4.2.1.3. Осмотр собственно полости рта

Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться ги-перемированной, отечной, а иногда приобретает белесова­тый оттенок, что указывает на явление пара- или гипер­кератоза.

Осмотр языка начинают с определения состояния со­сочков, особенно при наличии жалоб на изменение чув­ствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое

88

явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологичес­ких изменений в полости рта при кандидозе. Иногда про­исходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Та­кое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосалива-ции она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иног­да и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при зло­качественной анемии и носит название гюнтеровского глос­сита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как прави­ло, не причиняет беспокойства больному. Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастри­том.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или си­нюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического прояв­ления этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен­ный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспо­коит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта обращают внимание на сли­зистую оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюн­ных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У ку­рильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участка­ми серовато-белого цвета, определяют их плотность, раз­мер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвы­шения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

89

90

Рис. 4.4. Бесполостные инфильтративные элементы поражения, а — пятно; б — узелок; в — узел; г — бугорок; д — волдырь.

Рис. 4.4. Продолжение.

Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассмат­риваются как предраковые состояния.

При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травма­тического фактора. Это необходимо для постановки диаг­ноза, а при выявлении причины — важно для проводимо­го лечения. Следует, однако, помнить, что выявление трав­мирования слизистой оболочки зубами или протезом воз­можно в состоянии физиологического положения нижней челюсти и языка, т.е. при сомкнутых челюстях. В против­ном случае при открывании рта, особенно полном, про­исходит значительное смещение тканей щек, языка и в таком положении травмируемый участок может не сопри-

91

Р ис. 4.5. Полостные элементы поражения.

а — пузырек; б — гнойничок; в — внутриэпителиальный пузырь; г — под-эпителиальный пузырь; д — киста.

касаться с краем зуба или протеза, который на самом деле является причиной этих изменений.

При постановке диагноза важное значение имеет зна­ние элементов поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Правильное определение элемента поражения в значительной степени обеспечивает правильную постанов­ку диагноза.

Среди элементов поражения различают первичные и вто­ричные, возникающие на месте первичных, а также ин-фильтративные, пузырные и другие группы элементов.

К первичным элементам поражения относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, вол-

92

93

дырь, кисту. Вторичными элементами являются эро­зия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, пигмента­ция.

Пятно (macula). Пятном называют ограниченный учас­ток измененного цвета слизистой оболочки рта (рис. 4.4, а). Различают пятна воспалительного и невоспалительного про­исхождения. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см оп­ределяется как розеола, более 1,5 см — как эритема. Пятна возникают при ожоге, травме или как проявления общих заболеваний — кори, скарлатины, гиповитаминоза В₁₂. Пигментные пятна в результате отложения меланина (врож­денное окрашивание участков слизистой оболочки), при­ема лекарственных препаратов, содержащих висмут и сви­нец, относят к группе пятен невоспалительного происхож­дения.

Узелок (papula). Это бесполостной элемент воспалитель­ного происхождения диаметром до 5 мм, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой оболочки (рис. 4.4, б). Морфологически определяются мелкоклеточная ин­фильтрация, гиперкератоз и акантоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плос­кий лишай. Слившиеся папулы, если их диаметр достигает 5 мм и более, образуют бляшку.

Узел (nodus). Узел отличается от узелка большим раз­мером и вовлечением в воспалительный процесс всех сло­ев слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При пальпации опре­деляется слегка болезненный инфильтрат.

Бугорок (tuberculum). Бугорок как элемент воспалитель­ного происхождения захватывает все слои слизистой обо­лочки. Его диаметр 5—7 мм. Он плотный при пальпации, болезненный, слизистая оболочка гиперемирована, отечна (рис. 4.4, г). Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется рубец. Бугорки образуются при туберкулезе.

Волдырь (urtica). Этот резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой оболочки (рис. 4.4, д) наблю­дается при аллергической реакции (отек Квинке) и др.

Пузырек (vesicula). Это полостное образование округлой формы (до 5 мм в диаметре), выступающее над уровнем слизистой оболочки и заполненное серозным или геморра­гическим содержимым (рис. 4.5, а). Располагается пузырек внутриэпителиально, легко вскрывается. Пузырьки возни­кают при вирусных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Гнойничок (pustula). Этот элемент похож на пузырек, но

94

Р ис. 4.6. Вторичные элементы поражения с нарушением целости

эмали, α — эрозия; б — язва; в — трещина.

95

с гнойным содержимым (рис. 4.5, б). Наблюдается на коже и красной кайме губ.

Пузырь (bulla). Отличается от пузырька большим разме­ром. Может располагаться внутриэпителиально (рис. 4.5, в) в результате расслоения эпителиальных клеток (например, при акантолитической пузырчатке) и подэпителиально (рис. 4.5, г), когда происходит отслоение эпителиального слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и других болезнях). В полости рта пузыри наблюдаются очень редко (практически не видны), так как они вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии отмечается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta). Кистой называют полостное образование, имеющее эпителиальную выстилку и соединительнотканную оболочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio). Это повреждение слизистой оболочки в пределах эпителия (рис. 4.6, а), возникающее после вскры­тия пузырька^ пузыря или развивающееся на месте папу­лы, бляшки, а также в результате травмы. Заживает без образования рубца.

Афта (aphta). Афта представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную ги-перемированным ободком.

Язва (ulcus). Дефект, захватывающий все слои слизис­той оболочки рта, называют язвой (рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде новооб­разования. После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades). Это линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama). Чешуйки определяют как образование пластов эпителия вследствие нарушения процесса его дес-квамации (рис. 4.7, а).

Корка (crysta). Ссохшийся экссудат образует корку обыч­но на месте трещин, эрозий (рис. 4.7, б).

Рубец (cicatrix). Образуется в случае, если дефект сли­зистой оболочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio). Изменения цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического процесса вследствие отложения меланина или другого пигмента на­зывают пигментацией. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный оттенок. Это наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация наблюдается при поступлении

96

в организм солей тяжелых металлов (свинец, висмут). На­чалом проявления меланомы также является возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

■ Следует отличать общие изменения в эпидермисе, ко­торые, как правило, развиваются в результате возникно-

4—698

97

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шиповатого слоя (а) и баллонирующая дегенерация с акантолизом (б).

вения патологического процесса в организме, от процес­сов, происходящих в слизистой оболочке рта.

Спонгиоз (spongiosis). Это скопление жидкости между клетками шиповатого слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерация заключается в нарушении шиповатого слоя (рис. 4.8, б), что приводит к свободно­му расположению отдельных клеток или их групп в экссу­дате образующихся пузырьков (в виде шаров-баллонов).

98

Рис.4.9. Акантоз с гиперкератозом.

Акантолиз (acantholysis). Это дегенеративные изменения клеток шиповатого слоя, выражающиеся в расплавлении меж­клеточных цитоплазматических связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acanthosis). Это утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis). Избыточное ороговение за счет нарушения явлений десквамации или усиленного про­дуцирования ороговевших клеток составляет основу гипер­кератоза (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis). Это нарушение процесса оро­говения, которое выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис.4.10).

слоя — паракератоз.

4*

99

Рис. 4.11. Разрастание сосочкового слоя эпителия — папилломатоз.

Папилломатоз (papillomatosis). Разрастание в сторону эпи­телия сосочкового слоя слизистой оболочки называют па-пилломатозом (рис.4.11).