Чрезкожное дренирование при панкреонекрозе

Нестеренко Е. В.

Научный руководитель: к.м.н., доцент А. И. Протасевич

Учреждение образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

г. Минск, Республика Беларусь

Введение

Острый панкреатит является частым заболеванием в структуре болезней органов пищеварительного тракта. У 20 % пациентов развивается некротизирующий панкреатит с летальностью до 39 % [1, 4]. Основными причинами смерти при остром некротизирующем панкреатите являются: полиорганная недостаточность в первую фазу болезни (первые 2–3 недели) и инфицирование некротических тканей поджелудочной железы и парапакреатической клетчатки во вторую фазу [1]. Традиционным способом лечения является открытое оперативное лечение, направленное на удаление нежизнеспособных тканей с последующим дренированием. Данный способ лечения сопровождается высоким уровнем летальности (11–39 %), осложнений (34–95 %) и риском развития панкреатической эндокринной и экзокринной недостаточности [1, 4]. В качестве альтернативы открытому лечению, в последние десятилетия, активно внедряются менее инвазивные варианты лечения [3].

Цель исследования

Оценка эффективности чрезкожного дренирования под ультразвуковым наведением (ЧД) в лечении некротизирующего панкреатита.

Материалы и методы

На базе 10-й городской клинической больницы города Минска проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с острым панкреатитом за период с 2008 по 2011 гг., в лечении которых использовали чрезкожное дренирование. Критерием включения являлось выявление признаков некроза поджелудочной железы либо парапанкреатической клетчатки в ходе компьютерной томографии либо операции.

Показаниями для дренирования являлось обоснованное предположение об инфицированном панкреонекрозе (данные КТ, ухудшение состояния, показатели воспаления, С-реактивный белок), а также отсутствие эффекта от интенсивной терапии, появление признаков сепсиса и органной недостаточности. Дренирование осуществляли в условиях операционной под ультразвуковым наведением, использовали устройство для дренирования полостных образований Ившина (размер дренажей 9–12 Fr). При неэффективности дренирования (неадекватный отток, прогрессирование органной недостаточности) проводилось стандартное оперативное пособие.

Наличие органной недостаточности оценивали по шкале MODS [5], во всех случаях кроме одного пациентам выполнена компьютерная томография с контрастным усилением и оценкой по модифицированной шкале тяжести острого панкреатита [2].

Результаты исследования

Для последующего анализа было отобрано 43 истории болезни. Результаты представлены в таблице 1. Превалировали случаи панкреатита алкогольной этиологии 64 %, особенно среди мужчин — 77 %. Среди женщин, напротив, в 88 % случаев причиной панкреатита явилась патология билиарного тракта.

Таблица 1 — Характеристика пациентов

Всего выполнено 61 процедура ЧД (медиана 1. диапазон значений от 1 до 3). Наиболее часто (26 пациентов) проводили трансабдоминальное дренирование сальниковой сумки, в 13 случаях дренаж устанавливали забрюшинно. преимущественно слева (11 пациентов). У 20 пациентов (46,5 %) ЧД было окончательным методом хирургического лечения.

Осложнения при выполнении ЧД отмечены в 6 случаях. У трех пациентов развилось кровотечение: в двух случаях из сосудов желудочно-ободочной связки (пациенты оперированы, смерть в раннем послеоперационном периоде от инфаркта миокарда и дыхательной недостаточности, соответственно), в одном случае из сосудов правого паракольного пространства (пациент оперирован, выздоровление). В двух случаях проведение послеоперационной фистулографии выявило прохождение дренажа через желудок (1) и поперечно-ободочную кишку (2); выздоровление на фоне консервативной терапии.

Общая летальность составила 21 %. Умершие пациенты имели высокий КТ индекс тяжести (медиана 8), полиорганную недостаточность на момент первого вмешательства (как минимум — две системы), 7 из 8 умерших были оперированы два и более раз в связи с прогрессированием заболевания.

Выводы

1. Чрезкожное дренирование является эффективным способом лечения при панкреонекрозе.

2. В 49 % случаев чрезкожное дренирование было окончательным способом лечения, а у остальных пациентов позволило выполнить некрэктомию в более благоприятные сроки.

3. Необходимо проведение исследований высокого уровня доказательности для уточнения показаний к выполнению чрезкожного дренирования при панкреонекрозе.