Дизентерия

Дизентерия — общее инфекционное заболевание че­ловека, вызываемое бактериями рода шигелл, протека­ющее с преимущественным поражением конечных отде­лов толстой кишки, характеризующееся симптомами общей интоксикации, болями в животе, частым жидким стулом с кровью и слизью.

Причиной возникновения дизентерии являются бак­терии рода шигелл, которые способны проникать в клет­ки слизистой оболочки кишечника, где они могут сохра­няться и размножаться. Шигеллы устойчивы к воздей­ствию факторов внешней среды, так, в мясных и молочных продуктах они могут сохраняться в течение 10 дней, в воде — до месяца, а в замороженных продук­тах — около 6 месяцев. Гибнут шигеллы при кипячении сразу, а под действием дезинфицирующих средств •— че­рез 1—2 мин. Источником распространения инфекции являются больные с острыми и хроническими формами заболевания, а также бактерионосители.

Механизм заражения — фекально-оральный, осуще­ствляется водным, пищевым и контактно-бытовым пу­тем. Факторами передачи, как и при других кишечных инфекциях, являются продукты питания, вода, мухи, грязные руки, загрязненные фекалиями больного пред­меты быта и т. д.

Наибольшая заболеваемость дизентерией наблюдает­ся у детей дошкольного возраста вследствие отсутствия у них достаточных гигиенических навыков. Дизентерии присуща летне-осенняя сезонность, что связано с акти­визацией путей передачи, возникновением благоприят­ных внешних условий для сохранения и размножения возбудителя.

Механизм развития заболевания. Попав в пищевари­тельный канал, шигеллы под влиянием пищеваритель­ных ферментов и нормальной кишечной флоры частично гибнут в желудке и тонкой кишке с выделением токси­нов, которые всасываются через кишечную стенку в кровь. Часть дизентерийных токсинов связываются с клетками разных тканей (в том числе и с клетками не­рвной системы), вызывая явления интоксикации, а дру­гая часть выделяется из организма. При этом токсины возбудителя дизентерии обусловливают трофические из­менения в подслизистом слое стенки кишки, что при­водит к появлению дефектов — эрозий и язв, часто с фибринозным налетом. При этом токсины возбудителя стимулируют высвобождение биологически активных ве­ществ — гистамина, серотонина, ацетилхолина, которые, в свою очередь, еще больше нарушают и дискоординиру-ют капиллярное кровоснабжение кишечника и повыша­ют интенсивность воспалительного процесса, усугубляя, таким образом, нарушения секреторной, моторной и вса­сывательной функций толстой кишки. Вследствие цир­куляции токсинов в крови наблюдается прогрессирую­щее нарастание интоксикации, что усиливает раздраже­ние рецепторов сосудов почек и их спазм, а это приводит к нарушению выделительной функции почек и увеличе­нию в крови концентрации азотистых шлаков, солей, конечных продуктов обмена веществ, усугублению нару­шения внутренней среды организма. Компенсаторно-вы­делительную функцию берут на себя кожа, легкие, пище­варительный канал, на долю которого при этом выпадает максимальное напряжение, что усугубляет воспалитель­ный процесс в его слизистой оболочке.

Вследствие отека и спазма уменьшается диаметр про­света соответствующего отдела кишечника, поэтому по­зывы к дефекации происходят значительно чаще, позывы эти не завершаются опорожнением и сопровождают­ся болью и выделением только слизи, крови и гноя — « ректальный плевок ».

Клинические проявления заболевания. Дизентерия ха­рактеризуется многообразием клинических проявлений. Происходит как местное поражение кишечника, так и общетоксическое действие. Распространена такая клини­ческая классификация дизентерии.

1. Острая дизентерия (длится около 3 мес), которая бывает либо с преимущественным поражением толстого кишечника — классическая форма, либо с преобладани­ем общеинтоксикационного синдрома, при которой пре­имущественно поражаются желудок и тонкий кишечник. Обе формы по течению могут быть легкими, среднетяже-лыми, тяжелыми и стертыми.

2. Хроническая дизентерия (длится больше 3 мес) может иметь беспрерывное или прерывистое течение.

3. Бактерионосительство.

