11.8.1. Красный плоский лишай

• Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хрони­ческое воспалительное заболевание кожи и слизистых обо­лочек, проявляющееся образованием ороговевших папул.

Это заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40— 60 лет. При красном плоском лишае наряду с кожными пора­жениями часто отмечаются изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Довольно часто встречается изо­лированное поражение слизистой оболочки рта. По данным Е. И. Абрамовой, одновременные поражения кожи и слизистой оболочки рта отмечены у 25% больных, а изолированная локализация на слизистой оболочке рта без поражения кожи установлена у 75% больных. Красный плоский лишай локали­зуется и на других слизистых оболочках: половых органов, заднего прохода, конъюнктивы, пищевода, желудка, уретры.

Этиология. Окончательно не выяснена. Существует не-врогенная, вирусная, токсико-аллергическая теории возник­новения этого заболевания. Красный плоский лишай, как правило, протекает на фоне хронических заболеваний же­лудочно-кишечного тракта, гипертонической болезни, са­харного диабета, неврозов, дисбаланса иммунной системы и др. У большинства больных выявлено значительное по­вышение проницаемости стенок сосудов и снижение им­мунологической реактивности. Определенное значение в развитии красного плоского лишая слизистой оболочки рта имеет травма (острые края зубов, некачественные проте­зы, явления гальванизма, аллергическая реакция на плас­тмассу протезов и др.).

Клиническая картина. Основной морфологический элемент поражения — ороговевшая папула круглой или полигональ­ной формы до 2 мм в диаметре. На коже папулы обычно плоские, с восковидным блеском, имеют розоватый или синюшно-красный цвет. На слизистой оболочке рта вслед­ствие ороговения эпителия и постоянной мацерации они приобретают беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нор­мальной или гиперемированной слизистой оболочки. Харак­терная черта красного плоского лишая — склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, снежинки, древовидные разветвления, иногда коль­ца, полосы. Папулы слегка возвышаются над уровнем сли­зистой оболочки, придавая ей шероховатость. На спинке и боковой поверхности языка папулы, сливаясь, часто обра-

656

Множественные папулы, об­разующие узор на слизистой оболочке щеки.

зуют гиперкератические бляшки различных размеров, напо­минающие лейкоплакию; сосочки в этой области сглажены. У курильщиков папулы более выраженные и крупные, на них часто наслаиваются пятна лейкоплакии. На красной кайме губ папулы могут сливаться, образуя полосу белесо­ватого цвета, иногда принимающую звездчатую форму. Крас­ный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболоч­ке губ часто приводит к возникновению гландулярного хей-лита. Наиболее типична локализация красного плоского лишая на слизистой оболочке щек в месте прилегания боль­ших коренных зубов с захватом переходных складок, на боковых поверхностях языка и спинке с переходом на ниж­нюю поверхность в области больших коренных зубов. Реже поражаются губы, десна, небо, дно полости рта.

В связи с разнообразием клинических проявлений крас­ного плоского лишая в полости рта различают следую­щие его формы: типичную (простая), экссудативно-гипе-ремическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотичес-кую.

Типичная форма. Встречается чаще других. Беловато-пер­ламутровые папулы располагаются отдельно или в виде узоров, кружева, листьев папоротника, колец, полосок на видимо неизмененной слизистой оболочке рта (рис. 11.39). При такой типичной картине красного плоского лишая субъективные ощущения выражены минимально и могут проявляться чувством жжения, стянутости, шероховатости, сухости слизистой оболочки рта. Довольно часто заболева­ние протекает бессимптомно и может быть выявлено слу­чайно при осмотре стоматологом.

657

Рис. 11.40. Экссудативно-гиперемическая форма красного плоского

лишая. На фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки десны множественные

папулы.

Экссудативно-гиперемическая форма. Встречается реже. Папулы располагаются на гиперемированной, отечной сли­зистой оболочке (рис. 11.40). Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, жжением, болями, усиливающимися при приеме острой пищи, раз­говоре. На фоне воспаленной, гиперемированной слизис­той оболочки рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. Но в процессе обрат­ного развития, когда уменьшаются отек и гиперемия сли­зистой оболочки, рисунок папул вновь проявляется.

