Глава VII

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ДИЕТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Диета № 6

Диета № 7а

Диета № 76

Диета № 7

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

Примерное меню диеты типа Джиордано—Джиованетти

в модификации А. Ф. Долгодворова и В. Н. Петрова

Примерное однодневное меню диеты № 7а

Примерное однодневное меню диеты № 76

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Примерное однодневное меню № 7в

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Примерное однодневное меню диеты № 7

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

МОЧЕКИСЛЫЙ ДИАТЕЗ

ЩАВЕЛЕВОКИСЛЫЙ ДИАТЕЗ

ФОСФАТУРИЯ

Рецепты блюд

Важную роль лечебного питания в комплексной тера­пии заболеваний почек играют выраженные метаболи­ческие нарушения и возможные нарушения деятельнос­ти органов пищеварения.

Диетотерапия строится с учетом основных патогенети­ческих механргзмов заболевания и предусматривает необ­ходимость щажения почек, нивелирования обменных на­рушений, потенцирования действия мочегонных и других медикаментозных препаратов. Возможность сопутствующей недостаточности кровообращения определяет необходимость щажения органов сердечно-сосудистой системы.

Основные различия при проведении диетотерапии ка­саются количества белка, соли и воды, что определяется клинической формой, периодом заболевания и функцио­нальной особенностью почек. Имеет значение наличие или отсутствие отеков, повышенное артериальное давле­ние, азотемия, альбуминурия, гипопротеинемия и сте­пень их выраженности. Так, при азотемии необходимо ограничить белок, при отеках и повышенном артериаль­ном давлении — соль. Заслуживает внимания факт от­сутствия задержки жидкости в организме на фоне бессо­левой диеты, в связи с чем допустимый объем употреб­ляемой жидкости определяется диурезом плюс 500 мл (экстраренальные потери).

Поскольку отеки могут быть связаны с протеинурией, то гипопротеинемия при отсутствии азотемии диктует не­обходимость обогащения рациона белком.

Необходимо обогащать рацион калием при назначе­нии ряда мочегонных, которые способствуют его выведе­нию с мочой и могут вести к гипокалиемии (дихлотиа-зид, фуросемид и др.).

Лечебное питание при заболеваниях почек предусмат­ривает использование почечных диет № 7а, 76, 7в, 7, типа Джиордано—Джиованетти и специальных разгру­зочных рационов (сахарный, яблочный, картофельный, рисово-компотный, арбузный, тыквенный), которые спо­собствуют выведению жидкости и недоокисленных про­дуктов обмена из организма, снижению артериального давления и уменьшению азотемии.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ДИЕТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Диета № 6

Показания к применению: подагра, мочекаменная бо­лезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты (уратурия) или щавелевой кислоты (оксалурия); другие заболевания, при которых показано ограничение мяса и рыбы.

Целевое назначение. Уменьшение эндогенного обра­зования мочевой кислоты, выведение ее из организма и нормализации пуринового обмена; ограничение поступ­ления с пищей щавелевой кислоты.

Общая характеристика. Полноценная по энергетичес­кой ценности диета с нормальным содержанием углево­дов, ограничением белков, жиров и натрия хлорида. Ис­ключаются продукты, богатые пуринами, щавелевой кис­лотой. Увеличено содержание ощелачивающих продуктов (молочные, овощи, плоды) и жидкости.

Энергетическая ценность: 10 886 — 12 351 кДж (2600—2950 ккал).

Химический состав, г: белков — 70—80 (в основном молочных), жиров — 80—90 (25% растительных), угле­водов — 400—450, натрия хлорида — 8—10. Свободной жидкости — 2—2,5 л.

Кулинарная обработка. Мясо и рыбу рекомендуется готовить в отварном виде, после чего допускается под­жаривание. В остальном кулинарная обработка обычная.

Режим питания. Пища принимается 4—5 раз в сутки, в промежутках — питье.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: из пшенич­ной и ржаной муки различные виды. Исключаются: из­делия из сдобного и слоеного теста.

Мясо и птица. Рекомендуются: нежирные сорта, от­варные или запеченные после предварительного отваривания ограниченно (2—3 раза в неделю). Исключаются: жирные сорта, мясо молодых животных и птиц, печень, почки, мозги, язык, в жареном и тушеном виде, колба­сы, консервы, копчености.

Рыба. Рекомендуется: нежирная, отварная ограниченно (2—Зраза в неделю). Исключаются: жирные виды, соле­ная, копченая, консервы, икра.

Яйца. Рекомендуются: одно в день, кулинарная обра­ботка без ограничений.