Инкубационный период острой дизентерии длится от 1 до 7 суток (чаще 2—3 дня). Болезнь в большинстве случаев развивается остро, хотя у части больных воз­можны предвестниковые явления в виде общего недомо­гания, головной боли, вялости, утраты аппетита, сонли­вости, а также чувства дискомфорта в животе. Как пра­вило, заболевание начинается с озноба, чувства жара. Температура тела быстро повышается до 38—39 °С, нара­стает интоксикация. Лихорадка длится от нескольких часов до 2—5 дней.

С первого дня болезни возникает приступообразная спа­стическая боль в нижних отделах живота, преимуще­ственно в левой подвздошной области. Спастическая боль предшествует каждому акту дефекации. Также возника­ют типичные тянущие боли в прямой кишке во время дефекации и на протяжении 5—10 мин после нее, кото­рые обусловлены воспалительным процессом в области ампулы прямой кишки. Испражнения жидкой консис­тенции, вначале имеют каловый характер, который че­рез 2—3 ч меняется. Количество кала с каждым разом уменьшается, а частота позывов возрастает, появляются примеси слизи, а затем крови и гноя. За сутки может быть от 10 до 100 и более позывов. Боль в левой полови­не живота усиливается, учащаются ложные позывы на низ, которые не завершаются дефекацией и не приносят облегчения. В отдельных случаях (особенно у детей) мо­жет быть выпадение прямой кишки, зияние заднего про­хода вследствие пареза его сфинктера от переутомления. Уже в конце первого дня болезни больной ослаблен, не­контактен, отказывается от приема пищи из-за страха возникновения болей. У больных дизентерией наруша­ются все виды обмена веществ. Период разгара болезни длится от 1 до 7—8 дней, в зависимости от тяжести тече­ния. Наиболее часто (в 60—70% случаев) наблюдается легкая форма болезни с непродолжительным (1—2 дня) и не резко выраженным нарушением всех функций пи­щеварительной системы без значительной интоксика­ции. Среднетяжелая форма болезни составляет 15—30%, а тяжелая форма 10—15%. Хронические формы дизен­терии встречаются в 1—3% случаев и характеризуются чередованием периодов ремиссий и обострений, во вре­мя которых наблюдаются клинические проявления, свойственные острой дизентерии. Особенностью совре­менного течения дизентерии является относительно боль­шое количество легких и субклинических форм, дли­тельное, стойкое бактерионосительство, растущая невос­приимчивость шигелл к специфическим средствам лечения.

Большое значение в лечении дизентерии придают ди­етотерапии, основной задачей которой является удов­летворение физиологических потребностей организма в пищевых веществах в условиях нарушенного пищева­рения. Необходимо на всех стадиях заболевания стре­миться к максимальной полноценности диеты, отказы­ваясь от этого принципа лишь при резком нарушении функций кишечника. Похудание в период заболевания требует увеличения общей калорийности рациона и по­вышения суточного количества белка до 130—140 г. С целью уменьшения одномоментной нагрузки на органы пищеварения при острой и в периоды обострения хро-

нической дизентерии используется дробный режим пи­тания (5—6, а в отдельных случаях и по 7—8 раз в день). У больных дизентерией довольно рано в организ­ме возникает дефицит не только белка и жира, но и ряда других пищевых веществ — витаминов, кальция, калия, железа. С пищевыми продуктами не удается вве­сти достаточного количества витаминов, поэтому требу­ется применение витаминных препаратов внутрь, а в случаях снижения всасывательной функции кишечни­ка — внутримышечно или внутривенно. Важное значе­ние имеет поступление в организм в достаточных коли­чествах пищевых веществ, обеспечивающих оптималь­ные условия для восстановления нормальной работы пищеварительных желез. Создание условий покоя, уменьшение в питании сильных пищевых стимулято­ров секреции в одинаковой степени правомочны как при неадекватно увеличенной на различные пищевые раз­дражители реакции пищеварительных желез, так и в случае угнетения секреции. При дизентерии в большей или меньшей степени в зависимости от остроты воспа­лительного процесса соблюдается принцип механичес­кого щажения, учитывая характер нарушения мотор­ной функции кишечника. По воздействию на нее все пищевые продукты делятся на усиливающие, замедля­ющие и не изменяющие моторику.

