9.9.3. Хирургические методы лечения

Хирургические методы в комплексном лечении заболе­ваний пародонта применяются очень широко, поскольку ликвидировать пародонтальные карманы без оперативного вмешательства практически невозможно (рис. 9.22).

Используются следующие виды операций.

А Кюретаж.

А Удаление десневых сосочков.

А Гингивэктомия (частичная, тотальная).

А Пластика преддверия полости рта и перемещения уздеч­ ки.

А Пластика десны при рецессии.

А Гингивотомия.

433

Рис. 9.22. Пародонтальный карман. Показаны участки, подлежащие удалению при кюретаже и гинги-вотомии (схема).

Лоскутные операции с при­менением биогенных мате­риалов (гранулы гидрокси-апатита с коллагеном, три-кальций фосфат, брефокость, остим-100 и др.) или импор­тных препаратов Biofix, Re-solut Bio-OSS в виде мембран и др.

Даже при быстропрогрес-сирующем пародонтите комп­лексная терапия может приве­сти к стабилизации процесса. Оперативные вмешатель­ства на пародонте проводят­ся в операционном блоке по­ликлиники. Гингивоостеоплас-тику и формирование пред­дверия полости рта лучше проводить в стационарных усло­виях. Для хирургических вмешательств выделяются 2 дня в неделю. Перед операцией проводится лечение кариеса, его осложнений, снятие наддесневых отложений, противовос­палительная терапия, ликвидируется гноетечение из паро-донтального кармана. В предоперационную подготовку так­же входит иммобилизация подвижных зубов, избирательное пришлифовывание и депульпация зубов (по показаниям), премедикация (седуксен 1—2 таблетки за 1 —I¹/, ч до опе­рации), трихопол (по 0,25 г 2—3 раза за 3 дня до опе­рации), обучение гигиене полости рта.

Кюретаж (выскабливание). В лечебной практике приме­няется давно. Проводится с целью ликвидации пародонталь-ных карманов, глубина которых не должна превышать 4— 5 мм, так как при более глубоких карманах невозможно визуально контролировать все манипуляции. Цель кюрета-жа — получение чистой раневой поверхности. В ходе опе­рации в полость кармана изливается кровь, которая орга­низуется в кровяной сгусток, что благоприятно сказывает­ся на процессе заживления раны. Кровяной сгусток орга­низуется в соединительную ткань, происходит рубцовое сморщивание кармана и врастание коллагеновых волокон в слой новообразованного корня.

434

Техника кюретажа. Одновременно проводят обработку пародонтального кармана не более чем в области 3 зубов после инфильтрационной анестезии 1—2% растворами ли-докаина. Удаляют поддесневой зубной камень и патологи­чески измененный цемент острыми крючками, экскавато­рами, рашпилем. Последовательно обрабатывают все повер­хности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем удаляют размягчен­ный цемент до плотной консистенции, после чего прово­дят окончательную обработку поверхности корня скалером; полость кармана промывают из шприца раствором фураци-лина (1:5000) для удаления твердых остатков. Далее присту­пают к обработке дна кармана. Острыми инструментами осторожно выскабливают грануляции дна ПК. Если опре­деляется кость, то ее также обрабатывают. Последний этап — деэпителизация десневой стенки кармана — является наиболее ответственным, требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца срезают эпители­альную выстилку движением инструмента по направлению к коронке зуба, устраняя барьер на пути прикрепления десны к зубу. Далее десну прижимают к зубу и накладыва­ют защитную повязку. Больному дают указания о соблюде­нии правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертони­ческими растворами. Запрещается зондирование кармана. Десневую повязку, меняя через день, накладывают еще 5— 7 дней. Введение в карман лекарственных средств не реко­мендуется, чтобы не нарушить процесс формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобнов­ления роста кости.

Возможные осложнения. После кюретажа в пародонталь-ных тканях может развиться воспалительная реакция на него, сопровождающаяся болезненностью при перкуссии, отеком, реже — появлением лимфаденита. Осложнения вызываются чаще всего грубым проведением кюретажа. Лечение заключается в частых полосканиях раствором соли, соды (по 1 чайной ложке на стакан воды) и '/₂ чайной ложки раствора Люголя на стакан воды или настоями трав (шалфей, ромашка и др.).

Повышенная чувствительность (гиперестезия) к темпе­ратурным и тактильным воздействиям возникает после удаления патологически измененного цемента и поверхност­ного слоя дентина. Лечение сводится к назначению фтори-

435

стых препаратов (аппликации 1—2% растворов фторида натрия, фторлака, фторсодержащих гелей).

