Примерное меню диеты типа Джиордано—Джиованетти в модификации а. Ф. Долгодворова и в. Н. Петрова

1-й завтрак

Картофель отварной — 200 г, яйцо — 1 шт., чай с саха­ром, варенье (мед) — 50 г.

2-й завтрак

Сметана — 100 г, чай с сахаром.

Обед

Суп рисовый — 300 г (масло сливочное — 5 г, сме­тана — 20 г, картофель — 100 г, морковь — 20 г, рис — 30 г, лук репчатый — 5 г, томатный сок — 5 г), рагу овощное — 200 г (масло сливочное — 10 г, морковь — 70 г, свекла — 100 г, брюква — 100 г), кисель из свежих яблок — 200 г.

«УjjCXtrb

Каша рисовая — 200 г (рис — 50 г, сахар — 5 г, молоко — 100 г, масло сливочное — 5 г), чай с саха­ром, варенье (мед) — 50 г. На целый день

70 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 г чая и 1 яйцо.

В последние годы наметился дифференцированный под­ход к ограничению белка в диете в зависимости от выра­женности недостаточности клубочковой фильтрации. При ее снижении до 0,50 мл/с разрешается включение в диету до 40 г белка (0,5 г на 1 кг массы). Из них 30 г должны составлять белки животного происхождения (яичный бе­лок, творог, вываренное мясо). При значительной протеи-нурии потери белка должны компенсироваться за счет до­полнительного включения белка в рацион (на каждые 6 г белка — одно куриное яйцо). При снижении клубочковой фильтрации до 0,25 мл/с следует уменьшить содержание белка в диете до 20 г в сутки (0,25—0,3 г на 1 кг массы). Весь белок должен быть животного происхождения.

В институте питания АМН Украины с успехом исполь­зуются варианты диет № 7а и 76, в которых 3/4 белка составляет наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот белок животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молочные продукты).

Для диет с пониженным содержанием белка разрабо­таны изготовляемые на основе крахмала специальные ма­лобелковые продукты (безбелковый хлеб, искусственное саго, малобелковая лапша, вермишель, десертные жели-рованные блюда: муссы, желе, кремы и пр.).

Приводим примерное меню диет № 7а и 76, в которых 3/4 белка животного происхождения (М. А. Самсонов).

Примерное однодневное меню диеты № 7а

1-й завтрак

Пудинг из саго с яблоками — 200 г, пюре яблочное с белками — 140 г, сок абрикосовый — 200 г.

2-й завтрак

Фрукты — 100 г или бахчевые — 350 г.

Обед

Суп из сборных овощей вегетарианский — 250 г, мясо отварное — 26,5 г, салат из яблок, чернослива, абри­косов — 150 г, кисель клюквенный — 200 г.

Полдник

Отвар шиповника — 200 мл.

Ужин

Плов из саго с фруктами — 90 г, салат овощной на растительном масле — 150 г, чай с сахаром — 200 мл.

На ночь

Сок сливовый — 200 г.

На весь день

Хлеб безбелковый — 100 г, масло сливочное — 60 г, сахар — 40 г.

Примерное однодневное меню диеты № 7б

1-й завтрак

Пудинг из саго с яблоками — 270 г, пюре яблочное с белками — 140 г, сок абрикосовый — 200 г.

2-й завтрак

Морковь тертая с сахаром — 155 г.

Обед

Суп из сборных овощей вегетарианский — 250 г, мясо отварное — 55 г, соус томатный безбелковый — 50 г, салат из яблок, чернослива и абрикосов — 150 г, виш­невый пюре-мусс — 140 г.

Полдник

Отвар шиповника — 200 мл.

Плов из саго с фруктами — 180 г, белковый омлет — 110 г, чай — 200 мл.

На ночь

Сок сливовый — 200 мл.

На весь день

Сахар — 40 г, масло сливочное — 40 г, хлеб из крах­мала безбелковый — 150 г.

В стадии терминальной недостаточности почек при ис­пользовании гемодиализа рекомендуется диета № 7г. Она содержит: 60 г белка (3/4 животного происхождения), 110 г жира, 450 г углеводов — 12 686 кДж (3030 ккал), 0,3—0,5 л свободной жидкости плюс количество жидко­сти, теряемой с мочой. Пищу готовят без соли.

