11.3.2. Язвенно-некротический стоматит Венсана

• Язвенно-некротический стоматит Венсана (stomatitis ulceronecroticans Vincenti) — инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразными палочками (Bacillus fusiformis) и Borellia vincentii.

Описан под различными названиями: язвенный гингивит и язвенный стоматит, язвенно-мембранозный стоматит, фу-зоспирохетозный стоматит, стоматит Плаута—Венсана, «окоп­ный рот», язвенно-пленчатый стоматит и др. По современной классификации заболевание называется «язвенно-некротичес­кий стоматит Венсана», или «стоматит Венсана». В случае поражения десен заболевание определяется как гингивит Венсана; при одновременном поражении десен и других уча­стков слизистой оболочки — стоматит Венсана, а при лока­лизации процесса в области небных миндалин — ангина Симановского—Плаута—Венсана.

530

Этиология. Язвенно-некротический стоматит Венсана вызывается симбиозом веретенообразной палочки и спиро­хеты Венсана. В обычных условиях эти микроорганизмы являются представителями резидентной микрофлоры поло­сти рта и выявляются в небольшом количестве у всех людей, имеющих зубы. Их обнаруживают преимущественно в десневом желобке, пародонтальных карманах, кариозных полостях, криптах небных миндалин. В несанированной полости рта, при плохом его гигиеническом состоянии, а также при пародонтите количество фузобактерий и спиро­хет резко увеличивается. Развитие язвенно-некротического стоматита Венсана связано с резким снижением сопротив­ляемости организма к инфекции, что может произойти вследствие перенесенных вирусных заболеваний (острые респираторные инфекции, герпетический стоматит, пнев­мония и др.), авитаминозов, стрессов, переутомления, неполноценного питания. Язвенно-некротический гингивит часто осложняет течение тяжелых общих заболеваний (лей­коз, агранулоцитоз, пневмония, инфекционный мононук-леоз). Может возникнуть как осложнение многоформной экссудативной эритемы, эрозивного аллергического стома­тита. При нарушении в организме специфических и неспе­цифических механизмов защиты повышается вирулентность фузобактерий и спирохет. Их количество увеличивается до такой степени, что они становятся доминирующими по сравнению с другой микрофлорой. Снижение же общей сопротивляемости организма негативным образом отража­ется на резистентности слизистой оболочки рта — она не может выполнить роль надежного барьера на пути внедре­ния инфекции, а нарушение ее целостности, которое все­гда имеет место в несанированной полости рта, вследствие наличия местных травмирующих факторов (острые края зубов, протезов, отложения зубного камня и др.) создает условия для внедрения фузобактерий и спирохет. Поэтому язвенно-некротический стоматит Венсана чаще развивает­ся у людей с несанированной полостью рта и неудовлет­ворительным состоянием гигиены.

Несмотря на то что известны случаи групповой заболе­ваемости стоматитом Венсана (в воинских частях, учили­щах, детских садах), заболевание это считается неконтаги­озным, а подобные случаи объясняются сходными небла­гоприятными условиями быта (неполноценное питание, недостаток витаминов, отсутствие гигиенических меропри­ятий по уходу за полостью рта и др.).

Клиническая картина. Болеют преимущественно лица молодого возраста (17—30 лет), в основном мужчины.

531

Провоцирующим фактором развития язвенно-некротичес­кого стоматита Венсана часто является переохлаждение, чем объясняется наибольшая частота его возникновения в осен-не-весенний период; максимум случаев заболеваемости приходится на период с октября по декабрь.

Клинически различают острое и хроническое течение язвенно-некротического стоматита Венсана, а по тяжести — легкую, среднюю и тяжелую его форму.

Заболевание начинается остро с повышения температу­ры тела до 37,5—38 "С. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, уплотняются, становятся болезненными при пальпации, сохраняют подвижность. Больных беспокоит головная боль, появляются общая слабость, болезненность слизистой оболочки рта, усиливающаяся при приеме пищи, разговоре, кровоточивость десен, гиперсаливация, гнилос­тный запах изо рта.