Противопоказания. Тонкие десневые стенки кармана, наличие костных карманов.

Удаление десневых сосочков. Производят при гипертро­фическом гингивите, фиброматозе десен. Операцию осуще­ствляют под инфильтрационной (внутрисосочковой) анес­тезией. Разрез делают под углом 30—45° до дна десневой борозды, после чего разросшуюся ткань удаляют и остры­ми экскаваторами, крючками снимают зубной камень, коагулируют раневую поверхность и накладывают десневую повязку, которую меняют через день до полной эпители-зации.

Удаление десневых сосочков можно провести с помо­щью диатермокоагулятора.

При криодеструкции десневых сосочков криозонд вво­дят в десневой желобок и включают аппарат на 3—10 с; после оттаивания криозонд удаляется. Крионекроз наступает через 24—48 ч, а регенерация поврежденного участка — спустя 6—12 дней. Ведение послеоперационного периода при криохирургии имеет важное значение. Защитные лечебные повязки после операции не накладывают в течение первых 2—3 дней, пока не произойдет отторжение некротизирован-ной части десны. В первые 2 сут необходим тщательный уход за полостью рта. Для ускорения лизиса назначают протео-литические ферменты с антибиотиками, после отторжения некротических тканей — под повязку лекарственные веще­ства, стимулирующие метаболические процессы и регене­рацию десны (солкосерил, мундизал-гель, масляные раство­ры витамина А и витаминов А + Е, керотолин, облепихо-вое масло). После криохирургии рана заживает в 2—3 раза медленнее, чем при применении других методик, проис­ходит рубцовое изменение тканей и как результат — обна­жение шеек зубов и их возможная гиперестезия. После применения первых двух методик могут быть рецидивы, после криодеструкции рецидивы наблюдаются редко.

Частичная гингивэктомия. Это иссечение края десны (па-родонтального кармана) на глубину до 3 мм. Оставшуюся часть кармана обрабатывают с помощью кюретажа. Показа­ния: десневые карманы без внутрикостных, гипертрофия десны с неглубокими костными карманами.

Техника операции. После инфильтрационной анестезии иссекают часть стенки десневого кармана до 3 мм, прово­дят кюретаж, медикаментозную обработку раневой повер­хности, накладывают десневую повязку. Частичную гингив-эктомию производят в области малых и больших корен-

436

ных зубов, реже — во фронтальном участке. Недостатки: нет полного визуального контроля, не всегда возможна полная обработка костных карманов.

Тотальная (радикальная) гингивэктомия. В таком виде, в котором она была предложена, т. е. с нивелировкой аль­веолярного края, в настоящее время не производится, так как к костной ткани, так же как и к надкостнице, отно­сятся бережно.

Показания: жизненная необходимость устранить отрица­тельное влияние инфекции пародонтального кармана на организм в целом. При глубоких костных карманах гинги­вэктомия противопоказана.

Техника операции. После анестезии специальным пинце­том измеряют глубину кармана и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный аркообразный раз­рез делают на 1—2 мм выше или ниже (в зависимости от челюсти) отмеченных точек. Край десны удаляют и прово­дят открытый кюретаж под визуальным контролем. Нивели­ровку костной ткани проводят не борами и фрезами, а костной кюреткой, острыми экскаваторами. Гемостаз осуще­ствляют смоченными раствором пероксида водорода тампо­нами, коллагеновой гемостатической губкой, после чего накладывают йодоформные тампоны или десневую защит­ную повязку. Операцию проводят на большом участке про­тяженностью 5—7 зубов. Недостатки: косметический дефект (удлинение зубов) и возможность появления гиперестезии шеек зубов. Об этом следует предупредить пациента.

Пластика преддверия полости рта и перемещение уздеч­ки. Мелкое преддверие полости рта и укороченную уздеч­ку определяют симптомом натяжения, надавливая пальцем или тупым инструментом в зоне переходной складки в апи­кальном направлении. При этом десневые сосочки отходят от зуба, что свидетельствует об укорочении уздечки губы или мелком преддверии полости рта, а также об отсутствии зоны прикрепленной десны.