Способы кулинарной обработки, режим питания, на­бор рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд такой же, как в диете № 7а, где 3/4 белка животного происхождения.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротическии синдром представляет собой симпто-мо-комплекс, характеризующийся массивной протеину-рией, гипо- и диспротеинемией, отеками и гиперлипиде-мией. У взрослых обычно встречается вторичный нефро­тическии синдром, к развитию которого могут приводить диффузный гломерулонефрит (острый, подострый, хро­нический), амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, тромбоз почечной или ниж­ней полой вен и реже другие заболевания. В основе не-фротического синдрома лежат первичные патологичеие изменения капилляров почечных клубочков, приво­дящие к повышению их проницаемости для белка сыво­ротки крови. Канальцевый аппарат поражается вторич­но вследствие обратного всасывания белка и холестери-нэстеров. Повышается реабсорбция ионов натрия и воды. Тяжелые поражения клубочков почек могут вести к сни­жению клубочковой фильтрации с развитием азотемии.

Лечебное питание при нефротическом синдроме на­правлено на борьбу с гипопротеинемией, отеками и дру­гими метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.

Гипопротеинемия и ее роль в генезе отеков диктует необходимость при достаточной клубочковой фильтрации введение повышенного количества белка (1,3—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Нарастание содержания белка в плазме крови способствует повышению ее онкотичес-кого давления и уменьшению отеков. Особенно целесо­образно введение полноценных и легкоусвояемых бел­ков (мясо, рыба, творог, яичный белок). При снижении клубочковой фильтрации с последующим развитием азо­темии количество белка в диете должно быть ограничено.

Поскольку натрий задерживается в тканях и играет важную роль в генезе отеков, количество соли в диете резко ограничивается. Пищу готовят без соли. Исполь­зуется специальный бессолевой хлеб, исключаются про­дукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады и т. д.). Однако длительное применение бессолевой диеты может вести к развитию хлоропенической азотемии, наруше­нию функции почек, гиперальдостеронизму, появлению отеков, неподдающихся лечению диуретиками. С целью профилактики этих явлений рекомендуется на фоне бес­солевой диеты давать больным 1 раз в неделю 3—4 г соли. В стадии полиурии при уменьшении отеков разре­шается увеличивать количество соли вплоть до нормы, так как натрий в большом количестве теряется с мочой.

Содержание калия в диете должно быть достаточным, так как организм его много теряет. Калий способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и жидкости из орга­низма и уменьшению отеков. Особенно важно обогащать рацион солями калия при применении диуретических пре­паратов, способствующих выведению калия из организ­ма (дихлотиазид, фуросемид и др.). Однако при сниже­нии диуреза (менее 500 мл) калий вводить нужно осто­рожнее: его накопление в организме может оказывать токсическое действие. В этот период желательно контро­лировать содержание калия в крови. Солями калия осо­бенно богаты овощи и фрукты.

На фоне бессолевой диеты количество употребляемой больным жидкости существенно не ограничивается. Ко­личество ее должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери).

При наличии гиперлипидемии количество жира не­сколько ограничивают в основном за счет животных жи­ров, богатых холестерином, частично заменяют их рас­тительными маслами. Необходимо обогатить рацион ли-потропными веществами.

Для осуществления указанных выше принципов ди­етотерапии следует брать за основу лечебную диету № 7. В Институте питания АМН Украины предложена для больных с нефротическим синдромом диета № 7в. Она содержит: 125 г белков (из них 80 г животных), 80 г жиров (из них 25 г растительных), 450 г углеводов (из них 50 г рафинированных), 2—3 г соли (в продуктах), 0,8 л свободной жидкости; 12 644 кДж (3020 ккал). Пищу готовят без соли, соль на руки не выдается. Однако в зависимости от переносимости следует через 1 —1,5 мес выдавать на руки 4—5 г соли.

Примерное однодневное меню диеты № 7в

1-й завтрак

Омлет, фаршированный мясом, паровой — 150 г, пас­та криля под маринадом — 180 г, чай с молоком — 200 мл.

2-й завтрак

Чернослив — 50 г.

Обед

Суп вегетарианский перловый с овощами на расти­тельном масле — 250 г, биточки мясные, запеченные в сметане, — 110 г, морковь тушеная с черносливом — 190 г, яблоки свежие — 100 г.

Полдник

Отвар шиповника — 100 г, пудинг паровой из обез­жиренного творога — 150 г, чай — 100 мл.

На ночь

Кефир — 200 г.

На весь день

Хлеб пшеничный — 100 г, хлеб отрубный — 150 г, сахар — 30 г.

Один раз в 7—10 дней целесообразно проведение раз­грузочных дней (картофельный, яблочный, сахарный, рисово-компотный и др.). Разгрузочные дни способству­ют выведению азотистых шлаков и жидкости из орга­низма.

