Ожирение

Ожирение — это состояние человека, при котором его фактическая масса тела на 15 и более процентов превы­шает нормальную. Превышение нормальной массы тела менее 15% называется избыточной массой или избыточ­ным питанием. Это состояние сводится к избыточному накоплению жира в организме. Оно характеризуется зна­чительным нарушением многих видов обмена, особенно жирового, углеводного и водно-солевого.

Основные причины возникновения. Ожирение как син­дром (вторичное ожирение) может развиваться вследствие нарушения функции желез внутренней секреции, заболе­ваний центральной нервной системы и других факторов. Ученые выделяют 6 типов ожирения, но наиболее распро­страненной формой (более 70% случаев) является первич­ное алиментарное ожирение. Основные причины — чрез­мерное употребление высококалорийных продуктов и сни­жение физической активности, уменьшение энергозатрат по сравнению с энергией, которую поставляет организму пища. Определенное значение имеет и наследственная предрасположенность. Конституционально-экзогенное ожирение может проявиться у ребенка любого возраста, в том числе и в грудном периоде, по типу так называемой паратрофии. Наиболее часто конституциональное ожире­ние значительно прогрессирует после 6-летнего возраста и особенно в период полового созревания.

Отрицательные внешние влияния (переедание, потреб­ление избыточных количеств углеводов, нарушение рит­ма питания — редкие и сдвинутые на вечерние часы при­емы пищи, гипокинезия) способствуют проявлению гене­тической предрасположенности к ожирению, которая может быть связана с нарушениями центральных и периферических регуляторных механизмов. Роль пищевого фактора остается ведущей и при других типах ожирения.

Основные симптомы и проявления. Ожирение в эконо­мически развитых странах — весьма распространенное за­болевание. Ожирение представляет собой серьезную про­блему не только потому, что способствует развитию дру­гих заболеваний (атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, желчнокамен­ная болезнь и др.), оно ведет к снижению или утрате тру­доспособности в активном творческом возрасте. Нельзя не учитывать и того, что создаются предпосылки для раз­вития тучности у последующего поколения (у детей, вну­ков), сокращается продолжительность жизни. Средняя продолжительность жизни при ожирении уменьшается на 12—15 лет.

Ожирению в большей степени подвержены женщи­ны. Из каждых 100 человек с ожирением 32 мужчины и 68 женщин. К примеру, вторая степень ожирения встре­чается у мужчин и женщин в отношении 2:15. В то же время у людей с высоким социально-экономическим по­ложением ожирение отмечается в 2—6 раз реже, чем у людей с более низким социально-экономическим поло­жением.

Таблица 10.1 Идеальная масса для женщин старше 25 лет

Таблица 10.2 Идеальная масса для мужчин старше 25 лет

Степень ожирения определяется формулой Брока: вес тела в килограммах равен числу сантиметров роста за вычетом 100. Допускаются отклонения в пределах 5— 10% . Превышение веса до 20% — легкая степень ожире­ния, на 20—30% — ожирение средней тяжести, свыше 30—40% — тяжелая форма ожирения.

Наблюдается сердечная недостаточность. Больные жа­луются на отдышку, удушье. Появляются отеки нижних конечностей. Нарушается функция кишечника: метео­ризм, запоры. Больные ограничивают движения, отме­чается вялость, апатия, сонливость. Резко повышается аппетит и жажда.

Экзогенная (алиментарная) форма ожирения харак­теризуется равномерным распределением подкожножи-ровой клетчатки. При усилении ожирения жир откла­дывается преимущественно в брюшной стенке, тазовом поясе. Заболевание возникает вследствие избыточного питания при ограничении физической работы.

Эндогенные формы ожирения. Конституциалъно-на-следственное ожирение — наследственная отягощенность ведет к раннему появлению ожирения.

Церебральное ожирение — поражение вегетативных центров гипоталамуса, регулирующих жировой обмен, может возникнуть при травмах черепа, нейроинфекци-ях, сосудистых нарушениях. Отложения жира преиму­щественно в области живота, груди, тазового пояса. Мо­жет развиваться булимия (повышенный аппетит, чрез­мерная сонливость).

Гипотиреоидное ожирение — пониженная функция щитовидной железы ведет к гидрофильности, пастознос-ти тканей, что сочетается с избыточным развитием под-кожножировой клетчатки.

Больные вялые, медлительные. Основной обмен и тем­пература снижены.

