6.6.3. Этапы реставрации (пломбирования) зубов композитными материалами

Различают следующие этапы:

А подготовка пациента;

▲ подготовка зуба;

А реставрация (пломбирование).

Подготовка пациента к реставрации. Перед реставрацией необходимо произвести тщательный осмотр полости рта и оценить ситуацию, так как кровоточивость десневых сосоч­ков, возникающая при введении матрицы и высушивании, наличие поддесневой полости II и V классов не позволят выполнить запланированную работу.

В случае незначительного отека слизистой оболочки дес-невого края, наличия зубных отложений и легкой кровото­чивости достаточно обучить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повы­шенное содержание фтора в эмали затрудняет ее травле­ние кислотой. Если же у пациента, кроме отека и гипере­мии, имеются зубные отложения и пародонтальные карма­ны, то, кроме тщательной гигиенической обработки поло­сти рта и удаления отложений, производят кюретаж паро-донтальных карманов, а в некоторых случаях открытый кюретаж или лоскутную операцию. После прекращения

246

кровоточивости, обычно через 2—3 нед, проводят рестав­рацию с гарантией успеха лечения.

В случае заполнения кариозной полости слизистой обо­лочкой десневого края пытаются оттеснить разрастание вре­менной пломбой, однако чаще производят удаление разрас­тания слизистой оболочки хирургическим путем, коагуля­цией или с использованием лазера. Через 5—7 дней после коррекции можно проводить реставрацию.

Подготовка зуба к реставрации. Эта подготовка включа­ет в себя следующие манипуляции:

• удаление измененных тканей;

• формирование краев эмали;

• удаление зубного налета с поверхности зуба;

• раскрытие эмалевых призм;

• изоляция от влаги и высушивание;

А наложение прокладки (лечебной, изолирующей), фор­мирование основы реставрации, протравливание, внесение праймера (по показаниям), внесение адгезива.

Удаление измененных тканей зуба. Производят в соответ­ствии с подходами, изложенными в разделе 6.6.1. Однако считаем важным обратить внимание на необходимость тща­тельного удаления пигментированных участков эмали и ден­тина на фронтальной группе зубов. Часто незначительную пигментацию по краю кариозной полости на резцах и клы­ках, на которую при наличии значительных деструктивных изменений не обращают внимания, часто не убирают. Но после пломбирования полости, на фоне хорошо подобран­ной по цвету пломбы, участок пигментации «проявляется». Попытка «закрыть» его слоем композита успеха не прино­сит и работу приходится переделывать. Другим вариантом неполного удаления пигментированного дентина является просвечивание темного участка после пломбирования по­лостей III, IV и V классов. Участок потемнения после пломбирования может увеличиваться в размерах и просве­чивать через неповрежденную эмаль вестибулярной повер­хности. В таком случае необходимо удалить пломбу, весь пигментированный дентин и повторить пломбирование.

Формирование краев полости. В процессе препарирования тканей зуба полостей III, IV и V классов по Блеку под ком­позиты необходимо создавать скосы эмали (фальцы) под углом 45°, что обеспечивает незаметный переход эмаль — композит. При восстановлении полостей I, II классов скос эмали на окклюзионной поверхности часто не создается, так как композит, истирающийся быстрее эмали, раньше из-

247

нашивается, что ухудшает краевое прилегание. Кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхно­сти по линии фальца. Формирование краев полости жела­тельно производить бором с алмазным покрытием.

Удаление зубного налета с поверхности зуба. Известно, что на поверхности зуба, кроме пелликулы, имеется зубной на­лет, который исключает прямой контакт композиционного материала с эмалью. В целях улучшения адгезии произво­дят механическое удаление поверхностных образований на эмали, используя для этих целей щетки, фиксируемые в на­конечнике. Могут быть использованы чистящие бесмасля-ные пасты или специальный аппарат («Сенди Бластер»), удаляющий налет смесью порошка натрия гидрокарбоната (соды) и воды, подаваемой под давлением.

Раскрытие эмалевых призм. Это несколько условное вы­ражение подразумевает снятие поверхностного тончайшего бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки призм. Считается, что снятие бесструктурного слоя и последую­щее протравливание эмали кислотой создает благоприятные условия для фиксации композиционного материала. Это особенно важно делать в тех случаях, когда композицион­ный материал наносится на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе части коронки).