Для улучшения вкусовых качеств и переносимости бес­солевой пищи ее нужно сдабривать душистым перцем, тмином, лавровым листом, кислыми фруктовыми сока­ми, слабым раствором уксуса. Не следует употреблять хрен, редьку, горчицу, чеснок, редис, лук, петрушку, укроп, так как они содержат в значительном количестве эфирные масла, раздражающие почки и усиливающие альбуминурию и гематурию. По этой же причине подле­жат исключению из диеты продукты, содержащие окса-лат кальция (шпинат, щавель и др.).

При выраженном нарушении азотовыделительной фун­кции почек больных переводят на диету, рекомендуемую при хронической недостаточности почек.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит — воспалительное заболе­вание почек инфекционно-аллергической природы с пер­воначальным и преимущественным поражением клубоч­ков нефрона.

Лечебное питание при этом заболевании направлено на оказание противовоспалительного и десенсибилизи­рующего действия, щажение почек, устранение нарушений водно-солевого обмена, явлений артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения.

Целесообразно ограничивать энергетическую ценность суточного рациона в связи с необходимостью соблюде­ния постельного режима. Снижение энергоценности ра­циона оказывает благоприятное влияние на организм еще и потому, что уменьшает нагрузку на почки и облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы, тесно связан­ную с деятельностью органов пищеварения, что очень важно при наличии артериальной гипертензии и отеков. Энергетическая ценность рациона снижается за счет бел­ков, жиров и в меньшей степени углеводов.

Обоснованием к ограничению в рационе белка является его способность усиливать гиперергические реакции. Умень­шение количества белка в рационе предупреждает также накопление азотистых шлаков в организме. Вместе с тем при отсутствии азотемии длительное ограничение белка не оправдано, прежде всего, потому что оно усиливает про­цессы регенерации. Необходимо учитывать и тот факт, что конечные продукты распада белка (мочевина) обладают мочегонным действием. Все это определяет целесообразность после кратковременного ограничения при отсутствии азо­темии достаточного введения белка в рацион.

Ограничение углеводов в рационе может быть связано с возможным сенсибилизирующим действием, что осо­бенно существенно при учете генеза заболевания. Одна­ко большинство нефрологов (М. С. Вовси, Г. Ф. Благман, С. Д. Рейзельман и др.) считают необоснованным ограни­чение углеводов в рационе в связи с отсутствием убеди­тельных данных об их отрицательном влиянии на тече­ние острого гломерулонефрита, тем более что углеводы способствуют повышению функциональной способности миокарда, печени, почек и других внутренних органов.

Для уменьшения отеков и снижения артериального давления следует ограничивать прием жидкости и соли. Ограничение натрия также способствует фиксации в тка­нях кальция, который оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее влияние. Поэтому следует вклю­чать в рацион продукты, богатые кальцием (молоко, творог и др.). Избыток же ионов натрия повышает гидро-фильность тканей и увеличивает осмотическое давление, способствуя задержке воды в организме. Имеются указа­ния и о непосредственном прессорном влиянии натрия на сосуды.

Рекомендуется введение достаточного количества ка­лия, который оказывает непосредственное депрессорное действие на сосуды и способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и воды из организма, а также оказывает положительное влияние на сократительную функцию ми­окарда. В связи с этим калий особенно показан при со­путствующей недостаточности кровообращения. Необхо­димо обогащать рацион ионами калия и в связи с приме­нением ряда диуретических препаратов, способствующих его выведению из организма с мочой (дихлотиазид, фу-росемид, бринальдикс и др.). Важную роль в обогаще­нии организма калием играют продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды).

Необходимо, чтобы пища содержала достаточное ко­личество витаминов (кислота аскорбиновая, ретинол, фил-лохинон, тиамин, рибофлавин, биофлавоноиды, ниацин).

В частности, кислота аскорбиновая и биофлавоноиды уплотняют стенку сосудов и уменьшают ее проницаемость, ретинол способствует регенерации почечного эпителия, ниацин расширяет сосуды, оказывая депрессорное дей­ствие, и улучшает кровоснабжение почек.