Гипогениталъное ожирение — связано с понижением функций половых желез. Оно наблюдается в подростко­вом и юношеском возрасте, у молодых женщин после воспалительных процессов, ведущих к гипофункции яич­ников, у пожилых женщин в период климактерии, у муж­чин 50 лет в период возрастной инволюции. Отмечается увеличение подкожножирового слоя преимущественно в области таза, живота, груди.

Ожирение при болезни и синдроме Иценко—Кушин-га — отличается преимущественным ожирением лица, вер­хнего пояса, груди, живота. Конечности остаются худыми.

Лечебное питание при ожирении направлено на огра­ничение отложения жира в организме. Диета предусмат­ривает снижение калорийности рациона, торможение пи­щевого центра и секреторной деятельности желудка, ог­раничение переваривания и всасывания в кишечнике, торможение липогенеза и повышение липолиза в жиро­вых депо, стимуляцию окислительных процессов в орга­низме. Питание должно быть дифференцированным с учетом степени ожирения, энергозатрат организма, ха­рактера осложнений и наличия сопутствующих заболе­ваний. Следует ограничивать калорийность в такой сте­пени, чтобы обеспечить постепенное уменьшение массы больного (3—5% в месяц). Не рекомендуется форсиро­вать уменьшение массы тела. Калорийность рациона дол­жна снижаться в основном за счет углеводов и в мень­шей степени жиров.

Углеводы обладают незначительным специфически-ди­намическим действием. К тому же они являются основ­ным источником липогенеза.

Избыток углеводов откладывается в депо в виде жира, а их недостаток способствует мобилизации жира. Одна­ко слишком резко ограничивать употребление углеводов нельзя, гак как что может увеличивать неогликогенез из белков и при достаточном введении жира вести к разви­тию кетоза. Особенно важно ограничить употребление лег­ко усвояемых углеводов (мед, сахар, варенье, мучные из­делия, блюда из риса, манной крупы и др.). При вклю­чении в рацион углеводов следует отдавать предпочтение продуктам, богатым растительной клетчаткой (овощи, не­сладкие фрукты, ягоды). Клетчатка затрудняет усвоение углеводов и благодаря большому объему при малой ка­лорийности позволяет обеспечивать чувство насыщения. Растительная клетчатка предотвращает развитие запо­ров. Рекомендуются огурцы, помидоры, кабачки, репа, редис, капуста, салат, шпинат, баклажаны, ревень, брюк­ва, горох, чечевица, фасоль, соя. Подлежат ограничению овощи, фрукты и ягоды, богатые сахаристыми вещества­ми (дыня, арбуз, виноград, свекла, морковь, изюм, ку­рага, инжир, тыква, бананы, картофель, финики и др.).

Вместо сахара рекомендуется использовать его замени­тели (сорбит, ксилит, сахарин).

Несмотря на низкое специфически-динамическое дей­ствие и высокую калорийность жиров (1 г соответствует 9,3 ккал), их не следует резко ограничивать, что практи­ковалось раньше. Жиры дольше углеводов и белков за­держиваются в желудке и поэтому легче вызывают чув­ство насыщения. Они подавляют функциональную ак­тивность инсулярного аппарата и тем самым тормозят липонеогенез из углеводов. Более того, установлено, что высокое содержание жира в рационе активирует липо-литические системы организма и стимулирует мобили­зацию жира из депо. Следует отдавать предпочтение ра­стительным маслам (подсолнечное, кукурузное, оливко­вое и др.), так как они богаты высоконенасыщенными жирными кислотами, которые оказывают липотропное действие. Напротив, животные жиры, богатые холесте­рином, подлежат значительному ограничению, что пре­дупреждает развитие атеросклероза. С этой же целью под­лежат ограничению и другие продукты, богатые холес­терином (мозги, печень, почки, яичные желтки и др.). Из животных жиров лучше использовать в умеренном количестве сливочное масло.

Белки следует вводить в достаточном количестве, так как они способствуют повышению обмена веществ (обла­дают выраженным специфически-динамическим действи­ем), необходимы для нормальной деятельности организ­ма (синтеза гормонов, ферментов и т. д.) и его пластичес­ких целей. Азотистые вещества задерживают отложение жира в организме. Важно, чтобы не менее половины бел­ков были животного происхождения. Таким образом обес­печивается введение достаточного количества липотро-пых веществ (холин, метионин и т. д.). В связи с этим рекомендуется обезжиренный творог, сыр, кефир, про­стокваша, снятое молоко, яичный белок, бобовые, не­жирные рыба, мясо.

