Подагра

Подагра — хроническое заболевание, характеризую­щееся нарушением пуринового обмена и сопровождаю­щееся повышением уровня мочевой кислоты, отложени­ем мочекислого натрия в синовиальных оболочках, хря­щах, сосудах и других тканях, что ведет к развитию воспалительных и деструктивно-склеротических измене­ний. Поражаются преимущественно суставы.

Основные причины возникновения. Подагра поража­ет взрослых людей обоего пола, но мужчины болеют зна­чительно чаще женщин. В этиологии заболевания веду^ щее значение придается перееданию, особенно продук­тов, богатых пуриновыми основаниями (мясо, рыба), злоупотребление жирами, алкоголем, а также гипокине­зии и наследственной предрасположенности.

Главным источником мочевой кислоты в организме являются пурины, содержащиеся в пище. Вместе с тем мочевая кислота может образовываться при тканевом рас­паде и синтезироваться в организме.

Важное значение в развитии заболевания имеет сис­тематическое употребление большого количества продук­тов, богатых пуриновыми основаниями, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к нарушениям пу­ринового обмена.

Некоторые исследователи (В. Г. Баранов и др.) указы­вают на роль фактора аллергии в развитии приступов подагры, поскольку эти больные весьма склонны к дру­гим аллергическим состояниям (крапивница, бронхиаль­ная астма, экзема).

Развитию подагры способствуют лечение препарата­ми печени, цианокобаламином, глюкокортикоидами и лу­чевая терапия.

Подагра нередко сочетается с мочекаменной болезнью (в 15—30% случаев).

Основные симптомы и проявления. Подагра наиболее часто возникает в возрасте 30—50 лет. Заболевание обыч­но начинается с острого приступа подагрического артри­та. Появляются резчайшие боли, выраженный отек и ги­перемия кожи чаще всего 1-го плюснефалангового суста­ва стопы, но может отмечаться и поражение других суставов. Приступу сопутствует лихорадка, слабость, повышенное СОЭ. Через 5—8 дней все явления исчеза­ют. Однако наступают рецидивы. Постепенно развивает­ся стойкая деформация суставов (артроз), появляются тофусы в ушных раковинах и околосуставных тканях (особенно вблизи локтевого сустава, где они могут дости­гать размеров сливы и больше). В крови — повышенное содержание мочевой кислоты (норма 45 мг/л).

Подагра часто сочетается с сахарным диабетом, ги­пертонической болезнью, атеросклерозом, нефросклеро-зом. У лиц, страдающих подагрой, часто наблюдаются неспецифические заболевания органов дыхания (брон­хиальная астма, бронхиты, пневмонии). Со стороны же­лудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсические расстройства, запоры, кишечные колики, часто обнару­живается увеличение печени. У больных подагрой не­редко наблюдается мигрень, невралгии, невриты, а так­же заболевания глаз — конъюнктивиты, эписклериты, ириты.

Лечебное питание при подагре. Назначение диеты име­ет целью ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями, усилить выведение мочевой кислоты почками за счет увеличения диуреза, способ­ствовать ощелачиванию мочи, снижению возбудимости вегетативной нервной системы и оказывать десенсиби­лизирующее влияние.

Показано умеренное ограничение калорийности раци­она в основном за счет продуктов, богатых пуриновыми основаниями.

При тучности снижение калорийности должно прово­диться с учетом массы больного.

Выраженное специфически динамическое действие бел­ков способствует образованию эндогенной мочевой кис­лоты. Поэтому их количество в диете следует несколько ограничивать (до 0,8—1 г на 1 кг массы).

Аналогичной тактики следует придерживаться в от­ношении включения в рацион жиров и углеводов. Необ­ходимость ограничения жира диктуется его отрицатель­ным влиянием на выведение уратов из организма. По­этому рекомендуется включать жиры в диету из расчета 1—1,1 г, а в далеко зашедших случаях 0,7—0,8 г на 1 кг массы.

Ограничение углеводов в рационе оказывает десенси­билизирующее влияние на организм, поскольку в пато­генезе подагры предполагается возможное значение ал­лергического фактора. Особенно важно снижать употреб­ление легкоусвояемых углеводов при сопутствующем ожирении.

Целесообразно обогащение диеты витаминами (кисло­тами аскорбиновой и никотиновой, рибофлавином).

