Врожденные пороки сердца

Лечебная физкультура применяется при всех врожденных пороках сердца в целях приспособления сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и дозированной тренировке. Этапы физической реабилитации, режимы двигательной активности больных, средства и формы ЛФК определяются характером порока и состоянием кровообращения.

В предоперационном периоде за несколько недель до операции больным назначают ЛФК в целях повышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепления мышц, участвующих в акте дыхания, обучения упражнениям, которые будут применены в раннем послеоперационном периоде. Это дыхательные упражнения статического и динамического характера, элементарные гимнастические упражнения для мышц рук, ног, корригирующие и на расслабление.

В послеоперационном периоде ЛФК применяют для профилактики осложнений, улучшения оттока жидкости из плевральной полости через дренаж, для мобилизации экстракардиальных факторов, сохранения правильной осанки и движений в левом плечевом суставе. Занятия начинают через 68 часов после операции и проводят через каждые 2 часа по 10 минут 56 раз в сутки, индивидуально.

Лечебная гимнастика при хирургическом лечении врожденных пороков сердца. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца создает новые условия гемодинамики, в результате чего необходима адаптация к новым условиям жизни. Защитные мероприятия обеспечивают работоспособность сердца на время перестройки гемодинамики, тренировку компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы для поддержания сердца в послеоперационном периоде. Более полноценному восстановлению всех органов и систем способствует тренировка физическими упражнениями.

Двигательный режим больных, поступивших в стационар, подразделяется на предоперационный и послеоперационный (периоды: Iа, Iб, IIа, IIб, III).

Предоперационный период

ЛГ назначают на 23-й день после поступления больного в стационар.

У больных со II стадией развития стеноза следует уделять большое внимание тренировке дыхания в сочетании с динамическими упражнениями (для всех мышечных групп с полной амплитудой движения). Процедура проводится групповым методом в и. п. больного сидя на стуле.

Для больных с III стадией стеноза занятия проводят в и. п. лежа на кровати.

Больные с IV стадией стеноза поступают в стационар с явлениями субкомпенсации или декомпенсации, поэтому ЛГ с ними начинают за 1,52 недели до операции, после медикаментозной терапии. Физические упражнения выполняют в и. п. лежа (с приподнятым головным концом кровати).

Для больных с митральной недостаточностью в стадии компенсации занятия ЛГ состоят из упражнений для всех групп мышц с полной амплитудой движений в и. п. сидя.

Противопоказания для назначения ЛГ:

 общее тяжелое состояние больного;

 отрицательные показатели функциональных проб;

 нарушения кровообращения IIIIV стадии.

После диагностического зондирования сердца занятия ЛГ возобновляют через 2 дня, а после пункции сердца  через 5 дней.

Задачи ЛГ:

 мобилизация резервов кардиореспираторной системы, облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения;

 повышение дыхательных резервов за счет увеличения подвижности диафрагмы и грудной клетки, укрепления дыхательных мышц и формирования правильного дыхания;

 борьба с проявлением невроза, беспокойства, формирование у больного уверенности в успешном исходе операции;

– ознакомление больных с упражнениями раннего послеоперационного периода (обучение диафрагмальному дыханию и приемам безболезненного откашливания, приподнимания).

Подбирают статические и динамические упражнения (дыхательные упражнения и движения мелких и частично средних мышечных групп) с частыми паузами отдыха.

Процедуры проводят индивидуально и малогрупповым методом. При выраженном нарушении кровообращения занятия лучше проводить в положении больного лежа в постели в течение 812 мин.

При удовлетворительном состоянии и самочувствии больных, отсутствии нарушений кровообращения, занятия проводят в течение 1520 минут малогрупповым методом в и. п. сидя на стуле и стоя. Комплекс упражнений составляется для всех мышечных групп с полной амплитудой движений. При стенозе аорты физическая нагрузка должна быть минимальной, так как чрезмерное напряжение может отрицательно отразиться на состоянии больного. Не следует включать в занятия приседания.

В зависимости от общего состояния больного, результатов обследования и показателей функциональных проб для построения методики ЛФК больные с врожденными пороками сердца распределяются на три группы: А, Б и В.

Группа А – больные с незначительными жалобами на легкую одышку и утомляемость после физической нагрузки. Гемодинамические показатели – без выраженных нарушений. Сброс крови (открытый аортальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) происходит «слева направо», т.е. кровь в избыточном количестве поступает в малый круг кровообращения. Результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные.

Группа Б – больные в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, одышку, сердцебиение и быструю утомляемость. Обследование указывает на гипертензию в малом круге кровообращения. У этих больных могут наблюдаться: тетрада Фалло, различные формы нарушения магистральных сосудов, единственный желудочек и др. Результаты функциональных проб – допустимые.

Группа В – больные в тяжелом состоянии с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, частые головные боли (стеноз, коарктация аорты и другие врожденные дефекты, при которых затруднено поступление крови в большой круг кровообращения). Результаты функциональных проб – удовлетворительные.

Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методом. На занятиях ЛГ применяются динамические упражнения для всех мышечных групп; амплитуда движения и темп – индивидуальные, в зависимости от функционального состояния больного. Все движения осуществляются с акцентом на тренировку дыхания. Возможно использование на занятиях простых предметов (мячей, гимнастических палок, легких гантелей) и малоподвижных игр.

В предоперационном периоде занятия с этими группами больных проводят по следующей схеме (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных с врожденными пороками сердца по группам

Послеоперационный период

Если до операции физическая нагрузка и подбор упражнений основываются на самочувствии больного, его клиническом состоянии и реакции на нагрузку, то в послеоперационном периоде ЛГ зависит от вида порока, оперативного вмешательства, состояния больного, наличия или отсутствия осложнений.

Задачи ЛГ в раннем послеоперационном периоде:

 улучшение функции сердечно-сосудистой системы (физические упражнения, улучшающие периферическое кровообращение);

– улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем развития экстракардиальных и кардиальных факторов кровообращения;

– повышение приспособляемости коронарной системы к изменяющимся условиям гемодинамики и физическим нагрузкам;

 профилактика легочных осложнений;

 профилактика образования плевральных спаек;

 улучшение оттока жидкости из плевральной полости через дренаж;

 профилактика послеоперационных флебитов;

 профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (пареза или атонии кишечника);

 профилактика ограничений движений в плечевом суставе на стороне операции;

– восстановление правильной осанки;

– улучшение состояния мозгового кровообращения, мозговой нейроди-намики;

– восстановление нарушенные взаимоотношения коры и подкорковых образований, а также кортикальных механизмов регуляции кровообращения;

– повышение общей работоспособности.

Противопоказания к назначению ЛГ в раннем послеоперационном периоде:

 общее тяжелое состояние больного;

 опасность возникновения кровотечения;

 опасность возникновения эмболии;

 появившаяся аритмия;

 резкое падение АД;

 печеночная и почечная недостаточность.

Для воздействия на мозговую гемодинамику используют упражнения, основанные на рефлекторных сосудистых реакциях: с участием мышц, расположенных в зоне соответствующих сегментов, имеющие нервные связи с головным мозгом (мышцы спины, шеи, межлопаточной области), упражнения в виде разнообразных движений глаз и на тренировку вестибулярного аппарата. Специальные упражнения для воздействия на мозговую гемодинамику вводятся с первых же процедур ЛГ, при выполнении упражнений больной должен следить глазами за движением рук и применяемых предметов.

Занятия ЛГ следует начинать к концу 1-х суток после операции. Если проведению ЛГ мешает резкая болезненность в области послеоперационной раны, применяют обезболивающие средства.

Послеоперационное ведение больных можно условно подразделить на 5 периодов с различными двигательными режимами:

 IА  ранний период (12 день после операции) с применением очень малых нагрузок;

 IБ  период малых физических нагрузок (34-й день после операции);

 IIА  период малых физических нагрузок (510-й день после операции);

 IIБ  период средних физических нагрузок (1118-й день после операции);

 III  тренировочный период (с 1820-го дня и до выписки из стационара).

IА период (12-й день после операции)  строгий постельный режим с очень малыми физическими нагрузками.

Занятия проводят в послеоперационной палате только индивидуально при соблюдении корригирующего положения больного в постели (лечение положением). Дыхательные упражнения назначают еще при наличии дренажа в плевральной полости.

Очень важен туалет бронхиального дерева, необходимо вывести как можно больше слизи. Следует помнить, что даже после хорошо выполненной операции больной может погибнуть в результате асфиксии, вызванной небольшой слизистой пробкой, которая закупоривает дыхательные пути. В связи с этим занятия ЛГ проводятся ежечасно. Больной делает 3–4 дыхательных движения и несколько последовательных кашлевых толчков. При этом методист поддерживает руками грудную клетку больного с боков, избегая травмирования области шва, во время выдоха он осуществляет незначительное вибрационное сдавливание грудной клетки больного, «стимулируя» таким образом грудные мышцы.

Сначала больной выполняет статические дыхательные упражнения (самостоятельно и с помощью методиста) с целью тренировки углубленного дыхания и форсирования откашливания. В занятия следует вводить и надувание резиновых шаров, игрушек, обращая внимание больных на удлинение выдоха. На 2-й день дыхательные упражнения сочетают с движением пальцев рук и стоп. Вводят кратковременные повороты туловища. С помощью методиста больной поворачивается на бок и лежит 10–12 мин; в положении на боку методист массирует ему спину.

IБ период (34-й день после операции)  полупостельный режим, физические упражнения с малыми нагрузками. Занятия проводят в и. п. лежа на спине, возможно с приподнятым головным концом кровати.

В процедуру включаются движения мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей. Больной выполняет упражнения в и. п. сидя на постели, в медленном темпе (2–3 раза в день).

Продолжается надувание резиновых игрушек. Статические дыхательные упражнения сочетаются с динамическими. Амплитуда движений постепенно увеличивается.

Решение о переводе больного из одного периода в другой зависит от реакции организма на функциональные пробы и нагрузку процедуры ЛГ предыдущего периода.

