Менингиты, вызванные бета-гемолитическим стрептококком

ГРУППЫ В У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Маржало Е. Ю.

Научный руководитель: к. м. н., доц. А. П. Кудин

Учреждение образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

г. Минск, Республика Беларусь

Streptococcus agalactae (группа В-стрептококков, бета-гемолитический стрептококк —БГСВ) является наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса (НС). НС ассоциирует с весьма значительной заболеваемостью, и даже летальностью [2]. Тяжелые органические поражения ЦНС, параличи, тетрапарезы, ангиопатии сетчатки, СПОН, даже смерть — результаты поздней диагностики и несвоевременно подобранного адекватного лечения. Это обуславливает актуальность изучения данной инфекции.

Цель работы

Изучение клинических симптомов в начале и в периоде разгара заболевания, анализ лабораторных показателей и определение эффективности проводившейся этиотропной терапии.

Материалы и методы

Были изучены 17 историй болезней детей в возрасте до года, находящихся на лечении в ДИГК, 3ДГКБ и РНПЦ «Мать и дитя» с перенесенным менингитом, вызванным БГСВ. Средний возраст среди исследуемых детей — 25 дня ± 20, из них мальчиков — 53 % и девочек — 47 %. Временной период выборки с 2006 по 2011 гг. Метод исследования — статистический.

БГСВ поражает новорожденных и детей грудного возраста. Средняя длительность болезни — 53 дня (от 14 до 138 дней) — зависит от тяжести заболевания. Различают две формы генерализованной СГВ-инфекции: ранний сепсис, протекающий в виде септицемии и поздняя форма, в виде менингита. Ранняя форма сепсиса развивается в течение 1-й недели жизни, а поздняя — со 2 недели и позже [2]. Гнойный менингит и менингоэнцефалит отмечался у 10 пациентов (59 %), менингит, осложненный септицемией — у 6 (35 %) и осложненный септическим шоком у 1 (6 %).

Заболевание начиналось с выраженного беспокойства ребенка, сопровождающееся подъемом температуры и нарастающей вялостью. Максимальная температура наблюдалась у детей в первый день заболевания и составляла 39 °С. Средняя длительность лихорадки — 14 дней (от 1 до 55). Подъему температуры соответствовала тахикардия — 159 ± 21 ударов в минуту. Беспокойство встречалось в 71 % случаев. Вялость как симптом встречался в 88 % случаев (15 из 17). Данная симптоматика, предшествующая яркой клинической картине менингита, позволяет заподозрить диагноз заболевания на ранней стадии. Особенность СГВ-менингитов — нарушение микроциркуляции в коже, проявляющееся ее мраморностью — в 41 % случаев (7 случаев из 17) и цианозом носогубного треугольника с акроцианозом — в 47 % случаев (8 случаев из 17). Геморрагическая сыпь встречалась у 12 % пациентов (2 из 17 детей). В 47 % (8 из 17) отмечался судорожный синдром. Из менингеальных симптомов у детей был положительный симптом Лессажа — в 59 % случаев (10 из 17), выбухание большого родничка — в 59 % случаев. При прогрессировании заболевания появляется гипотония мышц — в 47 % случаев (8 случаев), угасают рефлексы новорожденности — 53 % (9 случаев). Реже отмечались гиперестезии, тетрапарезы, нистагм и поражения сетчатки, в виде ангиопатии.

В 1-е сутки ОАК характеризуется лейкопенией (в 71 % случаев), лимфопенией (в 47 % случаев), сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительным увеличением палочкоядерных нейтрофилов. Признаки воспалительной реакции крови запаздывают, что обуславливает сложность ранней постановки верного диагноза [1]. Из-за усиленного катаболизма в биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня мочевины. С первых дней заболевания значительно повысился СРБ — один из главных острофазовых маркеров воспаления. Его среднее значение — 36,8 мг/л (от 7,3 до 494 мг/л). Определялось увеличение содержания глюкозы, ионов натрия (в 23,5 %), АЛТ и снижение уровня альбумина (23,5 %) и ионов кальция. В коагулограмме: увеличение АЧТВ в 35 % случаев (6 человек) и в 35 % случаев — повышение уровня фибриногена А (от 4,4 до 6,6 г/л).