Молочные продукты. Рекомендуются: молоко, молоч­нокислые напитки, сметана, творог, сыр в натуральном виде и для приготовления блюд. Исключаются: соленые и острые сыры, творог с повышенной кислотностью.

Жиры. Рекомендуются: сливочное, топленое, расти­тельное масло. Исключаются: бараний, свиной, говяжий, кулинарные.

Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуют­ся: крупы и макаронные изделия разнообразного приго­товления, весь ассортимент в ограниченном количестве. Исключаются: бобовые.

Овощи. Рекомендуются: сырые и в виде разнообраз­ных блюд. Исключаются: щавель, шпинат, ревень, гри­бы соленые, маринованные.

Супы. Рекомендуются: молочные, вегетарианские (борщ, щи, овощные с добавлением круп), холодные (све­кольник, окрошка).

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: фрукты и ягоды некислых сортов, свежие и в любой ку­линарной обработке, кисели, молочные кремы, сахар, мед, варенье, мармелад, пастила, меренги. Исключаются: ма­лина, инжир, шоколад.

Соусы и пряности. Рекомендуются: молочный, сме­танный, томатный, на овощном отваре, ванилин, кори­ца, лимонная кислота.

Напитки. Рекомендуются: некрепкий чай и кофе с молоком, отвар шиповника, фруктово-ягодные соки. Ис­ключаются: крепкие чай и кофе, какао.

Диета № 7а

Показания к применению: острый гломерулонефрит с тяжелым течением (после разгрузочных дней) и средней тяжести (с начала заболевания); хронический гломеру­лонефрит с выраженной недостаточностью почек.

Целевое назначение. Максимальное щажение функ­ции почек, разгрузка белкового обмена, увеличение диу­реза и ликвидация отеков, улучшение выведения азоти­стых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, создание благоприятных условий для крово­обращения и уменьшение артериальной гипертензии.

Общая характеристика. Снижение энергетической цен­ности рациона за счет резкого ограничения белков и уме­ренного — жиров и углеводов. Диета обогащается вита­минами. Ограничивается свободная жидкость. Исключа­ются натрия хлорид и продукты, раздражающие почки, возбуждающие сердечно-сосудистую и центральную не­рвную систему (богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой).

Энергетическая ценность: 9211 кДж (2200 ккал).

Химические состав, г: белков — 20, жиров — до 80 (20—25% растительных), углеводов — 350, натрия хло­рида — 1,5—2 (ограничивается содержанием в продук­тах с использованием бессолевого хлеба). Количество сво­бодной жидкости должно равняться или слегка превы­шать (на 200 — 300 мл) объем мочи больного за предыдущие сутки.

Кулинарная обработка. Все блюда готовятся без соли; используется отваривание, запекание, легкое обжаривание.

Режим питания. Пища принимается 5—6 раз в день с соблюдением постельного режима. Диета назначается на 5—7 дней.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: хлеб бессоле­вой, оладьи и блинчики на дрожжах без соли. Исключа­ются: хлеб обычной выпечки, кондитерские изделия, муч­ные изделия с добавлением натрия гидрокарбоната (соды).

Мясо, птица и рыба. Исключаются.

Рыба. Исключается.

Яйца. Желтки ограниченно в блюдах.

Молочные продукты. Рекомендуются: молоко цельное, сливки, простокваша, сметана. Исключаются: творог, сыр.

Жиры. Рекомендуются: сливочное, топленое, расти­тельное масло. Исключаются: свиной, бараний, говяжий, маргарин, кулинарные.

Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуют­ся: крупы и макаронные изделия без ограничения ассор­тимента и способов кулинарной обработки. Исключают­ся: бобовые.

Овощи. Рекомендуются: свежие в виде различных блюд. Лук вываренный и обжаренный в блюдах. Пет­рушка и укроп. Исключаются: квашеные, соленые, ма­ринованные; шпинат, щавель, редис, редька, грибы.

Супы. Рекомендуются: крупяные, овощные, фрукто­вые, заправляются сметаной, пассированным луком, зе­ленью. Исключаются: молочные, из бобовых, мясные и грибные бульоны.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: любые фрукты и ягоды; сырые, печеные, сушеные, ком­поты, кисели, желе, сахар, мед, варенье, нешоколадные конфеты. Исключаются: молочный крем, шоколад, мо­роженое.

Соусы и пряности. Рекомендуются: молочный и то­матный соусы, овощные и фруктовые подливы. Лимон­ная кислота, ванилин, корица. Исключаются: на мяс­ных, рыбных и грибных наварах, перец, хрен, горчица.