Катаральные явления на слизистой оболочке рта быст­ро переходят в язвенные. Процесс чаще всего начинается на деснах, а затем переходит на другие участки слизистой оболочки. Десны становятся отечными, гиперемированны-ми, резко болезненными и кровоточат при дотрагивании. Эпителий края десны и межзубных сосочков мутнеет, а затем некротизируется. В результате десневой край выгля­дит как бы обрезанным, с неровными зазубринами, повер­хность его покрыта легко снимающимся серовато-желтым налетом. Впоследствии пораженный край десны полностью не восстанавливается и остается деформированным. Чаще всего и в большей степени поражается область у нижних восьмых зубов, где некроз с альвеолярного отростка быс­тро распространяется на слизистую оболочку щеки и рет-ромолярную область, вызывая в ряде случаев тризм и боли при глотании. Язвы на слизистой оболочке щек могут дос­тигать больших размеров (до 5—6 см в диаметре) и глу­бины (рис. 11.15). Края их неровные, мягкие. Дно покрыто толстым серовато-зеленоватого цвета некротическим нале­том, имеющим гнилостный зловонный запах, после удале­ния которого обнажается кровоточащее дно язвы. Уплотне­ния в области основания и краев язвы нет. Слизистая обо­лочка вокруг язвы отечна, гиперемирована. При наличии в полости рта местных травмирующих факторов (корни раз­рушенных зубов, острые края зубов, протезов) могут по­ражаться и другие участки слизистой оболочки рта (твер­дое, мягкое небо, дужки, миндалины, язык). Язвы в поло­сти рта могут быть одиночными и множественными, раз­личных размеров и глубины. При локализации язвы на твердом небе довольно быстро развивается некроз всех слоев

532

Рис. 11.15. Острый язвенно-некротический стоматит Венсана. Обширная язва слизистой оболочки щеки по линии смыкания зубов в облас­ти больших коренных зубов, покрытая некротическим налетом.

слизистой оболочки и обнажается кость. Изолированное поражение зева (ангина Симановского—Плаута—Венсана), как правило, бывает односторонним, в практике стомато­лога встречается редко. Через 2—3 нед после начала язвен­но-некротического стоматита обычно наступает разреше­ние процесса с полной эпителизацией язвенных поверхно­стей.

В редких случаях, когда не проводится лечение или оно неэффективно, развивается хроническая форма язвенно-некротического стоматита Венсана, при которой общие симптомы отсутствуют. Больных беспокоят постоянная кро­воточивость и болезненность десен, а также неприятный запах изо рта. Клиническая картина стертая, десна застой-но-гиперемированная, отечная, изъязвленный край ее нередко уплотнен, некротические участки располагаются в основном в межзубных промежутках и при беглом осмотре могут просматриваться. При тщательном осмотре и зонди­ровании десневого края определяется обнаженная костная ткань. Пораженные участки имеются лишь у некоторых зубов. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подподбородоч-ные) у больных с хроническим язвенно-некротическим стоматитом Венсана уплотнены, слегка болезненны. При длительности заболевания 4—8 мес лимфатические узлы приобретают хрящеподобную консистенцию.

533

Рис. 11.16. Гистологическая картина при язвенно-некротическом сто­матите Венсана. Участок некроза тканей в поверхностных слоях (1), созревающая грануляционная ткань (2), отек и мелкоклеточная ин­фильтрация (3).

При патогистологическом исследовании участков изъязв­ленных краев десны выявляют две зоны: поверхностную — некротическую и глубокую — воспалительную (рис. 11.16). В поверхностью слоях некротизированной. ткани десны выяв­ляется обильная разнообразная микрофлора (кокки, палоч­ки, фузобактерии, спирохеты и др.). В более глубоких сло­ях резко преобладают фузобактерии и спирохеты (рис. 11.17). Глубжележащие слои соединительной ткани воспалены: они отечны, сосуды расширены. В периваскулярном воспалитель­ном инфильтрате обнаруживаются форменные элементы крови. В этой же зоне воспаления внутри неповрежденной ткани обнаруживаются только спирохеты, проникшие между клетками эпителия.