При отсутствии противопоказаний со стороны сердеч­но-сосудистой системы и почек с целью вымывания мо-чекислых соединений из организма показано употребле­ние повышенного количества жидкости (не менее 2000— 2500 мл) в виде овощных, фруктовых и ягодных соков, воды с лимоном, отвара шиповника, сушеных ягод, мят­ного и липового чая, молока. Рекомендуется употребле­ние щелочных минеральных вод, что способствует още­лачиванию мочи. Последнее повышает растворимость мочевой кислоты и тем самым предупреждает возникно­вение или прогрессирование подагрического нефролити-аза. Ощелачиванию мочи способствует также употреб­ление продуктов, богатых щелочными валентностями: овощи, фрукты, ягоды. Их положительное влияние обус­ловлено также наличием калия, который оказывает мо­чегонное действие и тем самым благоприятствует выве­дению мочекислых соединений из организма.

Целесообразно некоторое ограничение соли в рацио­не, так как она задерживает жидкость в тканях и тем самым препятствует вымыванию через почки мочекислых соединений. Употребление избыточного количества соли способствует выпадению уратов в тканях.

К числу продуктов, богатых пуринами и подлежащих ограничению, относятся бобовые (горох, бобы, чечевица, фасоль), рыба (шпроты, сардины, килька, треска, судак, щука), внутренние органы животных (почки, печень, моз­ги, легкие), грибы (белые, шампиньоны), мясные и рыб­ные бульоны, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, редис, спаржа, цветная капуста), мясо (свинина, телятина, говядина, баранина, гусь, курица), колбасные изделия (осо­бенно ливерная колбаса), дрожжи, овсяная крупа, полиро­ванный рис, соусы (мясные, рыбные, грибные).

Мясо лучше употреблять в вареном виде, так как око­ло 50% пуринов переходит в навар.

Показано ограничение продуктов, возбуждающих нерв­ную систему (кофе, какао, крепкий чай, алкогольные напитки, острые закуски, пряности и др.). Злоупотреб­ление спиртными напитками может провоцировать по­дагрические приступы, так как алкоголь ухудшает вы­ведение почками мочевой кислоты.

В связи с частой оксалемией не следует включать в рацион больных подагрой продукты, богатые щавелевой кислотой (шпинат, салат, щавель, ревень, брюква, ре­дис, баклажаны). Рекомендуется употребление бедной пу­ринами пищи: молока и молочных продуктов, яиц, ово­щей (капуста, картофель, огурцы, морковь, лук, тома­ты, дыня, арбуз), фруктов (земляника, яблоки, абрикосы, виноград, сливы, груши, персики, вишни, апельсины), мучных и крупяных изделий, сахара, меда, варенья, сала, кровяной колбасы, белого хлеба, лесных и грецких оре­хов, сливочного масла.

Разрешаются 2—3 раза в неделю мясо и рыба в отвар­ном виде. В числе дозволенных специй: уксус, лавровый лист.

Этим требованиям отвечает диета № 6 по М. И, Певз-неру, которая должна браться за основу при назначении лечебного питания при подагре.

Положительное влияние оказывает назначение в те­чение одного дня в неделю разгрузочных диетических режимов, состоящих из продуктов, бедных пуриновыми основаниями (яблочного, огуречного, картофельного, ар­бузного, молочного и др.).

Острый приступ подагры требует назначения 1—2 го­лодных дней, когда разрешается употребление достаточ­ного количества жидкости (чая с сахаром, отвара ши­повника, лимонной воды, овощных и фруктовых соков, щелочных минеральных вод и др.). В дальнейшем пока­зан переход на молочно-овощную диету.

Диета № 6

Химический состав. Белки — 70—80 г (50% животных), жиры — 80—90 г (30% растительных), углеводы — 400 г (80 г сахара). Калорийность — 2700—2800 ккал. Натрия хлорид — 10 г, свободная жидкость — 1,5—2 л и больше.

Характеристика диеты. Исключение продуктов, содер­жащих много пуринов, щавелевой кислоты, умеренное ограничение поваренной соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи) и свобод­ной жидкости (при отсутствии противопоказаний со сто­роны сердечно-сосудистой системы). Небольшое умень­шение в диете белков и жиров (в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении и углеводов.

Кулинарная обработка обычная, исключая обязатель­ное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная.

Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак — питье.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: пшеничный и ржаной хлеб, различные выпечные изделия, в том чис­ле с включением молотых отрубей. Ограничиваются: из­делия из сдобного теста.

Супы. Рекомендуются: вегетарианские — овощные, борщ, щи, картофельные, с добавлением круп, холодные (окрошка, свекольник), молочные, фруктовые. Исклю-

чаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, из щавеля, шпината, бобовых.

Мясо. Птица. Рыба. Рекомендуются: нежирные виды и сорта, до 3 раз в неделю по 150 г отварного мяса или до 200 г отварной рыбы. После отваривания используют для различных блюд — тушеных, запеченных, жареных, из­делий из котлетной массы. Можно сочетать мясо и рыбу примерно в одинаковых количествах. Исключаются: пе­чень, почки, язык, мясо молодых животных и птиц, кол­басы, копчености, соленая рыба, мясные и рыбные кон­сервы, икра.

Молочные продукты. Рекомендуются: молоко, кисло­молочные напитки, творог, и блюда из него, сметана, сыр. Исключаются: соленые сыры.

Жиры. Рекомендуются: сливочное, коровье, топленое и растительные масла. Ограничиваются: говяжий, бара­ний, свиной кулинарные жиры.

Яйца. Рекомендуются: одно яйцо в день в любой ку­линарной обработке.

Крупы. Рекомендуются: в умеренном количестве лю­бые блюда. Исключаются: бобовые.

Овощи. Рекомендуются: в повышенном количестве сы­рые и в любой кулинарной обработке. Блюда из картофе­ля. Исключаются: грибы, свежие стручки бобовых, шпи­нат, щавель, ревень, цветная капуста. Ограничивают: со­леные и маринованные.

Закуски. Рекомендуются: салаты из свежих и кваше­ных овощей, из фруктов, винегреты, икра овощная, ка­бачковая, баклажанная. Исключаются: соленые закус­ки, копчености, консервы, икра рыб.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: в повышенном количестве фрукты и ягоды, свежие и в лю­бой кулинарной обработке. Сухофрукты. Кремы и кисе­ли молочные. Мармелад, пастила, не шоколадные кон­феты, варенье, мед. Исключаются: шоколад, инжир, малина, клюква.

Соусы и пряности. Рекомендуются: на овощном отва­ре, сметанный, томатный, молочный. Лимонная кисло­та, ванилин, корица, лавровый лист, укроп, зелень петрушки. Исключаются: соусы на мясном, рыбном, гриб­ном бульонах, перец, горчица, хрен.

Напитки. Рекомендуются: чай с лимоном, молоко, кофе некрепкий с молоком, соки фруктов, ягод и ово­щей, морсы, вода с соками, квасы, отвары шиповника, пшеничных отрубей, сухофруктов. Исключаются: креп­кий кофе, какао, крепкий чай.

Примерное однодневное меню диеты № 6

1-й завтрак

Салат овощной с растительным маслом, яйцо всмят­ку, пудинг из моркови с яблоками и пшеном, чай.

2-й завтрак

Отвар шиповника.

Обед

Суп-лапша молочный, котлеты картофельные жаре­ные, кисель.

Полдник

Яблоки свежие.

Ужин

Сырники запеченные, голубцы, фаршированные ово­щами с рисом, чай.

На ночь

Отвар пшеничных отрубей.

Примерное однодневное меню для больных подагрой

Натощак

Подогретая щелочная минеральная вода или отвар ши­повника — 100 мл. 1-й завтрак

Жидкая овсяная каша на молоке — 150 г, молоко —

200 мл. 2-й завтрак

Виноградный сок — 200 мл. Обед

Овощной протертый суп — 150 г, кисель молочный —

180 г.

Полдник

Морковный сок — 200 мл. Ужин

Жидкая рисовая каша на молоке — 150 г, компот из

свежих фруктов — 180 г. 21:00

Кефир — 200 г. На ночь

Чай с молоком без сахара — 180 мл.

Таблица 10.3 Питательная ценность некоторых пищевых продуктов (содержание пищевых веществ усвояемых в 100 г съедобной части продуктов, %)

Мясо, мясные продукты и яйца

342

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Продолжение табл. 10.3

В. Н. Погорелое

Примечание. При подсчете питательной ценности про­дуктов при помощи этой таблицы необходимо предвари­тельно установить вес лишь съедобной части — нетто.