Напитки. Рекомендуются: некрепкий чай, отвар ши­повника, фруктовые, ягодные и томатный соки. Исклю­чаются: кофе, какао, минеральные воды.

У больных с выраженной недостаточностью почек ре­комендуется вариант этой диеты, в которой преобладает 75% белка животного происхождения. В этом варианте диеты № 7а, в отличие от приведенного выше, вместо хлеба обычной выпечки используется безбелковый хлеб из маисового крахмала и пшеничных отрубей, рекомен­дуются мясо и птица (нежирные говядина, телятина, кролик, курица, индейка куском или рубленые, обжа­ренные после предварительного отваривания), рыба (не­жирные виды, куском или рубленая, вареная или обжа­ренная после предварительного отваривания), яйца (одно в день для приготовления блюд и в виде белкового омле­та), творог, вместо обычных круп саго и специальные макаронные изделия из крахмала злаковых культур и набухающего амилопектинового крахмала.

Диета № 7б

Показания к применению: острый гломерулонефрит и обострение хронического гломерулонефрита (после пре­бывания на диете № 7а).

Целевое назначение. Щажение функции почек, про­тивовоспалительное влияние, увеличение диуреза, улуч­шение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, уменьшение артериаль­ной гипертензии и создание благоприятных условий для кровообращения.

Общая характеристика. Умеренное ограничение бел­ков, значительное снижение содержания жидкости. На­трия хлорид в пищу не кладут, при показаниях выдают по назначению врача на руки до 2 г в сутки для подсали­вания отдельных блюд по вкусу больного.

Энергетическая ценность: 11 304—12 560 кДж (2700— 3000 ккал).

Химический состав, г: белков — 40, жиров — 80—90 (20—25% растительных), углеводов — 450—500, натрия хлорида — 2—3 (в продуктах). Свободной жидкости — в количестве, равном или немного превышающем (на 200— 300 мл) объем мочи больного за предыдущие сутки.

Кулинарная обработка. Аналогична диете № 7а.

Режим питания. Пища принимается 5—6 раз в день. Перечень рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд отличается от диеты № 7а включением ежедневно отварных мяса или рыбы (50 г) и 200 мл молока либо кефира или 1 яйцо либо 100 г творога.

Диета № 7

Показания к применению: хронический гломеруло­нефрит (в период затихания процесса), острый гломеру­лонефрит (на стадии выздоровления), нефропатия бере­менных, другие заболевания, при которых показана ма­лосолевая диета.

Целевое назначение. Умеренное щажение функции по­чек, уменьшение артериального давления, отеков и улуч­шение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма.

Общая характеристика. Ограничиваются незначитель­но белок, натрия хлорид, свободная жидкость, вещества, раздражающие почки, возбуждающие сердечно-сосудис­тую и центральную нервную систему, мясные, молочные и грибные бульоны, продукты, богатые эфирными масла­ми и щавелевой кислотой.

Энергетическая ценность: 11 514—13 188 кДж (2750— 3150 ккал).

Химический состав, г: белков — 80 (50% животных), жиров — 90 (20—25% растительных), углеводов — 400— 500 (100 сахара), натрия хлорида — 5—7 (из них 3—5 дают на руки больному, а остальное количество в про­дуктах). Свободной жидкости — 0,8—1 л.

Кулинарная обработка. Пища используется в варе­ном и измельченном виде; допускается обжаривание мяса и рыбы после предварительного отваривания.

Режим питания. Пища принимается 5 раз в день.

Рекомендуются: те же продукты и блюда, что в диете № 76, с увеличением количества продуктов, богатых бея-ком (мясо, рыба, творог, яичный белок и т. д.).

Исключаются те же продукты, что в диете № 7а.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

Острая недостаточность почек характеризуется вне­запным и быстрым прогрессирующим нарушением всех функций нефрона с развитием азотемии, глубоких нару­шений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия, артериальной гипертензии и анемизации больного.

В зависимости от механизма действия этиологичес­кие факторы острой недостаточности почек принято де­лить на преренальные (острая кровопотеря, травматичес­кий и операционный шок, переливание несовместимой крови, разможжение тканей, токсикоинфекции, неукро­тимая рвота, понос и пр.), ренальные (отравления соля­ми металлов, органическими соединениями, ядами рас­тительного и животного происхождения, лекарственны­ми препаратами и пр.) и постренальные (сдавление и закупорка мочевыводящих путей при мочекаменной бо­лезни, аденоме простаты, опухолях тазовых органов).

