3.2.3. Функции слюны

Слюна играет огромную роль в поддержании нормаль­ного состояния органов и тканей полости рта. Известно, что при гипосаливации, и особенно ксеростомии (отсутствие слюны) быстро развивается воспаление слизистой оболоч­ки рта, а спустя 3—6 мес наступает множественное пора­жение зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости зат­рудняет пережевывание и глотание пищи. Функции слюны многообразны, но основными из них являются пищевари­тельная и защитная.

32

Пищеварительная функция в первую очередь вы­ражается в формировании и проглатывании пищевого комка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной об­работке и благодаря наличию в слюне Ζ,-амилазы углеводы частично гидролизуются до декстранов и мальтозы.

Защитная функция осуществляется благодаря мно­гообразию свойств слюны. Увлажнение и покрытие слизи­стой оболочки слоем слизи (муцина) предохраняет ее от высыхания, образования трещин и воздействия механичес­ких раздражителей. Защитная функция осуществляется пу­тем очищения (смывания) поверхности зубов и слизистой оболочки рта от микроорганизмов и продуктов их метабо­лизма, остатков пищи, детрита. Важное значение при этом имеет бактерицидное свойство слюны, осуществляемое благодаря действию ферментов (лизоцим, липаза, РНК-аза, ДНКаза, опсонины, лейкины и др.).

В осуществлении защитной функции слюны важную роль играет ее свертывающая и фибринолитическая способность. В слюне содержатся тромбопластин, антигепариновая суб­станция, протромбин, активаторы и ингибиторы фибрино-лизина. Эти вещества, обладающие гемокоагулирующей и фибринолитической активностью, играют важную роль в обеспечении местного гомеостаза, улучшении процесса регенерации поврежденной слизистой оболочки. Буферная емкость слюны, нейтрализующая поступающие в полость рта кислоты и щелочи, также служит проявлением защитного механизма. И, наконец, важную защитную роль играют иммуноглобулины, содержащиеся в слюне.

Минерализующее действие слюны. Оно также является одним из механизмов защитной функции слюны. В основе этого действия слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компонентов и способствующие поступ­лению таких компонентов из слюны в эмаль.

Кальций в слюне находится как в ионном, так и свя­занном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % находится в комплексных связях с фосфатами, цитратами и др. и только около 5 % кальция находится в ионном состоянии.

В настоящее время установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (рН 6,8—7,0) пересыщена каль­цием и фосфором. Заслуживает особого внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксиапатита эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается при сниже­нии рН. Как показал В.К. Леонтьев, если при рН ротовой жидкости 6,8 она пересыщена кальцием, то при рН 6,0 ротовая жидкость становится кальцийдефицитной. Эти дан-

2—698 33

ные указывают на то, что даже изначальные колебания рН, сами по себе не способные вызвать деминерализацию, могут активно влиять на поддержание динамического равновесия эмали зуба, т.е. эмаль зуба сохраняет постоянство структу­ры и состава при непрерывном замещении ионного соста­ва гидрокси- и фторапатита.

Физико-химическое постоянство эмали полностью зави­сит от состава и химического состояния окружающей ро­товой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне являются рН и концентрация кальция, фосфата и фтористых соединений в растворе.

Таким образом, ротовая жидкость является сложной сре­дой и осуществляет ряд важных функций. Это лабильная среда, и на ее количественный и качественный состав влияет ряд факторов и условий, но в первую очередь — состояние организма. С возрастом уменьшается секреторная функция больших и малых слюнных желез. Происходит нарушение слюноотделения при острых и ряде хроничес­ких заболеваний. Так, одним из важных диагностических признаков ящура является избыточное выделение слюны (до 7—8 л в сутки). При гепатохолециститах отмечается гипо-саливация, и больные жалуются на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличено содержание глюкозы в ротовой жидкости.

Большое влияние на состав и свойства ротовой жидко­сти оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухуд­шение ухода за полостью рта приводит к увеличению на­лета на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфатазы, аспарагиновая трансаминаза), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает условия, особенно при частом приеме углево­дов, для продуцирования органических кислот и измене­ния концентрации рН.

Защитные механизмы слюны против кариеса. В настоящее время установлено, что слюна оказывает выраженное про-тивокариозное действие, что выражается в разведении и вы­ведении сахаров пищевых продуктов, нейтрализации кис­лот в зубном налете, обеспечении процесса деминерализа­ции эмали зуба.

