8.6.1. Лечение острого верхушечного периодонтита

Острый медикаментозный (токсический) периодонтит в стадии интоксикации. Эта форма периодонтита, как прави­ло, возникает в результате длительного пребывания в по­лости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пульпита методом девитализации. Успех лечения при этой форме периодонтита обеспечивается в первую очередь быстрым удалением коронковой и корневой пуль­пы. Корневые каналы нужно промыть растворами антисеп­тиков (1—2 % раствором хлорамина, 3 % раствором пере­киси водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000) или ферментов (трипсин, химотрипсин). Затем в корневом канале следует оставить на 1—2 сут турунду или тампон с

347

лекарственным веществом, являющимся антидотом мышь­яка (5 % раствор унитиола, 1 % раствор йодинола). В мно­гокорневых зубах целесообразнее использовать электрофо­рез йодида калия.

Если раздражение периодонта возникло в результате применения сильнодействующего препарата, то лечение начинают с удаления последнего. Целью лечения медика­ментозного острого периодонтита в стадии интоксикации является устранение интоксикации и экссудативных явле­ний в периодонте, что достигается применением антидо­тов и препаратов, обладающих выраженным противоэкссу-дативным действием (фурагин в разведении 1:3000, фура-золидон 1:25 000, гидрокортизон).

В полости зуба под герметической повязкой из искусст­венного дентина оставляют те же препараты. Больным назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин и др.).

В результате проведенных лечебных мероприятий боли обычно стихают и во второе посещение, как правило, после повторной обработки корневого канала одним из назван­ных выше антисептиков или ферментов его высушивают и пломбируют твердеющим материалом на уровне верхушеч­ного отверстия.

Если проведенное лечение не привело к ликвидации раздражения тканей периодонта и течение острого меди­каментозного периодонтита затягивается, то во второе по­сещение целесообразно провести гальванизацию изотони­ческим раствором хлорида натрия с анода (анодгальвани-зация) или с насыщенным раствором йодида калия (для резцов, клыков и малых коренных зубов). Для купирования острого процесса достаточно 1—2 процедур, после чего боль проходит. После гальванизации и электрофореза полость зуба закрывают повязкой из искусственного дентина, а под ней оставляют стерильный ватный тампон. Через 1—2 сут в тре­тье посещение при отсутствии болей зуб следует заплом­бировать. Если при медикаментозном периодонтите воспа­лительная реакция нарастает (усиливается боль, появляет­ся отечность десны, по переходной складке преддверия рта образуется выраженный инфильтрат), то это означает на­ступление фазы выраженного экссудативного острого вос­паления, которая требует иных лечебных мероприятий (см. далее).

Острый инфекционный периодонтит. Лечение острого вер­хушечного периодонтита инфекционного происхождения проводится также в зависимости от фазы острого воспаления.

348

В стадии интоксикации, когда экссудативные проявле­ния выражены слабо, после удаления содержимого корне­вого канала обезболивающий раствор или антисептик вно­сят в канал и зуб герметически закрывают повязкой на 1— 2 дня.

В разгар острого воспаления периодонта (стадия выра­женного экссудативного процесса), чтобы снять боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, зуб необходимо на несколько дней оставить открытым для создания оттока экссудата через корневой канал. Для этого важно расширить (ручным или машинным дрильбором, корневой разверткой) верхушечное отверстие корня зуба. Учитывая, что прикосновение к зубу при остром периодон­тите резко болезненно, указанные манипуляции, особен­но трепанацию коронки зуба, удаление пломбы и т.д., необходимо производить очень осторожно с применением инъекционного обезболивания и в некоторых случаях даже наркоза, без давления инструмента на зуб. В качестве ане­стезирующего вещества целесообразно использовать 1 % раствор лидокаина или тримекаина. Очень эффективно использование в этих случаях турбинных машин, исключа­ющих давление бора на зубные ткани и обеспечивающих легкое прохождение его через твердые ткани (эмаль и ден­тин).