Лечебное питание при острой недостаточности почек направлено на предупреждение распада тканевых бел­ков, максимальное щажение почек и корригирование обменных нарушений. Оно строится дифференцирован­но в соответствии со стадией заболевания.

В начальном (шоковом) периоде диетотерапия во всех случаях невозможна (бессознательное состояние вслед­ствие шока, травмы, состояние после операций на живо­те и др.). В этом периоде лечение обычно сводится к па­рентеральным введениям.

В стадии олигурии следует ограничить введение жид­кости до 400—500 мл в сутки плюс количество жидко­сти, теряемое при рвоте и поносе. Необходимо также резко ограничить введение калия, так как его концентрация в плазме крови повышается, что связано с разрушением тканей и нарушением выведения калия почками. Содер­жание натрия в организме, несмотря на возможные по­тери при рвоте и поносе, обычно повышается в результа­те нарушения его экскреции почками. В связи с этим содержание натрия в диете также следует резко ограни­чить.

Повышенный распад белка и нарушение выведения почками азотистых шлаков способствует резкому повы­шению их содержания в организме, что диктует необхо­димость строгого ограничения белка в суточном рационе (до 20—25 г) при условии его достаточной энергетической ценности (не менее 6280 кДж — 1500 ккал). Более низкая энергетическая ценность суточного рациона мо­жет усилить распад собственных (тканевых) белков, что, в свою очередь, ведет к росту гиперкалиемии. Целесооб­разно обеспечивать недостающую энергетическую цен­ность диеты в основном за счет легкоусвояемых углево­дов, которые способствуют улучшению функционально­го состояния миокарда, печени, почек. При этом особенно показана левулеза, которая в условиях ацидоза может трансформироваться поврежденной печенью в гликоген. Введение жиров следует ограничить, поскольку в про­цессе нарушенного метаболизма накапливаются кетоно­вые тела, которые могут усиливать и без того имеющий­ся ацидоз.

С наступлением стадии полиурии белок в рационе сле­дует ограничивать до нормализации в крови остаточного азота. Повышенный диурез определяет необходимость употребления обильного количества жидкости. При на­ступлении диуреза свыше 1500 мл содержание калия в диете можно не ограничивать. Более того, при дальней­шем увеличении объема мочи следует обогащать рацион калием, так как его содержание в крови имеет тенден­цию к снижению. Введение натрия должно осуществ­ляться под контролем его содержания в крови и выве­дения с мочой.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

Хроническая недостаточность почек может разви­ваться при хроническом диффузном гломерулонефрите, двухстороннем пиелонефрите, поликистозе и амилоидо-зе почек, гипертонической болезни и атеросклеротичес-ком поражении почек (нефроангиосклероз), диабетичес­ком гломерулосклерозе, поражении почек при систем­ной красной волчанке, узелковом периартериите, хронической недостаточности кровообращения и реже при других заболеваниях.

В связи с нарушением фильтрационной способности почек происходят задержка азотистых шлаков в организме и падение относительной плотности мочи. Как ре­зультат компенсаторной реакции организма изменяет­ся реабсорбция в канальцах, способствующая выведе­нию с большим объемом низкоконцентрированной мочи накопившихся азотистых шлаков. Причем наблюдаю­щаяся полиурия нередко способствует схождению оте­ков. С мочой теряется большое количество натрия и ка­лия, развивается ацидоз. В дальнейшем, когда фильтра­ционная способность почек снижается еще в большей степени, развивается олигурия, что ведет к дальнейше­му нарастанию остаточного азота крови.

Диетотерапия хронической недостаточности почек на­правлена на уменьшение явлений азотемии, борьбу с аци­дозом и другими метаболическими нарушениями при мак­симальном щажении почек.

Количество белка в диете подлежит ограничению в за­висимости от степени выраженности недостаточности по­чек. По мнению большинства нефрологов (Е. М. Тареев, М. Я. Ратнер, М. С. Вовси и др.), количество белка следу­ет снижать до 0,4—0,6 г на 1 кг массы в сутки, что при­близительно соответствует азотистому минимуму организ­ма. Рекомендуется употреблять белки преимущественно растительного происхождения, продукты метаболизма ко­торых легче выводятся из организма. К тому же, богатые щелочными валентностями продукты растительного про­исхождения способствуют ощелачиванию организма, что оказывает положительное действие, так как при хрони­ческой недостаточности почек развивается ацидоз.

Для обеспечения достаточной энергетической ценнос­ти суточного рациона необходимо увеличить содержание углеводов и жиров.