Необходимо обеспечить в составе рациона физиологи­ческую норму витаминов. Избыточное количество вита­минов — тиамина, пиридоксина и витамина D — способствует образованию жира из углеводов и белков (глико-генезу).

Поскольку при тучности в организме имеется избы­точное количество жидкости, необходимо ограничить по­требление воды и соли (до 3—5 г), что уменьшает гидро-фильность тканей и облегчает деятельность сердечно-со­судистой системы. К тому же ограничение жидкости способствует сгоранию жира с освобождением эндоген­ной воды. Ограничение жидкости менее 800—1000 мл нецелесообразно, поскольку это может вести к наруше­нию выведения шлаков из организма и способствовать выпадению солей в мочевыводящих путях. Выведению жидкости из организма способствует обогащение рацио­на солями калия, которыми особенно богаты овощи, фрук­ты и ягоды.

Следует распределить суточный рацион на 5—6 при­емов пищи. Необходимость увеличения количества при­емов пищи базируется на экспериментальных данных, согласно которым при равномерном распределении раци­она в течение суток отмечается менее значительный пере­ход углеводов в жир, нежели при одномоментном (за 1 — 2 ч) употреблении всего суточного рациона. Более частые приемы пищи способствуют торможению пищевого цент­ра и снижению аппетита. Напротив, большие перерывы в приеме пищи резко возбуждают аппетит. Таким образом, помимо завтрака, обеда и ужина целесообразно назначе­ние промежуточных приемов пищи в виде второго завтра­ка и полдника. Кроме того, дополнительно разрешается прием пищи за 2—3 часа до сна. Однако все приемы пищи, особенно промежуточные, должны быть необильными. Рацион в основном составляется из малокалорийных про­дуктов, в связи с чем обеспечивается возможность упот­ребления достаточного для достижения чувства насыще­ния объема пищи. Рекомендуется принимать пищу неспе-ша. При медленной еде чувство сытости возникает раньше нежели при быстрой. Не следует организовывать пита­ние тучных за общим столом. Это может способствовать возбуждению пищевого центра и стимулировать аппетит. После обеда не следует лежать. Напротив, показаны небольшие прогулки. В дополнение к вышеизложенному разрешается включать в рацион черный хлеб, вегетариан­ские супы, борщ, щи, морскую капусту, гречневую кашу. Подлежат исключению из диеты продукты и блюда, сти­мулирующие желудочную секрекцию и возбуждающие аппетит: мясные и рыбные бульоны, овощные навары, копчености, соленья, пряности, соусы, маринады, сельдь, спиртные напитки. Надо иметь в виду, что алкогольные напитки относятся к высококалорийным продуктам. Воз­буждению аппетита способствуют фрукты, принятые на­тощак (за 1—2 ч до еды). Не следует включать в рацион сметану, сдобное тесто, жирное мясо, мучные, кондитерс­кие изделия. Все это позволяет добиваться чувства насы­щения при ограниченной калорийности рациона, что в конечном итоге способствует уменьшению массы тела. Вы­шеизложенным принципам соответствует диета № 8 по Певзнеру, которая может приниматься за основу для по­строения лечебного питания при тучности.

Могут использоваться углеводные, жировые и белко­вые разгрузочные диеты.

Углеводные разгрузочные дни (яблочный, огуречный, арбузный, салатный и др.) богаты растительной клетчат­кой, калийными солями, бедны белками, солью и не со­держат жиров. За счет значительного объема рациона удается создавать чувство насыщения. В связи с этим углеводные разгрузочные дни легко переносятся. Низ­кая их калорийность для покрытия энергетических рас­ходов организма способствует мобилизации жира из жи­ровых депо. Углеводные разгрузочные диеты способству­ют увеличению диуреза и опорожнению кишечника.

Жировые разгрузочные дни (сметана, сливки и др.) позволяют создавать хорошую насыщаемость. Они угне­тают функциональную способность инсулярного аппара­та и препятствуют образованию жира из углеводов.

Белковые разгрузочные дни (творожный, кефирный, молочный и др.) не оказывают стимулирующего влия­ния на инсулярный аппарат. Они способствуют мобили­зации жира из депо за счет повышенного содержания липотропных веществ и выраженного специфически-ди-

намического действия, оказывающего стимулирующее влияние на обмен веществ.