Существует большое количество методик лоскутных операций для углубления преддверия полости рта и пере­мещения уздечки. Френэктомия — перемещение уздечки с подлежащей костью и частичным иссечением самой уздеч­ки. Операция проводится при диастеме в области централь­ных резцов верхней челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией двумя полуовальными разрезами иссекают уздечку, прово­дят вертикальную компактоостеотомию (компактоостеото-мию в настоящее время проводят не всегда, необходимость

437

ее проведения согласовывается с ортодонтом) между 111, десну с обеих сторон мобилизуют, края раны сближают и накладывают швы. При невозможности сближения швов делают пластику десны треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.

Френэктомию можно провести следующим образом: после анестезии уздечку фиксируют зажимом и рассекают ножницами до дна преддверия, затем с внутренней повер­хности губы отрезают излишнюю часть лоскута, рану губы ушивают одним или двумя швами. Края раны на альвео­лярном отростке мобилизуют и сближают швами; наклады­вают холод. Часть десны, не прикрытая лоскутом, зажива­ет вторичным натяжением под защитой десневой повязки, которую меняют каждые 3—4 дня на протяжении 10—14 дней. Для углубления мелкого преддверия, доходящего нередко до вторых малых и больших коренных зубов при укороченной уздечке двумя сходящимися разрезами, а при нормальном ее прикреплении — одним разрезом формиру­ется лоскут. Мышцы губы отсекают, отсепаровывают в апикальном направлении и подшивают край лоскута к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия; холод на 20 мин. Заживление раны происходит под йодо-формной турундой вторичным натяжением, эпителизация наступает через 2 нед.

Осложнения. Боль при открывании рта, парестезия губы.

Лечение осложнений. Трихопол по 0,25 3 раза в день, в течение 7 дней, флюктуаризация и лазеротерапия 6—8 сеансов, антисептические полоскания.

Пластика десны при рецессии (латерально перемещенный лоскут). Если около одного из зубов имеется карман или значительное обнажение шейки зуба, то дефект следует закрыть смещенным лоскутом, выкроенным у соседнего зуба. Под инфильтрационной анестезией V-образным раз­резом удаляется стенка кармана. Если пародонтального кармана нет, но имеются рецессия десны и обнажение корня, то разрез делают по краю дефекта с обнажением кости на 1—2 мм. Далее у соседнего зуба производят вер­тикальный разрез параллельно V-образному разрезу. Вык­раивают слизисто-поднадкостничный лоскут между двумя разрезами. При наличии ПК производят его кюретаж. За­тем лоскут перемещают на дефект и закрепляют швами. Обнаженный участок кости в области послабляющего раз­реза заживает вторичным натяжением. Несмотря на обработ­ку обнаженного корня скалером, применение гидрокси-апатитсодержащих препаратов (колапол, остим-100), лоскут к корню зуба надолго не прирастает.

438

Гингивотомия. Производят рассечение десны с последу­ющим открытым кюретажем. Показаниями к гингивотомии являются наличие глубокого узкого одно- или двусторон­него кармана, одиночных пародонтальных абсцессов.

Техника операции. После анестезии вертикальным раз­резом латерально проекции пародонтального кармана в пределах здоровых тканей отсепаровывают треугольный лоскут, в результате чего получается свободный доступ к костному карману. Далее производят открытый кюретаж, лоскут укладывают на место и на вертикальный разрез накладывают швы. Заживление происходит на костном ос­новании, и дефект края десны не образуется. Одновре­менно обрабатывают карманы в области не более чем 1 — 3 зубов.Недостатками гингивотомии являются недостаточ­ный обзор операционного поля, относительная ограни­ченность показаний к ее применению. При единичных уз­ких глубоких карманах, особенно при наличии 3 стенок метод дает хорошие результаты. В костный карман целесооб­разно ввести остеостимулирующие препараты колапол или остим-100.

Лоскутные операции. Используются для ликвидации па­родонтального кармана, восстановления утраченной опор­ной ткани, т. е. формирования нового соединительноткан­ного прикрепления и возобновления роста кости.

Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщеплен­ные. Полный лоскут состоит из эпителия, соедини­тельной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует 2 вида лос­кутов: простой, накладываемый в конце операции на свое операционное поле, и позиционный, который в конце операции перемещают на новый участок.