Соль не стоит резко ограничивать. При отсутствии оте­ков разрешается введение 4—5 г соли. Более того, при компенсаторной полиурии, когда с мочой теряется мно­го натрия, количество соли в диете необходимо увели­чить (до 5—6 г на 1 л жидкости). В противном случае может наступить дегидратация с дальнейшим пониже­нием клубочковой фильтрации. При появлении метабо­лического ацидоза рекомендуется 1/5 часть вводимого

натрия хлорида заменить натрия гидрокарбонатом — 2—3 г.

Жидкость ограничивать не следует, а при компенса­торной полиурии даже увеличивать до объема, соответ­ствующего суточному диурезу плюс 500 мл (экстраре-нальные потери). Введение достаточного количества жид­кости необходимо для вымывания азотистых шлаков из организма.

При развитии анемии необходимо употреблять про­дукты, богатые цианокобаламином, фолацином, железом (салат, картофель, яблоки, помидоры, овсяная и перло­вая крупы).

При не резко выраженной недостаточности почек ди­ета приближается к лечебному столу № 76 с выдачей на руки 4—5 г соли и введением достаточного количества жидкости. Показано периодическое (1 раз в неделю) про­ведение разгрузочных дней путем назначения диеты № 7а или с учетом индивидуальных вкусов и пожеланий боль­ного специальных разгрузочных дней (сахарного, тык­венного, рисово-компотного, арбузного, картофельного, яблочного и т. д.).

В связи с низкой энергетической ценностью разгрузоч­ные дни необходимо проводить в условиях соблюдения больными постельного режима. Разгрузочные дни способ­ствуют выведению азотистых шлаков из организма.

Периоду выраженной недостаточности почек больше соответствует диета № 7а с выдачей на руки соли (до 8—12 г в сутки) и введением достаточного количества жидкости. При уменьшении явлений недостаточности почек больных следует постепенно переводить на диету № 76 с периодическим включением разгрузочных дней в виде диеты № 7а .или специальных разгрузочных рацио­нов (арбузный, тыквенный, сахарный, рисово-компотный и др.).

Заслуживает внимания специальная диета типа Джи-ордано—Джиованетти. Обнаружено, что организм чело­века при обеспечении энергозатрат за счет углеводов и жиров (во избежание расходования собственных белков на энергетические цели) и введении с пищей незаменимых аминокислот способен синтезировать остальные (за­менимые) аминокислоты путем ресинтеза азота эндоген­но образовавшейся мочевины. Это навело (1961) на мысль о возможности использования для синтеза белков в орга­низме эндогенной мочевины, образующейся в результате введения с пищей белков, содержащих незаменимые ами­нокислоты. На основании этого Giovanetti и Maggiore (1964) предложили для длительного применения при хро­нической недостаточности почек низкобелковую диету с энергетической ценностью 8374—14723 кДж (2000— 2800 ккал), но с достаточным количеством полноценных белков (18—25 г), обеспечивающих организм незамени­мыми аминокислотами. Энергетическая ценность диеты при этом достигается в основном за счет углеводов (230— 380 г) и жиров (120—130 г). Соль вводится в количестве 2—5 г. Вместо соли могут использоваться ее заменители в виде смеси хлорида калия, аммония, холина и фосфата кальция. Жидкость не ограничивается и соответствует приблизительно диурезу. Ее следует ограничивать лишь при выраженных отеках и недостаточности сердца. Ос­новным источником белка в диете является яичный бе­лок. Хлеб, мясо и рыба исключаются, так как содержат большое количество кислотных радикалов, усугубляю­щих ацидоз. Используются овощи, фрукты, сахар, варе­нье, мармелад, мед, растительное масло и в меньшей сте­пени животные жиры. Рекомендуется включать в диету фрукты и овощи с наименьшим содержанием азота (тык­ва, помидоры, морковь, салат, перец, яблоки, груши, сливы, апельсины), изделия из муки (хлеб, сухари, ма­кароны и т. д.). Для улучшения вкусовых качеств бессо­левые блюда сдабриваются специями (укроп, лавровый лист, корица, гвоздика, душистый перец, тмин, петруш­ка, ванилин), при этом запрещаются приправы, раздра­жающие почки (хрен, чеснок, редька, горчица).

Диета типа Джиордано—Джиованетти оказалась эф­фективной при клиренсе мочевины не менее 0,04— 0,05 мл/с. Имеются наблюдения о благоприятном дей­ствии диеты типа Джиордано—Джиованетти в течение нескольких лет.