Лучшим пищевым источником кальция служат мо­лочные продукты, в которых удачно сочетаются в опти­мальных для их усвоения соотношениях легкоусвояе­мый белок и жир с большим количеством кальция и фосфора. В связи с тем, что молоко, а часто и кисломо­лочные продукты плохо переносятся больными дизен­терией, основным поставщиком кальция является пре­сный, свежеприготовленный творог. Неострые сорта сыра также могут служить хорошим источником каль­ция, но в период обратного развития заболевания, ког­да не требуется ограничивать в питании поваренную соль. Калий распространен в пищевых продуктах дос­таточно широко, поэтому нужное количество вводится с любым набором продуктов.

Большое значение имеет поступление в организм пище­вых веществ, обеспечивающих оптимальные условия для восстановления нарушенных функций желчеобразования и желчеотделения, нормализацию обмена холестерина, так как для больных дизентерией характерна дисфункция сек­реторного процесса всех пищеварительных желез, обуслов­ленная нарушениями его регуляции под влиянием инфек­ционных, токсических, рефлекторных воздействий как на центральные, так и на периферические звенья.

В рацион больных дизентерией целесообразно введе­ние продуктов, задерживающих перистальтику кишеч­ника. К ним относятся продукты, богатые танином (чер­ника, черемуха, крепкий чай), вина, содержащие танин (кагор), вещества вязкой консистенции, медленно про­двигающиеся по кишечнику (слизистые супы, протер­тые каши, кисели).

В острой фазе дизентерии назначается диета № 4 (по Певзнеру), после нормализации стула назначают диету № 4в, а позднее — № 15.

Диета № 4

Целью назначения диеты № 4 является обеспечение питания больного в условиях резко выраженного воспа­лительного процесса в толстом кишечнике и нарушенно­го в связи с этим пищеварения. Кроме того, стол № 4 способствует уменьшению воспалительного процесса и нормализации функционального состояния кишечника, а также других органов, которые вовлекаются в патоло­гический процесс при дизентерии. Диета № 4 предусмат­ривает ограничение жиров и углеводов до нижней гра­ницы физиологической нормы и нормальное содержание белка. В ней уменьшено содержание хлора, механичес­ких и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, ис­ключены продукты и блюда, усиливающие процессы гни­ения и брожения в кишечнике, а также сильные стиму­ляторы желчеотделения, секреции желудка и поджелу­дочной железы, вещества, раздражающие печень.

Химический состав: белки — 100 г, жиры — 70 г, углеводы — 250 г. Калорийность составляет — 2100 ккал. Количество свободной жидкости — 1,5—2 л, поваренной соли — 8—10 г.

Общая масса рациона — 3 кг.

При использовании данной диеты применяют дроб­ный режим питания, обычно 5—8 раз в сутки. Темпера­тура горячих блюд — от 57 до 62 "С, а холодных — не ниже 15 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия: сухари из высших сортов белого хлеба, тонко нарезанные, неподжаристые.

Супы на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаде­лей, яичных хлопьев, вареного и протертого мяса.

Блюда из мяса и рыбы: паровые или сваренные в воде мясные и рыбные котлеты, кнели, фрикадели, суфле из отварного мяса или рыбы. Мясо нежирных сортов, обез­жиренное, без фасций и сухожилий (говядина, курица и индейка без кожи, кролик). Мясной фарш пропускают 3—4 раза через мясорубку с мелкой решеткой. Рыба раз­решается только свежая, нежирных сортов (судак, карп, щука, треска и т. д.).

Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных из* делий: протертые каши на воде или обезжиренном мяс­ном бульоне (рисовая, овсяная, гречневая, манная). Все бобовые и макаронные изделия исключают.

Яйца разрешаются в ограниченном количестве (не бо­лее одного в день) только в блюдах по кулинарным пока­заниям. При хорошей переносимости назначают диети­ческие яйца всмятку и в виде паровых омлетов не более 2 штук в день.

Сахар ограничивается до 40 г в день. Кроме того, по­казано употребление киселей, желе из черники, черему­хи, спелых груш и других ягод и фруктов, богатых ду­бильными веществами.