В течение первых двух дней следует назначать режим голода и жажды, когда больной не получает пищи и пи­тья. Это позволяет создать максимальную функциональ­ную разгрузку для почек и сердечно-сосудистой систе­мы, что способствует снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений недостаточности кровооб­ращения. Затем в течение 1—3 дней целесообразно про­ведение разгрузочных дней (картофельного, арбузного, огуречного, тыквенного, сахарного) с ограничением сво­бодной жидкости до 350—450 мл. В дальнейшем следует на 5—8 дней назначать больному диету № 7а с последую­щим переходом на диеты № 76 (6—7 дней) и № 7. Таким образом осуществляется постепенное увеличение энергетической ценности рациона, количество вводимых бел­ков, жиров и углеводов (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Энергетическая ценность и состав суточного рациона почечных диет

Диеты № 7а и 76 являются почти бессолевыми, так как пищу готовят без добавления соли. В незначительном количестве (0,5—1 г) соль содержится в пищевых продук­тах. Только в диете № 7 выдают на руки 3—5 г соли для подсаливания отдельных блюд. Поэтому для улучшения вкуса рекомендуется придавать малосоленой и несоленой пище кисловатый (фруктовые соки) или сладкий вкус (мед, сахар, варенье), сдабривать ее различными специями (лав­ровый лист, слабый раствор уксуса, ванилин, тмин, кори­ца и др.). Не разрешается употреблять приправы, содер­жащие эфирные масла (хрен, редька, лук, чеснок, горчи­ца), так как они раздражают почки и могут усиливать альбуминурию и гематурию. Подлежат исключению про­дукты, богатые солью (сельдь, консервы, маринады, соле­нья и т. д.). На фоне диет № 7б и 7 целесообразно каждые 7—10 дней назначать по методу «зигзагов» разгрузочные дни (рисово-компотный, яблочный и др.).

Диету № 7 назначают больному до исчезновения ге­матурии и альбуминурии. После перенесенного острого гломерулонефрита необходимо еще в течение длительно­го времени избегать употребления продуктов, богатых солью, маринадов, алкогольных напитков, копченостей, горчицы, чеснока, щавеля, шпината, хрена, редиса, ук­ропа, петрушки.

Примерное однодневное меню диеты № 7

1-й завтрак

Яйца всмятку — 2 шт., каша гречневая рассыпчатая со сливочным маслом — 90 г, чай с молоком — 200 мл.

2-й завтрак

Каша тыквенная с манной крупой — 280 г.

Обед

Борщ вегетарианский — 250 г, мясо отварное — 55 г, картофель жареный — 250 г, компот из свежих фрук­тов — 200 г.

Полдник

Биточки морковно-яблочные запеченные — 230 г, плов фруктовый — 90 г, сок яблочный — 200 г.

На ночь

Кисель из чернослива — 200 г.

На весь день

Хлеб отрубный, бессолевой — 250 г, сахар — 50 г, масло сливочное — 20 г.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит обычно развивается как следствие перенесенного острого гломерулонефрита, при котором поражаются преимущественно клубочки с постепенным запустеванием и гибелью нефронов, В ко­нечном счете это ведет к сморщиванию почек и сниже­нию их функции с развитием уремии.

Лечебное питание при хроническом гломерулонефри-те направлено на уменьшение воспалительно-аллергичес­кого процесса, максимальное щажение почек, нивелиро­вание метаболических нарушений, предупреждение воз­можных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, недостаточность кро­вообращения) и потенцирование действия некоторых ме­дикаментозных препаратов (мочегонных, гипотензивных и др.). Оно строится с учетом клинической формы, пери­ода заболевания (обострение или ремиссия) и состояния азотовыделительной функции почек.

Независимо от формы и стадии хронического гломеру­лонефрита, а также состояния азотовыделительной функ­ции почек необходимо обеспечение организма достаточным количеством витаминов (аскорбиновая кислота, биофлаво-ноиды, ниацин, филлохинолы, ретинол). Для достаточного обеспечения организма витаминами показано употребление фруктов, овощей и их соком.

Целесообразно обогащать рацион солями кальция. Они оказывают противовоспалительное десенсибилизирующее действие, уплотняют сосудистую стенку и уменьшают гид-рофильность тканей.

Количество белка, соли, жидкости, углевода и жира в рационе варьируется в зависимости от формы, фазы заболевания и состояния выделительной функции по­чек.

При гипертонической форме хронического гломеру­лонефрита с сохранением функции почек рекоменду­ется диета № 7 с достаточным введением белков (до 1 г на 1 кг массы тела в сутки), жиров и углеводов. Пищу готовят без добавления соли, однако на руки больному ежедневно выдают 3—5 г соли для подсаливания от­дельных блюд. Натрий способствует задержке жидко­сти в организме и оказывает непосредственное прес-сорное действие. Бессолевая диета ведет к повышению диуреза и уменьшению объема плазмы крови, что спо­собствует снижению артериального давления. Резкое ограничение соли особенно важно при сопутствующей недостаточности кровообращения. Исключаются про­дукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады, мор­ская рыба, консервы и др.).