Было установлено, что после поступления в полость рта твердой углеводистой пищи концентрация глюкозы в слю­не снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом играет скорость слюноотделе­ния — усиление слюноотделения способствует выведению углеводов. Важно, что усиление слюноотделения не приво­дит к выведению фторидов, так как они связываются с

34

поверхностями твердых и мягких тканей полости рта, выс­вобождаясь в течение нескольких часов. Считают, что ос­новным механизмом противокариозного действия фторидов является поддержание баланса между де- и реминерализа-цией в пользу последней. В результате исследований, про­веденных в последние годы, установлено, что этот меха­низм реализуется даже при относительно низких концент­рациях фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение выделения глюкозы яв­ляется не единственным механизмом снижения поражаемо-сти кариесом. Более выраженное противокариозное действие слюны состоит в нейтрализации и буферном эффекте, что обеспечивается в основном гидрокарбонатом слюны. Уста­новлено, что в стимулированной слюне концентрация гид­рокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной. Из этого следует, что усиление слюноотделения обеспечи­вает снижение рН зубной бляшки.

Слюна пересыщена ионами кальция, фосфора и гидро-ксила, соединения которых формируют основу тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высокая в жидкой фазе зубного налета, которая находится в непосредственном кон­такте с поверхностью зуба. Пересыщенность слюны иона­ми, составляющими основу тканей зуба, обеспечивает их поступление в эти ткани, т.е. является движущей силой ми­нерализации. Пересыщенное состояние слюны ионами каль­ция, фосфора и гидроксиапатитов уменьшается, а затем и исчезает при снижении рН зубного налета.

Ряд белков слюны участвует в реминерализации под­поверхностных слоев эмали. Молекулы статхерина и кис­лых, богатых пролином белков, а также ряд фосфопро-теинов, связывающих кальций при снижении рН в зуб­ном налете, освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зубного налета, что поддерживает ремине-рализацию.

Из других противокариозных механизмов следует указать на образование пленки (пелликулы) на поверхности эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует проник­новению кислот в зуб и выходу кальция и фосфора из зуба (см. раздел 6.5).

3.3. ЗУБЫ

• Зуб (dens) — образование, состоящее в основном из твер­дых тканей (дентин, эмаль, цемент), расположенное в альвеолах челюстей и предназначенное для откусывания и разжевывания пищи.

2* 35

Рис.3.4. Строение зуба (схема). 1 — коронка; 2 — корень; 3 — шей­ка; 4 — эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа; 7 — десна; 8 — периодонт; 9 — костная ткань альвеолярного отростка.

Зубы являются произ­водными слизистой оболоч­ки ротовой области эмбри­она. Из эпителия слизис­той оболочки развивает­ся эмаль, а из мезенхимы, находящейся под эпители­ем, образуются пульпа, ден­тин, цемент, периодонт (рис. 3.4).

Развитие зубов. Это сложный и длительный процесс. Начинается в эмб­риональный период и за­канчивается в возрасте 18— 20 лет.

В развитии как молоч­ных (временных), так и постоянных зубов различают 3 периода: закладку и образование зубных зачатков, диффе-ренцировку зубных зачатков, гистогенез твердых тканей зуба.

Закладка и образование молочных зубов у человека на­чинается на 6—8-й неделе эмбриональной жизни и харак­теризуется образованием вначале эпителиальной пластинки, а затем эмалевых колпачков.

Дифференцировка зубных зачатков, происходящая на 12—14-й неделе эмбриогенеза, характеризуется образовани­ем адамантобластов — строителей эмали, и одонтобластов — строителей дентина.

Гистогенез твердых тканей зуба начинается в конце 4-го месяца эмбриогенеза. В процессе гистогенеза вначале образу­ется дентин, а затем эмаль.

Обызвествление тканей начинается в конце 5-го меся­ца эмбрионального развития.

Развитие постоянных зубов происходит так же, как и временных. Закладка начинается с 5-го месяца эмбриональ­ного развития. Вначале закладываются резцы, клыки и малые коренные зубы. Постоянные большие коренные зубы (первый) закладываются примерно на 6-м месяце жизни,

36

_I

а третий большой коренной зуб — на 4—5-м году жизни. Следует отметить, что развитие корней как молочных, так и постоянных зубов начинается незадолго до прорезывания зуба, а завершается формирование верхушки корня через 2 года после прорезывания.

Указанные сведения о сроках закладки и развития тка­ней зуба иногда имеют важное значение для понимания и объяснения изменений (патология твердых тканей зуба, адентия и др.), наблюдаемых в клинической практике. Знание сроков закладки и развития эмали и дентина позво­ляет правильно объяснить некоторые их изменения.

Для клинической практики важное значение имеет зна­ние сроков формирования корней молочных и постоянных зубов, а также сроков рассасывания корней молочных зу­бов. Эти данные определяют выбор метода лечения, пока­зания к их удалению и т.д.

Прорезывание зубов. Сложный процесс, который регу­лируется нервной и эндокринной системами. При этом имеет значение дифференцировка тканей зуба, сопровож­дающаяся увеличением объема и созданием внутри зачатка определенного давления (напряжения).

Большое значение имеют перестройка костной ткани впереди и позади зачатка, что при наличии напряжения внутри зачатка обусловливает его движение.

Сроки прорезывания постоянных зубов описаны в табл. 3.1.