Эрозивно-язвенная форма. Самая тяжелая из всех форм. Она может возникать как осложнение типичной и экссуда-тивно-гиперемической форм в результате эрозирования области пораженной слизистой оболочки различными трав­мирующими факторами (острые края зубов, протезов, яв­ления гальванизма и др.). При этой форме на гиперемиро­ванной и отечной слизистой оболочке рта имеются эрозии, иногда язвы, вокруг которых на фоне резко выраженного воспаления располагаются в виде рисунка типичные для красного плоского лишая папулы (рис. 11.41). Эрозии или язвы неправильной формы, покрыты фибринозным нале­том, после удаления которого легко возникает кровоточи­вость. Они могут быть единичными, небольшими, слабобо-

658

Рис. 11.41. Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая. Эрозия на гиперемированной слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов, по периферии которой видны папулы, образующие узорный рисунок.

лезненными, однако могут быть и множественными с рез­ко выраженной болезненностью. Такие эрозии и язвы дер­жатся длительное время, иногда месяцами, даже годами не эпителизируясь. Часто под влиянием лечения они частично или полностью эпителизируются, но вскоре вновь рециди­вируют на том же или другом участке слизистой оболоч­ки, иногда даже сразу после прекращения лечения. Иногда на месте длительно существовавших эрозий и язв возника­ют участки атрофии слизистой оболочки. В некоторых слу­чаях длительно существующие эрозии и язвы могут озло-качествляться.

Буллезная форма. Встречается редко. Характеризуется, наряду с типичными высыпаниями беловато-перламутровых папул, появлением пузырей диаметром от 1 до 10 мм. Пузыри могут быть с серозным или геморрагическим со­держимым, довольно быстро вскрываются. Срок их суще­ствования от нескольких часов до 2 сут. Образующиеся на месте пузырей эрозии довольно быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму красного плоского лишая от эрозивно-язвенной. Длительность течения буллезной формы может быть различной, иногда пузыри могут появляться на протяжении многих месяцев. Пузыри могут появиться на слизистой оболочке рта одновременно с папулами или при­соединяются к ним позднее. Иногда они предшествуют возникновению папул, что создает трудности в диагности­ке красного плоского лишая.

Гиперкератотическая форма. Наблюдается очень редко.

659

Рис. 11.42. Гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

Обширная гиперкератотическая бляшка на спинке языка, вокруг которой

имеются множественные папулы.

Она характеризуется наличием различной формы и очер­таний гиперкератотических бляшек, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки с резкими границами (рис. 11.42). Вокруг очагов гиперкератоза имеются папулез­ные высыпания, типичные для красного плоского лишая. Чаще всего эта форма локализуется на слизистой оболочке щек и спинке языка.

Описанные формы красного плоского лишая могут трансформироваться одна в другую. Так, в результате ос­ложнения, типичная форма может перейти в экссудатив-но-гиперемическую и эрозивно-язвенную. Процесс транс­формации обусловливается влиянием общих (соматических заболеваний) и местных факторов. Наличие острых краев зубов и протезов, разнородные металлы, зубочелюстные аномалии и деформации, нелеченый пародонтит, зубной камень способствуют переходу красного плоского лишая из типичной формы в более тяжелую.

Красный плоский лишай — хроническое заболевание, характеризующееся упорным длительным течением. Оно может длиться десятилетиями с чередованием обострений и ремиссий, на длительность которых оказывают влияние тяжелые общие заболевания и наличие местных травмиру­ющих факторов в полости рта.

Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта может озлокачествляться. Чаще это происходит у лиц по­жилого возраста, длительно страдавших эрозивно-язвенной или гиперкератотической формами. Признаками озлокаче-

660

Рис. 11.43. Типичная форма красного плоского лишая. Патогистологически в эпителии гиперкератоз и паракератоз. В собственно слизистой оболочке непосредственно под эпителием отек и диффузный вос­палительный инфильтрат. Микрофотография, χ 100.

ствления красного плоского лишая являются образование уплотнения в основании очага поражения, усиление про­цессов ороговения, появление вегетации на поверхности длительно незаживающих и неподдающихся лечению эро­зий и язв.

Патологическая анатомия. Патогистологические измене­ния в эпителии характеризуются наличием гипер- и пара-кератоза, а также акантоза (рис. 11.43). В ряде случаев вы­является образование зернистого слоя. В строме обнаружи­ваются отек, диффузный воспалительный инфильтрат (пре­имущественно из лимфоцитов и плазмоцитов), клетки которого проникают через базальную мембрану в эпителий (экзоцитоз), вследствие чего она нечетко различима. Ин­фильтрат почти никогда не проникает в глубжележащие слои и собственную пластинку слизистой оболочки, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирая его сни­зу. В зависимости от типа поражения определяются некото­рые различия. При эрозивно-язвенном поражении, кроме явлений гипер- и паракератоза, отмечаются изъязвление и деструкция эпителия, геморрагии в собственно слизистом слое. Инфильтрат определяется непосредственно под базаль-ной мембраной. Буллезные поражения развиваются под эпителием в результате обширного отека в соединительной ткани. Пузыри располагаются субэпителиально, под ними имеется массивная круглоклеточная инфильтрация в соб­ственную пластинку слизистой оболочки. Характерные для

661

красного плоского лишая изменения эпителия при эрозив-но-язвенной и буллезной формах определяются в погранич­ных с дефектом участках.

