Медицинская помощь при терминальных состояниях

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название тер­минальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кис­лородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кро­вообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокра­щений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длитель­ность предагонального периода могут быть различными. При внезапной ос­тановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного рит­ма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических забо­леваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональ­ный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковре­менное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3-4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным со­знанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохра­нены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, ар­териальное давление не определяется.

Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко при­глушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от не­скольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиничес­кая смерть.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое вре­мя сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной си­стемы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыха­ния и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реаби­литации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительнос­ти предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжитель­нее, тем глубже и необратиме&лроявления клинической смерти. Клиничес­кая смерть переходит в биологическую, при которой биологические про­цессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприя­тия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыха­ния (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение созна­ния (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях ско­ропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (труп­ные пятна, окоченение).

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладыва­ние ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внима­тельности.

При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию лег­ких, 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается после­довательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уло­жить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечива­ет восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживле­ния для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок боль­ного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двухкратной попытки произвести искусственную вентиляцию лег­ких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, пре­пятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухо­носных путей.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хо­рошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения возду­ховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.

Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспор­ное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспи­раторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положитель­ным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реани­матором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реани­матор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вду­вает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание возду­ха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, про­исходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов за 1 мин). Не следует стремить­ся вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно ох­ватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологичес­кую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сто­рону. При удержании «тугой маски» одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный - на подбородке, остальные под­тягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.

На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердеч­ной деятельности.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, - от­сутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса при­ступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между по­звоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого - в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на груди­ну в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3-4 см) выше мечевид­ного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4-5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются при­поднятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа - четко определяемая искусственная пуль­совая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция-массаж составляет 1:5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, про­должая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтан­ного дыхания.

Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффек­тивности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.

Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисер- дечным введением 1 мл 0,1 % раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хло­рида кальция.

Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической де­фибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных раз­рядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.

При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных ар­териях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, от­сутствие самюстоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекра­щают через 20-25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообраще­ние восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но со­знание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квали­фицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживле­ния трудно говорить о «мозговой смерти» у таких больных, хотя в большин­стве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к соци­альной реабилитации.

Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является пере­лом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ри­гидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, се­лезенки, желудка.