Клиническое течение раневого процесса

Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализа­ции, размеров раны, степени ее микробного загрязнения, адекватности прово­димого лечения и иммунных свойств организма. Различают два основных вида заживления раны: заживление первичным натяжением и заживление вторич­ным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, края которых со­прикасаются или соединены швами. Заживление вторичным натяжением на­блюдается тогда, когда края раны отстоят друг от друга на то или иное рассто­яние. При заживлении первичным натяжением на 2-3 сутки после наложения на рану швов стихают болевые ощущения, на 3-5 сутки - уменьшается отек и гиперемия окружающих рану тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые два-три дня возможен подъем температуры тела до 37 и даже 38 °С, увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево; эти изменения быстро нормализуются.

При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной микрофло­ры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возмож­но осложненное течение раневого процесса. Понятие «раневая инфекция» ох­ватывает инфекционные процессы, возникающие в ране вследствие инвазии патогенной микрофлоры при недостаточности защитных реакций поврежден­ных тканей или всего организма в целом и касается любых ран - операцион­ных и случайных.

Присоединение раневой инфекции (нагноение раны) делает невозможным заживление раны первичным натяжением.

Если ранее (15-20 лет назад) главным возбудителем раневой инфекции (нагноения раны) был стафилококк, то в последние годы большое значение приобретает грамотрицательная флора, а также неклостридиальные анаэроб­ные микроорганизмы.

В клинической картине нагноений раны в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфек­ции температура тела начинает повышаться на 5-7 день. Но иногда лихорадка отмечается уже в первый день после операции (ранения). Самочувствие боль­ного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность кра­ев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тка­ней, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагное­ния под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагиро­вать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику.

При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4 день. У этих боль­ных более выражены интоксикация, повышение температуры тела, тахикар­дия, болевой синдром.

При неклостридиальной анаэробной инфекции, вызываемой неспорооб­разующими микробами, растущими в анаэробных условиях, лихорадка, как правило, отмечается с первого дня после операции (ранения). Характерны об­щее беспокойство больного, резкая боль в области раны, ранний отек окружа­ющих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Встречается также клостридиальная анаэробная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в первые дни бывают резко выражены явления интоксикации, наблюдаются высокая температура тела, озноб, жел­туха (вначале лишь желтушность склер), олигурия, тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нараста­ют. Местные проявления - боли в области раны, выраженная отечность, крепитация (характерный хруст при пальпации, свидетельствующий о на­личии в тканях газа), темно-синие пятна на коже - обнаруживаются по­зднее.

Для раневой инфекции характерны высокий лейкоцитоз, и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося ос­ложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7% свидетель­ствует о том, что нужно ожидать нагноения.