Гипертрофическая кардиомиопатия

КАК ПРОЯВЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ ФАБРИ

Розумко К. И.

Научный руководитель: к.м.н., доцент Т. С. Угольник

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

г. Гомель, Республика Беларусь

Введение

В настоящее время известно, что в 3 % случаев гипертрофическая кардиомиопатия ассоциирована с болезнью Фабри. При наличии болезни Фабри часто ошибочно выставляется диагноз идиопатической гипертрофической кардиомиопатии [1]. Вероятно, это связано с ограниченностью возможностей применения скрининговых методов молекулярно-генетической диагностики. Данную тему необходимо рассматривать в соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе данного заболевания.

Болезнь Фабри — наследственное заболевание, связанное с дефицитом лизосомального фермента α-галактозидазы A (КФ 3.2.1.22), приводящее к нарушению обмена гликосфинголипидов. Это заболевание впервые описали в 1898 г. английский дерматолог W. Anderson и немецкий дерматолог J. Fabry. Причиной дефицита является мутация гена GLA, расположенного на Х-хромосоме (Xq21.33-q22). GLA — это единственный известный ген, связанный с болезнью Фабри. Заболевание наиболее полно проявляется у мужчин (уровень фермента ≤ 10 % от нормы); у женщин клиническая картина вариабельна: легкое или атипичное течение, что связано с ранней инактивацией одной из Х-хромосом. Нарушение метаболизма гликосфинголипидов проявляется в накоплении церамидтригексозида, который запасается в виде осмиефильных или расслоенных овальных телец («зеброподобные тельца», «миелиновые фигуры»), определяемых при электронной микроскопии. Такие включения можно обнаружить в клетках эндотелия, гладкомышечной ткани сосудов, кардиомиоцитах и клетках проводящей системы сердца, почечных клубочках и канальцах, эпителиальных клетках роговицы, ганглиях вегетативной нервной системы.

При тяжелом течении болезнь проявляется сразу после рождения, легкие и атипичные формы могут оставаться скрытыми десятки лет. Без специального лечения пациенты погибают от патологии сердца, почек и головного мозга. При болезни Фабри патологические изменения могут выявляться в различных органах и системах (таблица 1).

Таблица 1 — Поражение органов и систем при болезни Фабри (по данным А. Mehta, U. Widmer, 2006)

Более 69 % людей с болезнью Фабри имеют осложнения сердечно-сосудистой системы (по данным A. Mehta, 2006). Вследствие поражения коронарных сосудов (накопление в клетках эндотелия церамидтригексозида) появляются симптомы стенокардии, и, как крайний вариант, развивается инфаркт миокарда. Патологическим изменениям подвергаются клапаны сердца, чаще всего диагностируются митральная недостаточность и стеноз клапана аорты. В обоих случаях развивается гипертрофия левого желудочка. Нередко в кардиальную симптоматику включаются аритмии, которые могут быть вызваны поражением как вегетативных ганглиев, так и компонентов проводящей системы сердца. Установить наличие поражений сердца позволяет электрокардиография. Типичная картина ЭКГ пациента с данной патологией включает: увеличенный зубец R в отведениях V5 и V6, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка; отрицательный зубец Т в отведениях V4, V5 и V6, здесь причиной будет являться изменение процессов реполяризации в патологическом миокарде; укороченный интервал PR, связанный с увеличением скорости проведения импульса через АВ-узел [2].

Различными исследователями были изучены гендерные различия в активности фермента α-галактозидазы А при болезни Фабри, а также связь этого заболевания с гипертрофической кардиомиопатией. У мужчин наиболее эффективным и надежным методом диагностики болезни Фабри являлось измерение активности фермента α-галактозидазы А в плазме крови (норма 7,9–16,9 нмоль / ч / мл плазмы) [3]. Почти 100 % заболевшихмужчин имеют определенную GLA мутацию. У женщин измерение активности фермента является ненадежным, так как многие из них имеют нормальный уровень активности этого фермента даже при наличии мутации. Поэтому для женщин, носительниц измененного гена GLA, предпочтительнее молекулярно-генетическое тестирование [3]. В американских исследованиях участвовали мужчины с диагнозом идиопатической гипертрофической кардиомиопатии. При анализе их разделили на 2 группы. В первой группе (n = 74) пациенты ≤ 40 лет (25,9 ± 9,2 лет, диапазон 8–39 лет), во второй группе (n = 79) мужчины ≥ 40 лет (52,9 ± 7,7 лет, диапазон 40–71 лет). В результате обследования было выявлено, что в первой группе 5 человек имели дефицит фермента α-галактозидазы A, а во второйгруппе был только 1 человек с недостаточностью этого фермента. У всех 6 пациентов с дефицитом α-галактозидазы A выявили мутацию гена GLA [4]. H.Lin c соавторами оценили результаты скринингового исследования дефицита α-галактозидазы А у новорожденных в Тайване. Ими всего было обследовано 57451 мальчиков и данную патологию обнаружили у 42 человек, посчитанная ими частота встречаемости болезни Фабри составила 1:1600. Кроме того, молекулярно-генетическая диагностика показала, что у всех пациентов с дефицитом фермента была мутация гена GLA [3]. Данные этих исследований свидетельствуют о достаточно высокой частоте встречаемости болезни Фабри.

Заключение

Таким образом, постановка диагноза идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия в ряде случаев может быть ошибочна, если не определять уровень активности α-галактозидазы A, учитывая гендерные различия, или не использовать молекулярную диагностику на предмет мутаций гена GLA. Раннее выявление пациентов с болезнью Фабри необходимо, так как существует специфическая заместительная терапия (ERT), позволяющая в большинстве случаев добиться хорошего клинического прогноза.