IIА период (510-й день после операции)  палатный режим с применением физических упражнений со средними нагрузками. ЛГ в этом периоде направлена на постепенное улучшение питания миокарда, повышение тонуса организма, подготовку больного к расширению двигательного режима. Больного переводят в общую палату. Занятая проводят в и. п. лежа и сидя (на кровати, на стуле), больной пробует вставать. Вводят упражнения, охватывающие большое количество групп мышц. Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методом в палате. Комплекс состоит из 12–15 упражнений. На протяжении всего занятия рекомендуется следить за правильной осанкой – как в покое, так и при движении.

Противопоказаны резкие движения конечностями и глубокие наклоны туловища.

IIБ период (1118-й день после операции)  переходный режим с применением физических упражнений в виде средних нагрузок. В этом периоде больному разрешается вставать, в занятия включаются элементы тренировки ходьбы. Больному разрешается вставать и с помощью медперсонала ходить 2–3 раза в день (на расстояние 15–20 м). Вставание, а затем ходьба рекомендуются лишь после достаточной адаптации больного к положению сидя (с опущенными ногами).

Занятия проводятся более активно, малогрупповым методом. Процедура ЛГ дополняется упражнениями, которые способствуют восстановлению полного объема движений во всех суставах и направлены на коррекцию осанки.

III тренировочный период (с 1820-го дня  до выписки из стационара)  свободный режим с умеренными тренировочными нагрузками. ЛГ направлена на укрепление мышц, воспитание правильной осанки, адаптацию к бытовым нагрузкам.

Занятия проводят малогрупповым и групповым методами: вначале – по 3–5 человек, в дальнейшем, перед выпиской – по 8–10 человек.

Упражнения выполняются в и. п. сидя на стуле и стоя (по 20–25 мин. 1 раз в день). Широко применяются корригирующие упражнения, укрепляющие мышцы-разгибатели туловища – преимущественно в и. п. стоя и во время ходьбы. Корригирующее влияние упражнений усиливается с применением спортивного инвентаря (гимнастических палок, мячей и пр.).

В занятия включают приседания, держась за опору, а также упражнения на развитие координации с постепенным усложнением согласованности движений. Темп выполнения упражнений – медленный и средний, в упражнениях для небольших мышечных групп – быстрый.

Рекомендуется ходьба в медленном, среднем и быстром темпе с кратковременным ускорением и замедлением.

Заключительные занятия с больным (за 3–5 дней до выписки) включают упражнения для профилактики нарушений осанки, повышения функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, укрепления всех групп мышц, подготовки больного к самообслуживанию дома. Большое внимание уделяется ходьбе по коридору и по лестнице.

Время перевода больных с одного двигательного режима на другой после операции зависит от вида врожденного порока, успешности операции, функционального состояния больного после операции. Так, например, после устранения дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки больного переводят на тренирующий режим через 10 дней, а после протезирования клапанов – на 22–23-й день.

Тренировка на велоэргометре. Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности в результате увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию противосвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и, тем самым, служат профилактикой тромбоза.

Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:

1-й этап (5–6 тренировок) – после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 минут, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Снижают нагрузку также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20–30 минут.

2-й этап (8–10 тренировок) – постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 минута отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдыха. Время тренирующей нагрузки 20 минут.

3-й этап (5–6 тренировок) – постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 минут с интервалом для отдыха 1 минута. Время тренирующей нагрузки 20–30 минут.

4-й этап (6–8 тренировок) – увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 минут без интервала для отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба является первоочередным режимом физической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200–400 м в течение 10 минут со скоростью 70–80 шагов в 1 минуту, или 2–3 км/ч. После велоэргометрической пробы, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличивают расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25–30 минут со скоростью 90–100 шагов в 1 минуту (3–6 км/ч).

Темп ходьбы определяют по формуле:

0,029X+0,124Y+ 72,212;

где X - пороговая или субмаксимальная нагрузка (Вт/мин), Y - ЧСС в минуту.

Методика дозированной ходьбы

1. Перед ходьбой отдохнуть 5–7 минут, посчитать пульс.

2. При ходьбе обращать внимание на осанку.

3. Темп ходьбы может быть медленным – 60–70 шагов в минуту (скорость 3–3,5 км/ч – 1 км за 20 минут), средним – 70–80 шагов в минуту (скорость 3,5–4 км/ч – 1 км за 15 минут), быстрым – 80–90 шагов в минуту (скорость 4,5–5 км/ч – 1 км за 12 минут), очень быстрым – 100–110 шагов в минуту (скорость 5–6 км/ч – 1 км за 10 минут).

Необходимо помнить, что при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратиться к врачу.

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы. При подъеме по лестнице необходимо:

– первые 2 недели подниматься не более чем на 1–2 этажа;

– с 3-й недели – темп 20–30 восхождений в минуту в 2–3 приема, продолжительностью до 5 минут. После каждой минуты подъема рекомендуется отдых в течение 1–2 минут;

– вдох делать в состоянии покоя, на выдохе преодолевать 3–4 ступеньки, затем делать паузу для отдыха.

Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема (3 этажа со спуском = 4 этажа). Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности.

В обязательном порядке рекомендуется выполнение утренней гигиенической гимнастики.