Использование для уменьшения массы тела полного го­лодания в течение 1—2 недель, когда рекомендуется при­ем лишь щелочных минеральных вод, является нефизио­логичным. При этом форсированное снижение массы тела сочетается с резким нарушением всех видов обмена ве­ществ. Возникает отрицательный азотистый баланс, рас­тет кетоацидоз, снижается мочевинообразовательная фун­кция печени и т. д. Вместе с тем методика полного голо­дания менее эффективна, так как потеря в массе тела не превышает таковую при нахождении тучных на специ­альных диетах и в период выхода из состояния голодания имеет место значительное нарастание массы. Целесооб­разно сочетать лечебное питание при ожирении с назначе­нием препаратов, понижающих аппетит (мефолин, феп-ранон, дезопимон и др.), мочегонных, гидротерапией, физическими упражнениями. При наличии осложнений и сопутствующих заболевании необходимо вносить соот­ветствующие коррективы в назначаемую диету.

Диета № 8 (№ 8а)

Химический состав. Белков 120—130 г, жиров 80 г, углеводов 120 г. Калорийность — 1800—1900 ккал. В дие­те № 8а: белков 100 г, жиров 70 г, углеводов 100 г; кало­рийность — около 1500 ккал. Эти нормы даны для лиц среднего роста, при высоком росте норма увеличивается до 10%, при низком росте — снижается в тех же пределах.

Диета № 8 (основная) более пригодна при I—II сте­пени ожирения (превышение идеальной массы соответ­ственно до 29% и 30—49%) и применяется преимуще­ственно в амбулаторных и санаторно-курортных услови­ях. Диета Л? 8а рекомендуется при ожирении III степени (превышение идеальной массы на 50—99%). Она более пригодна для стационарных условий. На фоне этих диет целесообразно назначать (1—2 раза в неделю) разгрузоч­ные дни. При небольшой физической нагрузке рекомен­дуются мясо-овощные дни. В нерабочие дни могут использоваться огуречный, молочный, яблочный разгрузоч­ные рационы. Вместо разгрузочных дней при замедле­нии снижения массы тела могут практиковаться голод­ные дни (на 1—3 дня). При этом больной получает 1,5—2 л щелочной минеральной воды («Боржоми», «Поляна Ква­сова» и др.) в день и поливитамины. После прекращения уменьшения массы тела на фоне диеты № 8а в стацио­нарных условиях можно переходить на диету № 8о, ко­торую ввиду низкого содержания белка следует назна­чать не более чем на 2—3 недели.

При сопутствующих заболеваниях пищевого канала (гастрит, дуоденит, колит) необходимо исключить ово­щи с грубой растительной клетчаткой, овощи и зелень употреблять в вареном и протертом виде. Мясо и рыбу применяют в отварном виде или в виде паровых котлет. Вместо ржаного хлеба используют пшеничный вчераш­ней выпечки. Применяются протертые компоты.

Пищу готовят без соли, соль добавляют по назначе­нию врача.

Общий вес рациона — 3—3,5 кг, свободной жидко­сти — 1л.

Температура пищи — обычная.

Режим питания — 5—6 раз в день с достаточным объе­мом для чувства насыщения.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: ржаной и пшеничный хлеб из муки грубого помола, белково-пше-ничный и белково-отрубный хлеб — 100—150 г в день. Исключаются: изделия из пшеничной муки высшего и первого сорта, сдобное и слоеное тесто.

Супы. Рекомендуются: до 250—300 г на прием из раз­ных овощей с небольшим добавлением картофеля или крупы. Щи, борщ, окрошка, свекольник, 2—3 раза в не­делю супы на слабом обезжиренном мясном бульоне (или рыбном) с овощами, фрикадельками. Исключаются: мо­лочные, картофельные, крупяные, бобовые, с макарон­ными изделиями.

Мясо и птица. Рекомендуются: до 150 г в день, низ­кой упитанности говядина, телятина, кролик, куры, ин­дейка; ограниченно нежирная свинина и баранина — пре­имущественно отварные, а также тушеные, запеченные крупными и мелкими кусками. Мясо обжаривают после отваривания. Студень говяжий. Сардельки говяжьи. Ис­ключаются: жирные сорта мяса, гусь, утка, ветчина, со­сиски, колбасы вареные и копченые, консервы.

Рыба. Рекомендуются: нежирные виды до 150—200 г в день. Отварная, запеченная, жареная. Продукты моря. Исключаются: жирные виды, соленая, копченая, рыб­ные консервы в масле, икра.

Жиры. Рекомендуются: сливочное масло (ограничен­но) и растительное масло в блюдах. Исключаются: мяс­ные и кулинарные жиры.

