

Вто­рым важ­ным при­зна­ком по­ро­ка яв­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский пра­во­же­лу­доч­ко­вый тон. Его воз­ник­но­ве­ние свя­за­но с уве­ли­чен­ным диа­сто­ли­че­ским при­то­ком кро­ви к пра­во­му же­лу­доч­ку. Пра­во­же­лу­доч­ко­выйтон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на боль­шем рас­стоя­нии отто­на, чем ле­во­же­лу­доч­ко­вый (ин­тер­вал со­став­ля­ет 0,16–0,18 сек.).

Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз

Фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ская ди­аг­но­сти­ка это­го по­ро­ка труд­на по двум при­чи­нам. Во-пер­вых, сте­ноз пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, как пра­ви­ло, на­блю­да­ет­ся лишь в со­че­та­нии с мит­раль­ным сте­но­зом. По­это­му не­об­хо­ди­ма диф­фе­рен­циа­ция сход­ной зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки. Во-вто­рых, дан­ный по­рок не все­гда со­про­во­ж­да­ет­ся от­чет­ли­вой зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­кой.

Од­ним из при­зна­ков три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за яв­ля­ет­ся рас­ще­п­ле­ние то­на с уси­ле­ни­ем обо­их его ком­по­нен­тов (ре­зуль­тат раз­но­вре­мен­но­го за­кры­тия мит­раль­но­го и три­кус­пи­даль­но­го кла­па­нов). Тон от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на мож­но от­ли­чить от то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на ли­бо на ос­но­ва­нии раз­ных ве­ли­чин ин­тер­ва­ловтон–OS в мит­раль­ной и три­кус­пи­даль­ной об­лас­тях, ли­бо на ос­но­ва­нии боль­шей ам­пли­ту­ды то­на от­кры­тия в об­лас­ти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Три­кус­пи­даль­ный диа­сто­ли­че­ский шум от­ли­ча­ют от мит­раль­но­го по иной фор­ме (ча­ще все­го это ром­бо­вид­ный пре­сис­то­ли­че­ский шум) и по боль­шей ам­пли­ту­де в три­кус­пи­даль­ной об­лас­ти.

Ука­зан­ные при­зна­ки луч­ше вы­яв­лять при ре­ги­ст­ра­ции на вы­со­те вдо­ха, в по­ло­же­нии боль­но­го на пра­вом бо­ку.

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты

1. Ос­нов­ным при­зна­ком это­го по­ро­ка яв­ля­ет­ся убы­ваю­щий диа­сто­ли­че­ский шум, ко­то­рый на­чи­на­ет­ся со то­ном. Про­тя­жен­ность и ин­тен­сив­ность шу­ма со­от­вет­ст­ву­ют сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­ных кла­па­нов. Шум оп­ре­де­ля­ет­ся в точ­ке Бот­ки­на и во вто­ром меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны. Он мо­жет хо­ро­шо про­во­дить­ся на вер­хуш­ку серд­ца.

2. Не­ред­ко оп­ре­де­ля­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум не­боль­шой ам­пли­ту­ды без чет­кой фор­мы (в пер­вой по­ло­ви­не сис­то­лы). Он обу­слов­лен ин­тен­сив­ным то­ком кро­ви ми­мо де­фор­ми­ро­ван­ных каль­ци­ни­ро­ван­ных ство­рок, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет за­вих­ре­ние кро­ви. Ос­нов­ны­ми от­ли­чия­ми это­го шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты яв­ля­ют­ся от­сут­ст­вие ром­бо­вид­ной фор­мы и не­боль­шая ин­тен­сив­ность.

3. Ос­лаб­ле­ние то­на на аор­те обу­слов­ле­но вы­па­де­ни­ем кла­пан­но­го ком­по­нен­та вто­ро­го то­на вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­ных кла­па­нов.

Сте­ноз устья аор­ты

К при­зна­кам дан­но­го по­ро­ка от­но­сят­ся:

1. Гру­бый сис­то­ли­че­ский шум с мак­си­му­мом во меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны; бо­лее рез­ко­му сте­но­зу со­от­вет­ст­ву­ет бо­лее ин­тен­сив­ный шум со сме­ще­ни­ем пи­ка во вто­рую по­ло­ви­ну сис­то­лы.

2. Ос­лаб­ле­ние то­на на аор­те, обу­слов­лен­ное рез­ким сте­но­зом и каль­ци­но­зом кла­па­на.