Из молочных продуктов используется свежеприго­товленный творог, осажденный солями кальция (хло­ридом и лактатом кальция) или слабым раствором сто­лового уксуса, натуральный и протертый, а также в виде парового суфле. Все остальные молочные блюда исклю­чают.

Из напитков рекомендуется употребление натураль­ного чая, черного кофе, какао на воде, отвара шиповни­ка, черники, черемухи.

Масло сливочное применяют в ограниченном количе­стве, добавляя его в готовые блюда по 5 г на порцию.

Все блюда готовят в вареном виде или на пару, про­тертые.

Диета № 4в

Показана при дизентерии в период выздоровления как переход к общей диете. Ее целью является обеспечение полноценного питания и сохранения компенсации при воспалительных заболеваниях кишечника в период об­ратного развития, а также при вовлечении в патологи­ческий процесс пищеварительных желез для восстанов­ления их нарушенной функции. Диета является физио­логически полноценной, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов и ограничением поваренной соли до нижней границы физиологической нормы, с не­которым ограничением химических раздражителей сли­зистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-ки­шечного тракта, с исключением продуктов и блюд, уси­ливающих процесс гниения и брожения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздража­ющих печень.

Химический состав: белки — 100—120 г, жиры — 100—120 г, углеводы — 400—500 г. Калорийность — 3000—3500 ккал. Количество свободной жидкости — 1,5 л, поваренной соли 8—10 г.

Масса суточного рациона — около 3 кг.

Пища принимается дробно, 5—6 раз в сутки, но не реже 4 раз. Температура горячих блюд от 57 до 62° С, а холодных — не ниже 15 °С. Для приготовления блюд, входящих в состав диеты № 4в, используются следую­щие виды кулинарной обработки: отваривание, запека­ние, тушение. Ограничивают жареную пищу (особенно с панировкой).

Перечень рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд

Из хлебных и мучных изделий рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье, сухой бисквит, сухари сладкие 1—2 раза в неделю в неболь­шом количестве, несдобные булочки или пироги с мя­сом и яйцами, яблоками, повидлом, ватрушки с творо­гом.

Из мясных продуктов рекомендуются: нежирная, не­жилистая говядина, телятина, кролик, птица (куры, ин­дейки) без кожи, вареные, тушеные, запеченные, из­редка жареные (без панировки) в рубленом виде или реже Куском. Колбаса диетическая, докторская, молоч­ная, сосиски. Исключаются: жирные сорта, баранина, гусь, утка, колбасы, кроме разрешенных, копчености, консервы.

Рыба рекомендуется: нежирные виды, отварная, за­ливная, паровая, иногда жареная (без панировки) в руб­леном виде или куском. Сельдь вымоченная, рубленая ограниченно. Икра. Исключаются: жирные виды, соле­ная, вяленая, копченая.

Яйца рекомендуются всмятку 1—2 шт. в день, в виде парового омлета или в других блюдах. Исключаются: сы­рые, жареные и сваренные вкрутую яйца.

Из молочных продуктов рекомендуются: молоко в блюдах, сметана некислая в качестве приправы к ним, молочнокислые напитки (ацидофилин, кефир, ряжен­ка) при хорошей переносимости, творог некислый, каль­цинированный, натуральный, в виде творожной пасты, паровых и запеченных пудингов, сыр неострый. Исключаются: молоко в натуральном виде, сыр острый, соле­ный.

Из жиров рекомендуются: сливочное масло в нату­ральном виде, в блюдах по 15 г на прием, топленое (для обжаривания), рафинированное растительное масло. Все другие жиры исключаются.

Крупы, и макаронные изделия рекомендуются все, каши на воде или на воде пополам с молоком, на мясном бульоне, пудинги, крупеники, плов, зразы. Исключают-,о ся бобовые.

Из овощей рекомендуются: картофель в небольшом количестве, свекла (при переносимости), цветная капус­та, морковь, тыква, кабачки отварные, паровые, запе­ченные, в виде пюре. Помидоры спелые в сыром виде. Исключаются: капуста белокочанная, редис, огурцы, брюква, репа, редька, лук, щавель, шпинат.