В качестве антигистаминных средств внутрь больному назначают фенкарол, тавегил, диазолин, супрастин, димед­рол, пипольфен в общепринятых дозировках. Больному также рекомендуют принимать внутрь препараты, действу­ющие на анаэробную микрофлору (бактрим, бисептол и др.).

В этот период показано физиотерапевтическое лечение: УВЧ, электромагнитное поле, микроволны и др.

При явлениях интоксикации (стойкая головная боль, повышение температуры тела, слабость, изменение форму­лы крови и т. д.) необходимо назначить больному антиби­отики внутрь (по 100 000—200 000 ЕД эритромицина 4—6 раз в сутки или внутримышечно по 200 000—300 000 ЕД бен-зилпенициллина 3 раза в сутки). Если назначенные анти­биотики через 24 ч не вызывают улучшения общего состо­яния, следует считать, что микрофлора больного резистен­тна к выбранному антибиотику и его следует заменить на Другой, лучше полусинтетический (метициллин, оксацил-лин). Если и это не улучшает состояния больного, то при­бегают к удалению зуба.

При противопоказаниях к назначению антибиотиков

349

необходимо назначить больному сульфаниламидные препа­раты по 1,0 г 4 раза в день в сочетании с ненаркотичес­кими анальгетиками.

В выраженной стадии острого периодонтита, осложнив­шегося периоститом, эффективна инъекция анестетика в переходную складку в области больного зуба с последую­щим горизонтальным разрезом субпериостального абсцес­са или инфильтрата (до появления симптома зыбления). Разрез делают длиной не менее 2 см с обязательным рас­сечением надкостницы челюсти (желательно до получения гноя).

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, как правило, во время второго посещения, через 5—7 дней после ликвидации болевых ощущений, прекращения выделений экссудата из корневого канала, при наличии безболезненной перкуссии зуба и пальпации дес­ны. В это посещение проводят инструментальную и меди­каментозную (протеолитические ферменты, йодинол, пере­кись водорода, хлорамин, препараты нитрофуранового ряда) обработку канала и его пломбирование на уровне верхушечного отверстия. Канал пломбируют твердеющими материалами (эндометазон, эндодент и др.), и для лучшей герметизации используют штифты (серебряные или гуттапер­чевые).

Если после пломбирования появляются боли, то при­бегают к назначению физиотерапевтических процедур (флюктуоризации), а при наличии показаний — к широ­кому разрезу по переходной складке.

Для профилактики осложнений сразу после пломбиро­вания канала в переходную складку в области проекции верхушки корня можно ввести 0,2—0,5 мл гидрокортизона.

При многокорневых зубах с плохо проходимыми кана­лами количество посещений будет зависеть от возможно­сти прохождения всех корневых каналов. Если через несколь­ко посещений удается провести механическую и антисеп­тическую обработку всех каналов, то их пломбируют твер­деющими пастами- или штифтами. Если не все каналы проходимы, то можно применить комбинированный метод лечения: проходимые каналы пломбируют до апикального от­верстия; корни зубов, каналы которых не представляется возможным запломбировать до верхушки, лечат хирургиче­ски. У моляров верхней челюсти может быть проведена ампутация корня, а у моляров нижней челюсти — гемисек-ция (см. далее).

Острый апикальный периодонтит травматического проис­хождения. Лечение при нем сводится к ликвидации причи-

350

ны (например, сошлифовывают избыток ранее наложенной пломбы) и проведению симптоматического лечения — назначению обезболивающих средств (анальгин, амидопи­рин и др.) внутрь и физиотерапевтических процедур. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить электровозбудимость зуба и провес­ти рентгенографию, чтобы исключить возможный перелом корня. Повторные исследования состояния пульпы и пери-одонта следует провести не ранее 3—4 нед после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появлении околоверхушечного воспалительного очага проводят соответствующее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита может быть клиническое выздоровление. Периодонт не восстанавливается до нор­мального состояния, которое было до заболевания, его структура изменена в связи с возникновением более гру­бой рубцовой ткани. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хроничес­кий процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодон­тита — переход в периостит или остеомиелит челюсти.