При диагностической пункции средний показатель цитоза — 4350 ± 6576 клеток в 1 мкл (от 22 до 29867) с преобладанием нейтрофилов, длительность его составляла от 14 до 92 дней и зависела от проведенного лечения и тяжести заболевания. Максимальный цитоз в СМЖ был в начале заболевания. При неадекватной АБ-терапии отмечался резкий подъем его показателей и на 20-й день болезни. У 65 % детей цитоз превышал 1000 клеток в 1 мкл. Среднее содержание белка в ликворе — 1,57 ± 1,68 г/л (до 6,6 г/л), что превышает норму более чем в 4,5 раза и отражает тяжесть заболевания и серьезные изменения в структурах головного мозга. У 59 % пациентов снижен уровень глюкозы в ликворе ниже 2 мМ/л при высоких значениях цитоза, отношение показателей глюкозы в крови к показателям глюкозы в ликворе составило 9,1 ± 19. В анализе СМЖ отмечалось характерное для гнойных менингитов снижение уровня хлоридов, в среднем составило115,8 ± 6,25 ммоль/л.

Для лечения применялись препараты цефалоспоринового ряда III и IV поколения, их комбинация с гликопепидным АБ-ванкомицином (Ванкотимом), также комбинированный препарат Стизон (комбинация цефалоспорин+сульбактам). Проводилось лечение: Цефтриаксон 100 мг/кг в/в или в/м или в комбинации с Ванкотимом по схеме: Ванкотим 30 мг/кг в/в и Цефтриаксон 100–130мг/кг в/в, Роцефин 75 мг/кг в/в и Ванктомицин 60 мг/кг в/в; Цефепим 80 мг/кг в/в — 130 мг/кг; Цефатоксим 80 мг/кг в/м; Цефаксон 55 мг/кг в/в; Стизон 100 мг/кг в/м или в комбинации с фторхинолонами по схеме: Стизон 150 мг/кг в/в и левофлоксацин (Таваник) 22 мг/кг в/в. Курс лечения цефалоспоринами составил от 12 до 27 дней, в среднем — 14 суток, при кратности введения два раза в день.

В некоторых случаях успешно применялись карбопенемы: Меропенем 120 мг/кг в/в; Имипенем / циластатин (Тиенам) 40 мг/кг в/в. Курс лечения карбопенмами составил 14 дней при кратности введения 3 раза в сутки.

Макролиды: Сумамед 12 мг/кг внутрь, а также комбинация ванкомицина и фторхинолна по схеме: Ванкомицин 10 мг/кг в/в и Ципрофлоксацин 5 мг/кг в/в.

Выводы

1. Заболевание начинается с выраженного беспокойства ребенка на фоне относительно хорошего самочувствия. Этот клинический симптом сопровождают резкий подъем температуры и нарастающая вялость ребенка.

2. Особенностью СГВ-менингитов у детей было нарушение микроциркуляции, проявляющееся характерной мраморностью кожи и цианозом носогубного треугольника с акроцианозом. Геморрагическая сыпь встречалась у 12 % пациентов.

3. В 1-е сутки ОАК характеризуется лейкопенией (в 71 % случаев), лимфопенией (в 47 % случаев), сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением палочкоядерных, а в некоторых случаях появление юных нейтрофилов.

4. СГВ-менингит характеризуется высокими показателями цитоза в СМЖ, сохранение которых зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения

5. Препаратами выбора для лечения менингита данной этиологии являются цефалоспорины III и IV поколения, резервными препаратами выбора являются карбопенемы, гликопептиды и фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами.