Паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы

В ИНФЕКЦИОННОМ СТАЦИОНАРЕ

Нестеренко К. А.

Научный руководитель: к.м.н., доцент В.М. Мицура

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

г. Гомель, Республика Беларусь

Введение

Паратонзиллит, как и паратонзиллярный абсцесс, является местным осложнением острого тонзиллита. Паратонзиллит — воспалительный процесс, развивающийся в окружающей небную миндалину паратонзиллярной клетчатке. Обозначение заболевания как «паратонзиллярный абсцесс» правомерно лишь для конечной стадии патологического процесса, сопровождающейся нагноением [1]. Большинство паратонзиллитов вызывается одним видом стрептококка, среди которого доминирует Streptococcus pyogenes. В отдельных случаях установлена этиологическая роль Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Neisseria spp., а также ассоциации различных видов стрептококка с другими грамположительными и грамотрицательными микробами [2, 3]. По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую [3]. Лечение зависит от стадии паратонзиллита. Для лечения первых двух стадий используется консервативные методы лечения (антибактериальная терапия: пенициллины, макролиды, цефалоспорины; НПВС; антигистаминные препараты) [2, 4]. В современной ЛОР-практике наличие паратонзиллярного абсцесса является показанием для экстренного оперативного вмешательства — вскрытия паратонзиллярного абсцесса и одновременного назначения противовоспалительной терапии [3]. Пациенты, имеющие гнойные налеты на миндалинах, часто поступают в инфекционную больницу с диагнозом «острый тонзиллит», где диагностируются паратонзиллит и паратонзиллярный абссцес.

Цель исследования

Изучить методы диагностики и лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, организацию медицинской помощи пациентам с данной патологией в инфекционном стационаре.

Материалы и методы

Нами изучено 30 историй болезни пациентов Гомельской областной инфекционной клинической больницы с диагнозами «паратонзиллит» и «паратонзиллярный абсцесс» за 2010 и 2011 гг. Из них мужчин — 16 (53 %), женщин — 14 (47 %). Возраст пациентов —от 15 до 71 года (средний возраст составил 29 ± 2,6 лет), средний возраст мужчин составил 26 лет, женщин — 32 года. Из всех изученных нами историй болезни клинический диагноз «паратонзиллит» был выставлен в 22 случаях (73 %), диагноз «паратонзиллярный абсцесс» — в 8 случаях (27 %).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета «Statistica» 6.1 с использованием непараметрических статистических критериев. Значения возраста представлены как медиана и интерквартильный размах (25–75 %, ИКР). Для сравнения данных возраста в двух независимых группах использован тест Манна-Уитни. Для оценки долей (%) использован 95 % доверительный интервал (95 % ДИ), рассчитанный с помощью откорректированного метода Вальда.

Результаты и их обсуждение

Сравнивался средний возраст пациентов, поступивших в стационар с диагнозами «паратонзиллит» и «паратонзиллярный абсцесс» у мужчин (медиана возраста 24 года, ИКР 20,5–28) и женщин (медиана возраста 26,5 лет, ИКР 20–51), различий не выявлено (р = 0,3, тест Манна-Уитни). Среди пациентов с диагнозом «паратонзиллит» медиана возраста составила 24,5 лет (ИКР 20–30), с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс» — 25 года (ИКР 21,5–48), различий не выявлено (р = 0,58, тест Манна-Уитни). Пациенты поступали через 1–5 дней от начала заболевания (в среднем на 2-й день от начала заболевания). Из 30 пациентов 12 (40 %, 95 % ДИ 25–58 %) были доставлены в инфекционный стационар скорой помощью, 11 (37 %, 95 % ДИ 22–55 %) направлены ЛОР-врачами стационаров, 4 пациента (13 %, 95 % ДИ 5–30 %) были направлены врачами поликлиник, 2 пациента (7 %, 95 % ДИ 0,8 –22 %) поступили без направления, 1 пациент (3 %, 95 % ДИ 0–18 %) направлен фельдшером мед пункта. Среди направительных диагнозов большая часть пациентов направлялась с диагнозом «острый тонзиллит» — 25 пациентов (83 %, 95 % ДИ 67–93 %), из них в процессе обследования в стационаре диагноз «паратонзиллит» был выставлен 18 пациентам, диагноз «паратонзиллярный абсцесс» — 7 пациентам. Также в инфекционный стационар были направлены 4 (13 %, 95 % ДИ 5–30 %) пациента с направительным диагнозом «паратонзиллит», который при выписке остался прежним. С направительным диагнозом «паратонзиллярный абсцесс» был направлен 1 пациент (4 %, 95 % ДИ 0–18 %).

Общий анализ крови (ОАК) и общий анализ мочи (ОАМ) были выполнены 29 пациентам. Лейкоцитоз выявлен у 22 пациентов (76 %), количество лейкоцитов колебалось от 4,1 до 30,4; Ме = 11,6. СОЭ была повышена у 17 пациентов (59 %), значения колебались от 2 до 37 мм/ч, Me = 15 мм/ч. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдался у 19 пациентов (66 %). Белок в ОАМ выявлен у 8 пациентов (28 %). У 8 пациентов был взят мазок из носоглотки на бактериологическое исследование. Из них С. albicans выявлена у 5 пациентов (63 %), Staph. aureus — у 4 (50 %), E. coli — у 1 пациента (13 %). Из 8 у 1 пациента в мазке ничего не обнаружено, а у 2 пациентов — сочетание возбудителей. У всех пациентов был взят мазок из ротоглотки на бациллу Леффлера и получен отрицательный результат.

Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки до госпитализации в инфекционный стационар была проведена ЛОР-врачами стационаров 9 пациентам (33 %), которые были доставлены скорой помощью или самостоятельно обращались в стационар. У всех 9 пациентов гноя не получено. По назначению лечащего врача 7 пациентов были направлены к ЛОР-врачу для пункции паратонзиллярной клетчатки, уточнения диагноза «паратонзиллярный абсцесс» и последующего вскрытия абсцесса. У 1 пациента получено 2 мл гноя, 6 пациентов были переведены в ЛОР-отделения стационаров. У остальных пациентов клинические признаки паратонзиллярного абсцесса не были выявлены.

30 пациентам была проведена антибактериальная терапия. Также 29 пациентов получали НПВС (парацетамол, аспирин, диклофенак), 26 пациентов принимали антигистаминные препараты (лоратадин, диклофенак). При лечении чаще всего использовались антибактериальные препараты следующих групп: пенициллины (23 случая из 30), цефалоспорины (21 случай), фторхинолоны (4 случая), макролиды (5 случаев). Метронидазол был назначен 17 пациентам, что является необоснованным, так как возбудители данных заболеваний не чувствительны к метронидазолу. Пациенты получавшие монотерапию составили 30 %. Некоторые пациенты получали одновременно 2 (53 %), 3 (13 %)или 4 (3 %) антибиотика, что является нерациональным.

Заключение

Пациенты с диагнозами «паратонзиллит» и «паратонзиллярный абсцесс» попадают в инфекционный стационар в среднем на 3-й день заболевания с диагнозами «острый тонзиллит» (83 %), «паратонзиллит» (13 %) и «паратонзиллярный абсцесс» (4 %). У большинства пациентов имелась типичная клиническая симптоматика паратонзиллита, лейкоцитоз в ОАК у 76 % пациентов, повышение СОЭ у 59 % пациентов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево у 66 % пациентов. Антибактериальная терапия была нерациональной (комбинация 2, 3 или 4 препаратов, назначение метронидазола) у 60 % пациентов. Полученные данные говорят о необходимости наблюдения больных с паратонзиллитами совместно инфекционистом и ЛОР врачом.