Изоляция от влаги и высушивание. Производится очень тщательно, так как наличие увлажненной поверхности не позволит добиться высокой адгезии. Самое эффективное средство изоляции от слюны — кафердам. В его отсутствие изоляции от слюны добиваются ватными тампонами. При необходимости исключить возможность попадания десневой жидкости в придесневую полость рекомендуется использо­вать нити, пропитанные кровоостанавливающим раствором. Наряду с этим не следует пересушивать полость при нало­жении прокладки из иономерного цемента.

Наложение прокладки. Лечебные, изолирующие проклад­ки накладывают в зависимости от показания. Лечебную про­кладку покрывают иономерным цементом. Следует помнить, что иономерный цемент можно подвергать обработке, в том числе и кислотному травлению не ранее чем через 4 мин после наложения.

Формирование основы реставрации. Основу реставрации формируют при использовании анкерных штифтов, нали­чии глубокой полости депульпированных зубов, поддесне-вой полости II класса. В указанных случаях создают основу из иономерного цемента и компомера (например, Dyract), которую покрывают композиционным материалом нужной расцветки.

248

Протравливание эмали зуба. Производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями и инструкцией, при­лагаемой к материалу. Следует помнить, что нельзя допус­кать избыточное время травления, так как изменяющаяся при этом структура эмали не обеспечивает оптимальные условия адгезии. Очень важным является тщательное удаление кисло­ты или геля. Время промывания участка травления должно составлять не менее 20 с. После этого проводят тщательное высушивание воздухом.

Протравливание дентина производится одновременно с протравливанием эмали. Этим достигается удаление смазан­ного слоя и образование межколлагеновых пространств, ко­торые заполняются праймером.

Внесение праймера. Праймер вносят, когда полость на­ходится в пределах дентина и не накладывается изолирую­щая прокладка из иономерного цемента или когда после наложения прокладки часть дентина обнажена.

Праймер вносят чистой кисточкой на дентин, а через 30 с воздухом из пистолета удаляют менее летучие компо­ненты препарата. Попадание праймера на эмаль не влияет на адгезию композита.

Внесение адгезива. Является завершающим этапом под­готовки зуба к пломбированию. Адгезив вносят в полость кисточкой, а затем струей воздуха равномерно распреде­ляют по стенкам. Адгезив химического отверждения (двух-компонентный) в отсвечивании не нуждается, если же он светоотверждаемый (однокомпонентный), то отсвечивает­ся лампой (время отсвечивания указывается в инструкции, обычно на 10 с).

Реставрация (пломбирование) зуба. Отличие реставрации от пломбирования заключается в том, что при пломбиро­вании происходит восстановление функциональных парамет­ров зуба (формы коронки, способности участвовать в акте жевания), тогда как реставрация — это восстановление фун­кциональных и эстетических параметров зуба (цвета, про­зрачности, анатомических форм и блеска поверхности). Этот этап включает следующие манипуляции: наложение матри­цы (при необходимости), внесение композиционного ма­териала, отверждение его, формирование поверхности ре­ставрации (пломбы), коррекция коронки, окончательная обработка коронки, финишное отсвечивание.

Наложение матрицы. Требуется при пломбировании (ре­ставрации) зубов с локализацией полостей II, III, IV классов. Особое внимание требуется при наложении матри­цы, когда придесневой край полости находится на уровне Десны или ниже его. Важно фиксировать матрицу в таком

249

положении, чтобы она плотно прилегала к поверхности зуба в межзубном промежутке. Матрица не всегда обеспечивает плотное прилегание в придесневой области. В таких случаях используют деревянные клинья, которые вводят между матрицей и рядом расположенным зубом. Обязательным условием успешной работы является визуальный контроль за расположением матрицы и состоянием пломбируемой полости. Следует помнить, что при введении матрицы и клиньев возможно возникновение кровоточивости.

Внесение композита. Для внесения композиционного ма­териала пользуются обычными гладилками, не имеющими дефектов покрытия и зазубрин. Дополнительное удобство при внесении материала создает применение специальных капсул с материалом, которые закладываются в специаль­ное приспособление (шприц), позволяющее вводить мате­риал в полость любого класса.