Формирование корней постоянных зубов завершается в следующие сроки: резцы и первый большой коренной зуб — к 10 годам, клыки и малые коренные зубы — к 12—14 годам, вторые большие коренные зубы — к 14—16 годам.

Зубы располагаются так, что их коронки образуют дугу или ряд на верхней и нижней челюстях. Зубной ряд состо­ит из 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых и 6 больших коренных зубов. Зубные ряды верхней и нижней челюстей смыкаются в определенном положении. Соотношение зуб­ных рядов верхней и нижней челюстей при наиболее пол­ном смыкании зубов-антагонистов получило название «при­кус» (occlusio).

Прикус. Различают временный, сменный и постоянный прикус.

Временный прикус. Представлен 20 зубами, кото­рые отличаются от постоянных размером, формой и цве­том.

Сменный прикус. Включает 32 зуба. Зубы в зубном Ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми по­верхностями (контактные пункты); каждый зуб контакти-

37

1л) 00

рует с двумя соседними зубами и смыкается с двумя ан­тагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих больших коренных зубов. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на '/₃ вы­соты их коронок, режущие края нижних резцов опира­ются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов пе­рекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми малыми коренными зубами. Мезиаль-но-щечные бугры верхних больших коренных зубов укла­дываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых больших коренных зубов.

Описанные признаки соответствуют ортогнатическому прикусу, являющемуся эталоном нормы.

Постоянный прикус. К разновидностям постоян­ного нормального прикуса относятся: физиологическая про-гнатия — умеренное выстояние, или переднее положение верхней челюсти, и физиологическая прогения — умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти; бипрогнатия — од­новременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов; прямой прикус — краевое смыка­ние резцов и одноименных бугров верхних и нижних боко­вых зубов.

Аномалии прикуса. Клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смы­кания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном на­правлении.

К сагиттальным аномалиям относятся: патологическая прогнатия — значительное выстояние зубов верхней челю­сти, патологическая прогения — значительное выстояние зу­бов нижней челюсти, односторонний перекрестный прикус — с одной стороны нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов, открытый прикус — кон­такты сохраняются только на дистальных боковых зубах; глу­бокий прикус — отсутствует контакт между резцами верх­ней и нижней челюстей.

Аномалии зубов. Различают аномалии числа, величины, цвета, формы и положения зубов (рис. 3.5). Считают, что аномалии зубов являются признаками нарушенного разви­тия зубочелюстной системы.

Аномалии числа зубов. К ним относятся уменьше­ние или увеличение числа зубов по сравнению с нормой. Уменьшение или увеличение числа зубов может быть обус­ловлено отсутствием зачатка (нарушение в процессе закладки или гибель зачатка) или задержкой полностью сформирован-

39

ного зуба в челюсти. Отсутствие зубов называется адентией, а задержка их в челюсти — ретенцией.

Адентия может быть частичной, когда отсутствует один или несколько зубов, и полной, когда отсутствуют все зубы. Первичная адентия возникает в случае, если один или не­сколько зубов не прорезывались, вторичная возникает после удаления зуба.

Ретенция — задержка зуба в челюсти. Обычно это пол­ностью сформированный зуб, но иногда корни зуба окон­чательно не сформированы.

Сверхкомплектные зубы — зубы, располагающиеся вне зубной дуги, а иногда в зубном ряду, не нарушая его форму. В большинстве случаев корни сверхкомплектных зубов имеют аномальные форму и размеры.

Аномалии формы и величины коронок зубов.

40

Зубы большего или меньшего размера по сравнению с нор­мой считают аномальными. Увеличение размера всех зубов в дуге получило название «гигантизм». Размер зуба, в частности резца, может увеличиться вследствие образования сросшихся зубов в результате слияния зубных зачатков. При гигантизме зубы прорезываются вне дуги (вследствие недостатка места), а иногда вообще не прорезываются.

При наличии зубов мелких размеров между ними образу­ются промежутки — диастемы и тремы.

Аномалии положения отдельных зубов. Это наиболее часто встречающаяся аномалия. Различают ораль­ное (небное, язычное), вестибулярное, мезиальное, дис-тальное положения, поворот зубов, транспозицию, низкое, высокое положение.

Небное, язычное и вестибулярное прорезывание зубов в основном обусловлено сужением зубных рядов, наличием сверхкомплектных зубов.

Повороты зубов вокруг оси также наблюдаются при су­жении зубных рядов и сочетаются с изменением положе­ния: наклоном, смещением.

Транспозиция зубов — аномалия положения зубов, харак­теризующаяся заменой местоположения соседних зубов.

Аномалии корней. Эти аномалии наблюдаются часто и проявляются разнообразно. Количество корней может быть уменьшено или увеличено, и они могут быть изогнуты в различных направлениях (иногда под углом 90°). Отклоне­ние корня от обычного направления значительно затруд­няет прохождение канала, а иногда делает его вообще не­возможным. Это следует учитывать при лечении пульпита и периодонтита.