Диагностика. В типичных случаях, особенно при нали­чии элементов поражения на коже, диагноз красного плос­кого лишая трудностей не представляет. Сложнее бывает поставить правильный диагноз при изолированном пораже­нии слизистой оболочки рта.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную ди­агностику красного плоского лишая необходимо прово­дить с:

• лейкоплакией;

• кандидозом;

А красной волчанкой;

▲ папулезным сифилисом;

А аллергическим стоматитом; А хронической травмой; А болезнью Боуэна.

При эрозивной лейкоплакии в отличие от красного плос­кого лишая участок ороговения имеет вид слегка возвышаю­щейся над уровнем слизистой оболочки сплошной серовато-белой бляшки, вокруг которой отсутствует воспаление, нет папул. В отличие от красного плоского лишая лейкоплакия локализуется преимущественно в передних отделах полости рта, чаще в области слизистой оболочки углов рта, щек.

Дифференциальная диагностика с кандидозом основыва­ется на различиях в клинических проявлениях. При кандидо-зе нет четкого рисунка из папул; при поскабливании белый налет снимается частично или полностью, папулы же крас­ного плоского лишая не удаляются. Окончательный диагноз ставится на основании данных бактериоскопических исследо­ваний.

Очаги поражения на слизистой оболочке рта при крас­ной волчанке локализуются в основном на губах, небе и реже на щеках. Они гиперемированы, инфильтрированы, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления, в центре которого атрофия, чего не бывает при красном плос­ком лишае.

Сифилитические папулы отличаются значительно боль­шими размерами, имеют круглую или овальную форму. Поверхность их покрыта серовато-белым налетом, легко снимающимся при поскабливании. В мазках с поверхности обнаженной эрозии обнаруживаются бледные трепонемы.

От аллергического стоматита красный плоский лишай дифференцируется на основании данных анамнеза, исчез-

662

новения поражения после устранения действия аллергена, результатов аллергологических проб.

Следует отличать поражения слизистой оболочки рта при красном плоском лишае от сходных изменений при воздей­ствии местных травмирующих факторов, при которых об­ласть поражения соответствует действию раздражителя, после устранения которого очаг воспаления исчезает.

Буллезную и эрозивно-язвенную форму красного плос­кого лишая необходимо также дифференцировать от дру­гих заболеваний, при которых имеются пузыри и эрозии. Это многоформная экссудативная эритема, акантолитическая и неакантолитическая пузырчатка, простой герпес, эрозивно-язвенная форма хронической красной волчанки.

Гиперкератотическую форму нужно отличать от верру-козной лейкоплакии и рака.

Лечение. Больные красным плоским лишаем должны пройти тщательное обследование для выявления соматичес­ких заболеваний. Особое внимание обращают на состояние желудочно-кишечного тракта, нервной системы, определя­ют показатели артериального давления и содержание глю­козы в крови. При выявлении патологии больной подлежит лечению у соответствующих специалистов.

Всем больным красным плоским лишаем проводят тщательную санацию полости рта, которую стоматолог начинает с устранения травмирующих факторов. Острые края зубов и протезов должны быть сошлифованы. При наличии в полости рта разнородных металлов необходимо их устранить или хотя бы один из разнородных металлов. Съемные пластиночные протезы должны быть изготовлены из бесцветной пластмассы с внутренним эластичным сло­ем. Амальгамовые пломбы целесообразно заменить цемен­тными, особенно в случае, если их постановка совпадает с периодом появления красного плоского лишая. Рекомен­дуется прекращение курения и приема раздражающей пищи, соблюдение рациональной гигиены полости рта.

Лекарственная терапия при красном плоском лишае зависит от его формы.

При всех формах заболевания целесообразно назначение седативных препаратов (валериана, препараты брома, тран­квилизаторы). При типичной и экссудативно-гиперемичес-кой формах внутрь назначают витамин А (3,44% раствор ретинола ацетата в масле или 5,5% раствор ретинола паль-митата в масле) по 10 капель 3 раза в день во время еды, курсами по 1,5—2 мес с 2-месячными перерывами. Кроме того, назначают длительный прием витаминов группы В, особенно никотиновой кислоты. Одновременно масляный

663

раствор витамина А используют для аппликаций на слизис­тую оболочку рта в области поражения.