Молочные продукты. Рекомендуются: молоко и кис­ломолочные напитки пониженной жирности. Сметана — в блюда. Творог — нежирный и 9% жирности (100— 200 г в день) — натуральный и в виде сырников, пудин­гов. Нежирные сорта сыра — ограниченно. Исключают­ся: жирный творог, сладкие сырки, сливки, сладкий йо­гурт, ряженка, топленое молоко, жирные и соленые сыры.

Яйца. Рекомендуются: 1—2 шт. в день, вкрутую, бел­ковые омлеты, омлеты с овощами. Исключаются: жаре­ные.

Крупы. Рекомендуются: ограниченно для добавления в овощные супы. Рассыпчатые каши из гречневой, пер­ловой, ячневой круп за счет уменьшения хлеба. Исклю­чаются: другие крупы, особенно рис, манная и овсяная, макаронные изделия, бобовые.

Овощи. Рекомендуются: применять широко, во всех видах, частично обязательно сырыми. Желательно все виды капусты, свежие огурцы, салат, кабачки, тыква, томаты, репа. Квашеная капуста — после промывания. Ограничиваются блюда из картофеля, свеклы, зеленого горошка, моркови, брюквы (до 200 г в день), а также соленые и маринованные овощи.

Закуски. Рекомендуются: салаты из сырых и кваше­ных овощей, винегреты, салаты овощные с отварным мясом и рыбой, морепродуктами, заливное из рыбы или мяса, нежирная ветчина. Исключаются: жирные и ост­рые закуски.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: фрукты и ягоды кисло-сладких сортов, сырые и варе­ные. Желе и муссы на сорбите и ксилите. Несладкие компоты. Исключаются: виноград, изюм, финики, очень сладкие сорта других плодов, сахар, кондитерские изде­лия, варенье, мед, мороженое, кисели.

Соусы и пряности. Рекомендуются: томатный, крас­ный, белый с овощами, слабый грибной, уксус. Исклю­чаются: жирные и острые соусы, майонез, все пряности.

Примерное однодневное меню диеты № 8

1-й завтрак

Творог кальцинированный — 100 г, морковь туше­ная — 200 г, кофе с молоком без сахара — 200 г.

2-й завтрак

Салат из свежей капусты без соли со сметаной — 170 г.

Обед

Щи вегетарианские — 200 г, мясо отварное — 90 г, горошек зеленый без масла — 50 г, яблоки свежие — 100 г.

Полдник

Творог кальцинированный — 100 г, отвар шиповни­ка — 180 г.

«У ЭЮЛИ

Судак отварной — 100 г, рагу из овощей — 125 г. На ночь

Кефир — 180 г, хлеб ржаной — 150 г.

Примерное однодневное меню диеты № 8а

1-й завтрак

Мясо отварное — 90 г, салат овощной на растительном масле — 150 г, кофе с молоком без сахара — 200 г.

2-й завтрак

Яблоко — 100 г.

Обед

Борщ вегетарианский — 250 г, рыба отварная — 100 г, капуста, тушенная на растительном масле — 150 г, компот из яблок без сахара — 200 г.

Полдник

Молоко — 180 г.

Ужин

Рулет мясной, фаршированный омлетом, запечен­ный — 90 г.

На ночь

Кефир — 180 г.

Примерное однодневное меню диеты № 8о

1-й завтрак

Салат овощной на растительном масле — 150 г, кофе

черный без сахара — 100 г. 2-й завтрак

Яблоки — 100 г. Обед

Щи вегетарианские — 250 г, курица отварная —

100 г. Полдник

Отвар шиповника — 180 г. Ужин

Рагу из овощей — 125 г, кефир — 180 г.

Несколько примерных раскладок на блюда (вес продуктов нетто)

Борщ вегетарианский (1/2 порции)

Капусты 50 г, свеклы 40 г, моркови 10 г, лука 10 г, сметаны 10 г.

Бульон со сборными овощами (1/2 порции)

Бульона 250 г, капусты 50 г, моркови 25 г, зеленого горошка 25 г, лука 10 г.

Мясные котлеты с тушеной капустой

Мясного фарша 150 г, хлеба 30 г, муки 15 г, масла 10 г, капусты 150 г, томат-пасты 10 г, лука 10 г.

Отварное мясо с зеленым горошком

Мяса 150 г, зеленого горошка 200 г, масла 10 г. Голубцы с мясом

Мясного фарша 150 г, капусты 250 г, томата 2 г, масла растительного 10 г.