Рацион должен обогащаться также солями калия, ко­торыми особенно богаты овощи и фрукты. Калий способ­ствует вытеснению натрия и вместе с ним жидкости из организма (повышает натриурез и диурез), оказывает не­посредственное депрессорное действие на стенку сосудов. Обогащение диеты калием особенно целесообразно при применении ряда мочегонных препаратов, способствую­щих обеднению организма калием за счет возрастания его потерь с мочой (дихлотиазид, этакриновая кислота, оринальдикс и др.)- Обогащать диету калием нужно еше и потому, что на фоне гипонатриевой диеты он быстрее выводится из организма.

Количество употребляемой жидкости должно соот­ветствовать диурезу плюс 500 мл (экстраренальные по­тери).

Иногда (1—2 раза в неделю) целесообразны разгру­зочные дни— назначение диеты № 76 или яблочных, са­харных, картофельных, тыквенных, огуречных, арбуз­ных дней.

Для улучшения вкусовых качеств бессолевым блюдам придают кисловатый (кислые фруктовое соки) или слад­кий вкус (варенье, мед, сахар), добавляют дозволенные специи (укроп, лавровый лист, тмин, слабый раствор ук­суса, ванилин, вываренный и поджаренный лук). Запре­щаются продукты, раздражающие почки (лук, редис, хрен, чеснок, горчица, щавель, шпинат, копчености).

При отечно-алъбуминурической форме хронического гломерулонефрита лечебное питание соответствует тако­вому при нефротическом синдроме.

При обострении хронического гломерулонефрита ди­етотерапия такая же, как и при остром гломерулонеф-рите.

С развитием нарушений азотовыделительной функции почек лечебное питание строится так же, как и при хро­нической недостаточности почек.

В стадии компенсации (при отсутствии отеков, повы­шения артериального давления, альбуминурии) не тре­буется каких-то ограничений, диета должна быть доста­точно полноценной и разнообразной.

Режим питания должен быть дробным — не менее 4— 5 раз в сутки.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс бактериальной природы в почечной лоханке, по­чечных чашках и паренхиме почки с преимуществен­ным поражением ее интерстициальной ткани. В отличие от гломерулонефрита в процесс вовлекается одна почка и повреждается главным образом ее канальце-вый аппарат.

При неосложненном остром пиелонефрите обычно нет опасности задержки в организме азотистых шлаков, на­трия и жидкости. Поэтому ограничений в диете, за ис­ключением продуктов, раздражающих почки и мочевы-водящие пути (горчица, хрен, редька, редис, шпинат, щавель, чеснок), не требуется.

При неосложненном хроническом пиелонефрите реко­мендуется обычное рациональное питание. При появле­нии полиурии необходимо употреблять повышенное ко­личество жидкости. Соль не следует ограничивать, так как в результате нарушения реабсорбции в канальцах по­чек натрий в избыточном количестве теряется с мочой.

При осложнении хронического пиелонефрита хрони­ческой недостаточностью почек лечебное питание прово­дится так же, как и при хронической недостаточности почек.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Формирование конкрементов в мочевыводящих путях происходит в результате нарушения коллоидного состо­яния мочи с атипичной кристаллизацией и выпадением из нее различных солей. Важное значение в патогенезе имеет застой мочи, наличие инфекции в мочевыводящих путях и особенно мочевые диатезы в сочетании со сдви­гом кислотно-основного равновесия мочи (кислая реак­ция мочи благоприятствует выпадению уратов и оксала-тов, а щелочная — фосфатов и карбонатов).

Лечебное питание при мочекаменной болезни направ­лено на предупреждение образования конкрементов. Оно должно строиться индивидуально с учетом химического состава, конкрементов и реакции мочи. Диетотерапия дол­жна быть аналогична таковой при соответствующем диа­тезе.

Для усиления мочегонного эффекта, способствующего отхождению мелких камней, при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек рекомендуется прием повышенного количества жидкости: кипяченой воды, слабоминерализованной минеральной воды («Славянская», «Смирновская», «Березовская» и др.). Мочегонное действие оказывают отвары толокнянки («мед­вежьи ушки»), полевого хвоща, кукурузных рылец, упот­ребление арбузов.