Цитологическая картина соскобов с язвенных поверх­ностей слизистой оболочки у больных язвенно-некротичес­ким стоматитом Венсана соответствует неспецифическому воспалительному процессу. В начале заболевания определя­ется обилие бесструктурных масс, резкое преобладание нейтрофилов, в основном в состоянии распада, и эритро­цитов (вследствие сильной кровоточивости). Во втором периоде заболевания, когда начинается заживление, наря­ду с распавшимися нейтрофилами появляются и полноцен-

534

Рис. 11.17. Острый язвенно-некротический стоматит. Фузоспирохетоз. Соскоб с язвы. Фузобактерии и спирохеты (1), нейтрофилы в ста­дии глубокого распада (2). Цитограмма. χ 700.

ные фагоцитирующие клетки, много макрофагов. В период начавшейся эпителизации появляются пласты молодых эпителиальных клеток, количество фузобактерии и спиро­хет уменьшается.

При хроническом течении язвенно-некротического сто­матита Венсана относительное количество фузобактерии и спирохет уменьшается и возрастает количество кокков, однако фузоспирохеты все же преобладают.

Диагноз язвенно-некротического стоматита Венсана ставят на основании характерной клинической картины и обнаружения в соскобе с поверхности язв обилия верете­нообразных фузобактерии и спирохет.

Дифференциальная диагностика. Язвенно-некротический стоматит Венсана необходимо дифференцировать в первую очередь от язвенных поражений при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз). На­ряду с клиническими различиями (бледность слизистой обо­лочки рта, наличие геморрагии, лейкемических инфильт­ратов, выраженная и длительная кровоточивость десен при заболеваниях крови) решающее значение в этом случае имеют обнаруженные изменения в периферической крови при лейкозе, агранулоцитозе, а также инфекционном моно-нуклеозе.

535

Дифференцируют язвенно-некротический стоматит Вен-сана от аллергического стоматита на основании данных анамнеза, особенностей клинических проявлений и резуль­татов бактериоскопического исследования.

Язвенно-некротический процесс в полости рта, сходный со стоматитом Венсана, может возникнуть при ртутной ин­токсикации. В случае выявления контакта со ртутью проводят анализ мочи на содержание ртути.

Следует помнить, что язвенно-некротические поражения слизистой оболочки рта могут осложнять течение специфи­ческих инфекций (сифилис, ВИЧ-инфекция) или злокаче­ственных опухолей (рак, саркома). Для избежания ошибок диагностики в этих случаях следует тщательно собрать анам­нез, учесть не только местные, но и общие клинические проявления заболевания и провести необходимые лаборатор­ные исследования (клинический анализ крови, серологичес­кие реакции Вассермана или на выявление ВИЧ-инфициро­вания, цитологические, бактериоскопические, патогистологи-ческие и др.).

Лечение. Объем лечебных мероприятий при язвенно-некро­тическом стоматите Венсана определяется в основном тяже­стью его течения. Поскольку заболевание чаще возникает у лиц молодого возраста, в большинстве своем практически здоровых, решающее значение приобретает местное лечение. Чем раньше и тщательнее проводится обработка полости рта, тем быстрее улучшается состояние больного. Качественная обработка слизистой оболочки рта, удаление травмирующих факторов являются решающими в дальнейшем течении и исходе заболевания.

Местное лечение заключается в удалении местных трав­мирующих факторов, некротизированных тканей, воздействии на микрофлору и стимуляции процессов регенерации слизи­стой оболочки рта. Начинать обработку полости рта следует с проведения обезболивания. С этой целью применяют аппли­кационное и инъекционное обезболивание растворами пиро-мекаина, тримекаина, лидокаина. После этого удаляют все механические раздражители: сошлифовывают острые края зубов и протезов, удаляют зубной камень и налет. Кариозные по­лости следует обработать растворами антисептиков. Удаление разрушенных зубов нужно отложить до эпителизации язв, поскольку удаление зубов в инфицированной полости рта больного язвенно-некротическим стоматитом чревато серьез­ными осложнениями (альвеолит, периостит, абсцесс, флег­мона). Очищение язвенных поверхностей от некротизирован­ных тканей осуществляют с использованием протеолитичес-ких ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы, де-зоксирибонуклеазы.