Супы рекомендуются на мясном или рыбном бульоне, овощном отваре с мелко нашинкованными овощами (кру­пами, вермишелью). Исключаются: крепкие и жирные бульоны, молочные супы, рассольник, окрошка.

Соусы и пряности. Рекомендуются: на овощном отва­ре, мясном бульоне, молочный (бешамель), фруктовые; лавровый лист, петрушка, корица, укроп, ванилин. Ис­ключаются: острые и жирные соусы, перец, горчица, хрен.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: зрелые, мягкие фрукты в сыром виде. Печеные яблоки и груши. Компоты, кисели, желе, муссы, суфле, варе­нье, джемы из спелых ягод и фруктов, компоты из су­хофруктов. Мармелад, зефир, ирис, пастила, сливочные помадки.

Из напитков рекомендуются: чай, кофе, какао на воде с молоком, отвар шиповника, соки фруктовые, ягодные, томатный. Исключаются: виноградный сок, квас, гази­рованные напитки.

Примерное однодневное меню для больного дизентерией

Рецепты и технология приготовления

некоторых диетических блюд,

применяемых в питании больных дизентерией

ПЕРВЫЕ БЛЮДА

Суп рисовый на мясном бульоне протертый

Рис — 20 г, морковь — б г, лук репчатый — 6 г, бульон мясной — 400 г, масло сливочное — 5 г, соль — 1 г.

Крупу просеивают, перебирают, промывают 2 раза. При промывании риса в первый раз температура воды должна быть около 45 °С, а во второй раз — около 65 °С. Промытую крупу засыпают в кипящий бульон и варят при слабом кипении до полной готовности. Полученный отвар процеживают, а крупу протирают. Овощи чистят, промывают, мелко шинкуют и припускают в небольшом количестве воды в посуде под крышкой до готовности, затем протирают. Протертые овощи смешивают с крупя­ным отваром, суп доводят до кипения и добавляют соль. Сливочное масло кладут в тарелку кусочком при отпус­ке блюда. Температура супа при отпуске должна быть 65 °С.

Суп из сборных овощей, вегетарианский мелко на­шинкованный

Капуста — 50 г, картофель — 70 г, морковь — 25 г, зеленый горошек — 25 г, масло растительное — 5 г, сметана — 10 г, соль — 1г.

Сначала готовят овощной отвар, для этого использу­ют съедобные обрезки моркови, зеленые листья и коче­рыжки белокочанной капусты, а также отвар картофе­ля. Съедобные обрезки овощей хорошо очищают, затем дважды промывают холодной водой. Вводят их в заки­певшую воду и варят на слабом огне до готовности. Воду предварительно немного подсаливают. Нарезанные лом­тиками картофель и морковь, нашинкованную капусту, зерна зеленого горошка вводят в кипящий отвар в такой последовательности: зеленый горошек, морковь, затем картофель и капусту. Варят до тех пор, пока овощи не

станут мягкими. Добавляют растительное масло. В гото­вое блюдо кладут сметану. Температура супа при отпус­ке должна быть 65°С.

Суп картофельный с рыбой на рыбном бульоне Картофель — 140 г, морковь — 25 г, лук репчатый — 5 г, белые коренья и зелень — по 5 г, рыба (треска) — 55 г, масло сливочное — 5 г, соль — 1г.

Рыбный бульон приготовляют из пищевых отходов рыбы (головы, кости, плавники, кожа), используют так­же бульон, получающийся при варке рыбы. Из голов удаляют жабры, которые придают бульону горькова­тый привкус. Крупные головы и кости разрубают на части. Все отходы дважды промывают холодной водой. Подготовленные пищевые рыбные отходы заливают холодной водой, доводят в закрытой посуде до кипе­ния, затем кладут белые коренья и продолжают варку при слабом кипении около часа. Пену, образующуюся при варке на поверхности бульона, снимают. Готовый бульон процеживают, солят. В кипящий рыбный буль­он кладут картофель, нарезанный кубиками, добавля­ют пассированный репчатый лук, морковь, предвари­тельно нарезанную ломтиками. Варят до готовности овощей. Мякоть рыбы нарезают, вторично варят в не­большом количестве бульона в течение нескольких минут и при отпуске пищи больным кладут в суп при раздаче.