4.2.5. Электроодонтодиагностика

Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика) дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основа­но на общеизвестном факте, что всякая живая ткань харак­теризуется возбудимостью, или способностью приходить в со­стояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минималь­ная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называ­ется пороговой. Установлено, что при наличии патологичес­кого процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппара­тами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позво­ляющими точно определить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимости пульпы аппаратом ОД-2М принимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличе­ние тока от нуля до порогового значения производится плавным повышением напряжения. Исследование электро­возбудимости пульпы аппаратами ЭОМ-1, ИВН-1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединен­ный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной «+» (положительный полюс), накладывают на руку больно­го и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей по­мещают влажную прокладку из нескольких слоев фла-

104

нели, площадь которой должна быть несколько больше пло­щади электрода. После тщательного высушивания поверхно­сти исследуемого зуба ватным тампоном и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Ко­нец активного электрода, присоединенного к клемме, обо­значенной «—» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувстви­тельной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точ­ки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине пе­реднего щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной поло­стью чувствительность можно определять со дна очищен­ной от распада полости. Следует помнить, что несоблюде­ние методики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследования обычно не ограни­чиваются одним пороговым раздражением. Получив поло­жительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверя­ют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчат­ках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпате­лем.

Установлены показатели порогового возбуждения пуль­пы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2—6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при сред­нем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пуль­пы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20— 40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбуди­мости не характеризует степень распространенности про­цесса. Об ограниченности воспалительного процесса мож­но говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость бу­дет понижена со всех бугров коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз ко-ронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормаль­ный периодонт чувствителен к токам 100—200 мкА. При вы­раженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

Исследованиями установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах, функция которых сни-

105

жена: не имеющих антагониста, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты по определению электровозбуди­мости пульпы постоянным током. Аппараты довольно про­стые: имеют электрод, который соприкасается с исследу­емым зубом, а также шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи этого прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на 4—5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб на пода­ваемый ток не реагирует. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведенные выше показатели со­стояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

4.2.6. Рентгенологическое исследование

Этот метод получил широкое распространение в стома­тологии, так как в некоторых случаях он является един­ственным способом для выявления изменений в тканях. Для рентгенологических исследований используется ряд методов. Однако основным методом является рентгенография.

В поликлинических условиях чаще всего применяется внутриротовая близкофокусная контактная рентгенография.

Огромную помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (по рентгеновскому снимку определяют их направление, степень заполнения, проходи­мость), при определении состояния окружающих корень зуба тканей, выявлении патологических процессов в кост­ной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

Принцип метода состоит в том, что рентгеновские лучи в зависимости от плотности обследуемого участка в боль­шей или меньшей степени задерживаются тканями. В мес­тах, где на пути лучей встречаются плотные ткани (мине­рализованные — кость, зубы), они поглощаются лучами, не достигают пленки и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздейству­ют на пленку и на снимке будет темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления луча. Для достижения наиболее точного изоб­ражения — исключения удлинения или укорочения зуба — желательно, чтобы зуб находился в фокусе, а центральный участок лучей падал перпендикулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок может помочь определить состоя-

106

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгенограм­ма фронтальных зубов верхней че­люсти.

ние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Он должен иметь достаточную кон­трастность, что позволяет отли­чать одну ткань от другой (при различной их плотности); сосед­ние участки не должны быть на­ложены на исследуемую ткань или орган; размер изображения дол­жен максимально приближаться к

действительному размеру обследуемого объекта — корня, ткани.

Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — ме­нее плотную, чем эмаль. Полость зуба распознается по очер­таниям контура альвеолы и цементом корня — определя­ется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм.

На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располага­ется костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой на­грузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, но­совые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неоди­наковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задер­живают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.

Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхнос­тях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, су­жение, искривление, степень сформированности и рас-

107

сасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии кост­ной ткани межзубных перегородок, правильность изготов­ления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнече-люстного сустава.

По рентгеновскому снимку можно измерить длину кор­невого канала. Для этого в корневой канал вводят инстру­мент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:

В настоящее время для определения длины корневого ка­нала используют электронные приборы «Dentometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает об­лучение пациента рентгеновскими лучами.

Методика контактной рентгенографии вприкус дает воз­можность получить изображение участка альвеолярного от­ростка, включающего 4—5 зубов, уточнить пространствен­ные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для обследо­вания детей, подростков, больных с ограниченным откры­ванием рта, при повышенном рвотном рефлексе, в целях обнаружения конкрементов в поднижнечелюстной и подъя­зычной слюнных железах, уточнения локализации перело­ма, состояния наружной и внутренней кортикальных пла­стинок при новообразованиях, кистах.

Панорамная рентгенография нашла широкое распрост­ранение. Особенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюстей (рис. 4.14, а,б). Панорамные рентгенограммы увеличивают изображе­ние в 1,5—2 раза и хорошо отображают структуру кост-

108

_I

Рис. 4.14. Панорамные рентгенограммы зубов, а — верхней челюсти; б — нижней челюсти.

ной ткани. Поэтому они применяются для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей иногда возникает необходи­мость сделать «прицельные» рентгеновские снимки (внут-риротовые).

Ортопантомография дает возможность получить увели­ченное изображение изогнутых верхних и нижних челюс­тей на одной пленке (рис. 4.15). Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на различных участ­ках.

Томография позволяет получить рентгеновское изображе­ние определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. При помощи такого метода можно получить пред­ставление о послойном состоянии ткани. Этот метод при­меняется для выявления очагов поражения ограниченных размеров, расположенных в глубоких слоях.

Сиалография — метод рентгеноконтрастного или радио-

109

Рис. 4.15. Ортопантомограмма.

изотопного исследования больших слюнных желез. Проти­вопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки полости рта и выводного протока слюнной железы, а так­же повышенная чувствительность к йоду.

В проток, пройдя затупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водо­растворимые контрастные препараты (50—60 % гипак, уро-графин и др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больно­го ощущения распирания железы (обычно 0,5—1 мл кон­трастного вещества). После этого производят снимок в пря­мой и боковой проекциях.

С помощью рентгенографии определяют наличие слюн­ного камня в протоке. В таких случаях дается меньшая экс­позиция.