536

Всю полость рта обрабатывают теплыми растворами антисептиков (0,5% раствором пероксида водорода, 1% раствором хлорамина, 0,06% раствором хлоргексидина, 0,5% раствором этония, раствором перманганата калия 1:5000 и др.). Десневые карманы, поверхность язвы, межзубные промежутки и подкапюшонные пространства лучше промы­вать струей под давлением. В первое же посещение следу­ет провести обработку всей полости рта. В дальнейшем проводится ежедневная обработка. На дом больному на­значают теплые антисептические полоскания: 3% раствором пероксида водорода (2 столовые ложки на стакан воды), 0,25% раствором хлорамина, раствором перманганата ка­лия (1:5000), 0,06% раствором хлоргексидина или дру­гими антисептическими препаратами через каждые 3— 4 ч.

При легком течении язвенно-некротического стоматита Венсана достаточно местного лечения. В более тяжелых случаях необходимо проведение общей терапии. С целью противомикробного действия внутрь назначают метронида-зол (трихопол, флагил, клион) по 0,25 г 2 раза в день в течение 7—10 дней. Метронидазол используют также и для местного лечения (жидкую водную кашицу наносят на язвенные поверхности после снятия некротизированных тканей). В тяжелых случаях иногда применяют антибиотики широкого спектра действия (бициллин-3, по 300 000 ЕД 1 раз в 3 дня или по 600 000 ЕД 1 раз в 6 дней; эритро­мицин, олететрин, окситетрациклин в суточной дозе 800 000— 1 000 000 ЕД в течение 5—10 дней). При любой степени тяжести рекомендуется назначать витамины группы В, аскорутин (по 0,1 г внутрь 2 раза в день, в течение 10— 14 дней).

При правильном лечении улучшение состояния больных язвенно-некротическим стоматитом Венсана наступает уже через 24—48 ч, уменьшается или исчезает боль, больные могут принимать пищу, спать. Уменьшаются отек и гипе­ремия слизистой оболочки рта, начинается эпителизация язв, которая при легкой степени заболевания и удовлетво­рительном состоянии полости рта завершается к 3—6-му дню. В несанированной полости рта эпителизация язвенных поверхностей протекает медленнее. После улучшения общего состояния больного и исчезновения острых воспалительных явлений необходимо провести тщательную санацию поло­сти рта с удалением зубного камня, корней зубов, прове­сти лечение кариозных зубов, заболеваний пародонта.

Рецидивы язвенно-некротического стоматита могут на­ступить, если в полости рта остаются очаги хронической

537

инфекции (пародонтальные карманы, капюшоны над не­полностью прорезавшимися третьими большими коренны­ми зубами), или травмирующие факторы (нависающие пломбы, кариозные полости, корни разрушенных зубов, зубной камень, некачественные протезы и др.). Причиной рецидива может быть неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Лечение симптоматических язвенно-некротических стома­титов при заболеваниях крови, аллергических состояниях, ртутной интоксикации заключается главным образом в проведении общего лечения основного заболевания, вызы­вающего эти изменения.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Эпителизация язвенных поверхно­стей при остром процессе наступает через 3—6 дней, при хроническом — несколько медленнее. В несанированной полости рта при наличии множества травмирующих фак­торов и несвоевременном или неправильном лечении мо­жет произойти опущение (ретракция) или деформация десны, резорбция костной ткани альвеолярного отростка. Эти изменения способствуют дальнейшему прогрессирова-нию пародонтита.

Больные, перенесшие стоматит Венсана, подлежат ак­тивному наблюдению в течение года. Первый осмотр про­водится через 1—2 мес, последующие — через 6 мес.

Профилактика. Заключается в соблюдении гигиены по­лости рта, регулярной санации, полном и своевременном лечении инфекционных и других заболеваний, приводящих к снижению иммунитета.