При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах эффективно применение 1% никотиновой кислоты, которую вводят под очаги поражения по 1 мл вместе с 1% раствором новокаина или тримекаина через день, на курс 15—20 инъекций. В случае, если инъекции плохо переносятся больным, никотиновую кислоту назначают внутрь по 0,05— 0,1 г 3 раза в день после еды, а под очаги поражения делают новокаиновую (тримекаиновую) блокаду 2—3 раза в неде­лю, на курс 10—12 инъекций.

Хороший эффект дает назначение тигазона (тигасона) по 10 мг 3 раза в день, принимают во время еды и запи­вают молоком. После 2—4-недельного лечения в случае хорошей переносимости можно увеличить дозу: по 25 мг 3 раза в день. Весь курс лечения продолжается 6—8 нед. При рецидивах проводят повторные курсы лечения.

Для лечения эрозивно-язвенной формы красного плос­кого лишая используется хонсурид, который применяют в виде аппликаций 2—3 раза в день или инъекций по 1 мл под элемент поражения через день (0,1 г хонсурида разво­дят в 10 мл 0,5% раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия). Хонсурид стимулирует процесс эпителизации эрозий и язв, оказывает противовоспалитель­ное действие.

При выраженных явлениях воспаления слизистой обо­лочки рта, эрозиях или язвах местно применяются проти­вовоспалительные полоскания (раствор ромашки, 0,5% раствор хлорамина, 0,02% раствор фурацилина и др.) с последующими аппликациями на очаги поражения масля­ных растворов витаминов А, Е, мазей «Солкосерил», «Ак-товегин», кортикостероидсодержащих, 1% дибуноловой мази. Для повышения резистентности слизистой оболочки рта и стимуляции ее регенерации применяют аппликации или ротовые ванночки с 0,25% раствором лизоцима.

Лечение эрозивно-язвенной и буллезной формы на кафедре кожных болезней ММСИ проводят с использова­нием комбинированного метода: преднизолон по 20—25 мг в сутки через день (триамцинолон по 16—20 мг, дексамета-зон по 3—3,5 мг), хингамин (делагил) по 0,25 г 1—2 раза в день в течение 4—6 нед и никотиновая кислота (по 0,05 г 3 раза в день после еды) или ксантинола никотинат (ком-пламин, теоникол) по 1 таблетке 3 раза в день либо внут­римышечно в течение 1,5 мес. Дозу преднизолона каждые 7—10 дней уменьшают на 5 мг. Такое лечение при отсут­ствии противопоказаний ускоряет эпителизацию эрозий и

664

язв, уменьшает воспалительный процесс. Можно проводить лечение только одним из указанных препаратов (предни-золоном или делагилом), но оно будет менее эффективным. При наличии ограниченных эрозивно-язвенных поражений эффективно проводить их обкалывание суспензией гидро­кортизона (или раствором преднизолона) и 5—10% раство­ром хингамина. Инъекции проводят 1 раз в 3 дня по 1 — 1,5 мл под каждую эрозию, на курс 8—12 инъекций. По­добные курсы можно повторить через 3—4 мес. При лече­нии кортикостероидными препаратами следует учитывать возможные их побочные действия, в связи с чем в про­цессе лечения необходимо проводить анализ крови (общий клинический и на глюкозу), измерять артериальное давле­ние, назначать препараты калия, кальция, поливитамины, рекомендовать диету с уменьшенным количеством поварен­ной соли.

Если имеются противопоказания к применению препа­ратов кортикостероидов, то при эрозивно-язвенной фор­ме красного плоского лишая рекомендуется провести гипо-сенсибилизирующую терапию повторными курсами гиста-глобина (несколько курсов с двухмесячным перерывом; по 2 мл под кожу 2 раза в неделю, на курс 8—10 инъ­екций).

Следует помнить о возможности озлокачествления длитель­но существующих и не поддающихся лечению эрозий, язв, очагов гиперкератоза. В этих случаях необходимо их иссече­ние с последующим гистологическим исследованием. Хорошие результаты дает криодеструкция.

Красный плоский лишай — заболевание, которое не всегда хорошо поддается лечению. Часто после прекраще­ния лечения вновь возникают рецидивы. Решающее значе­ние в их профилактике принадлежит исключению местных травмирующих факторов и успешному лечению соматичес­ких заболеваний. С целью повышения защитных сил орга­низма проводят повторные курсы витаминотерапии, ауто-гемотерапии, в условиях стационара применяют пирогенал, продигиозан, тимоген и другие средства.