Примером вмешательства, когда используют простой лоскут, является радикальная операция Видмана—Нейма­на—Цешинского (ВНЦ). Однако в настоящее время ориги­нальная операция ВНЦ не проводится (в пародонтальной хирургии насчитывается уже несколько десятков модифи­каций этой операции зарубежных и отечественных авторов), поскольку в последние годы сложились новые принципы пародонтальной хирургии, а именно:

разрезы делают, отступая от края десны 1 — 1,5 мм (косой разрез), при котором скальпель держат под углом 30—45° к поверхности десны. Разрез идет от края десны вглубь до альвеолярного отростка, при этом часть кармана, обращен­ная в сторону зуба, удаляется; отказ от нивелировки кос­ти (не применяются боры, фрезы); бережное отношение к надкостнице (излишне не отсепаровывать и не иссекать —

439

В.Е.Крекшина); использование трансплантатов: аутотранс-плантаты (аутогенный костный мозг подвздошной кости), аллотрансплантаты (сухой замороженный костный имплантат, сухой деминерализованный лиофилизированный костный имплантат); аллопластические материалы (трикальцийфосфат, гидроксиапатит с коллагеном).

Операция апикального перемещения лоску­та производится под местной анестезией, главным обра­зом в области фронтальных зубов, включая малые корен­ные. После косого горизонтального разреза по краю десны до кости выполняют еще 2 вертикальных разреза в области клыков или малых коренных зубов, образуя слизисто-над-костничный лоскут. Таким образом, внутренняя поверхность лоскута представляет собой раневую поверхность. Отделен­ный косым разрезом маргинальный край десны удаляют. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину по­ражения и проводят обработку костных карманов, делают необходимые костные коррекции, удаляя также некротизи-рованный цемент и оставшуюся грануляционную ткань. Лос­кут фиксируют межзубными швами несколько апикально от его первоначальной позиции на уровне альвеолярного края, накладывают десневую повязку. Швы снимают через неде­лю. Преимущество данной операции состоит в ликвидации пародонтального кармана, обеспечении плотного прилега­ния эпителия в шейке зуба, углублении преддверия за счет апикального смещения лоскута. Недостатки: обнажение шеек зубов.

Радикальная гингивоостеопластика по Ки­селеву проводится при генерализованном пародонтите с глубиной кармана до 8 мм. Противопоказаниями в ней являются тяжелая степень процесса, значительная ретрак­ция десны, наличие значительного очага резорбции в об­ласти бифуркации.

Техника операции. После анестезии производят вертикаль­ные разрезы в области клыков либо малых коренных зубов, а также между 7-м и 8-м зубами. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостнич­ный лоскут. Удаляют поддесневые зубные отложения, гра­нуляции, производят деэпителизацию лоскута острой фре­зой. Остеопластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза вводят в кос­тные карманы и тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают края вертикальных разрезов, затем меж­зубными швами фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит из смеси порошка искусственного денти-

440

на и окиси цинка (поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глюкокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется противовоспалительной те­рапией и тщательным соблюдением правил гигиены поло­сти рта.

Радикальная гингивоостеопластика с при­менением колапола показана в случае генерализован­ного пародонтита при глубине ПК более 4 мм.

Предоперационная подготовка: удаление наддесневых зубных отложений, депульпация зубов при наличии глубо­ких внутрикостных карманов, противовоспалительная тера­пия пародонтального кармана, избирательное пришлифо-вывание зубов. При большой протяженности вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2—3 дня до операции назначают трихопол (метронидазол) по 1 таблетке 2—3 раза в день.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией с помощью пародонтального ножа (можно использовать глаз­ной скальпель) горизонтальным разрезом с двух сторон рассекают десневые сосочки, формируя распатором слизи-сто-периостальный лоскут. Далее проводится открытый кюретаж с использованием специального набора инстру­ментов. Очень важное значение имеет деэпителизация лос­кута, которая осуществляется острыми кюретками, экска­ваторами и специальными ножницами. Для остеопластики используют отечественный препарат «Колапол», который предварительно разрезают и с помощью штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно заполняется остео-стимулирующим материалом. Швы накладывают в каждом промежутке под десневую повязку. В послеоперационном периоде применяют антисептические полоскания, уход за полостью рта, трихопол по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 3—5 дней. Швы снимают через 5—7 дней.

Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эффекта при средней и даже тяжелой формах пародонти­та, особенно с наличием двух- и трехстенных пародонталь-ных карманов.

Важнейшим фактором, в значительной степени опреде­ляющим эффективность хирургического лечения пародон­тита, являются мероприятия, направленные на профилак­тику инфицирования пародонта, чем объясняется необхо­димость тщательного обучения пациентов уже в предопе­рационном периоде гигиеническим навыкам, их закрепле­ния и последующего контроля за их выполнением.

Направленная регенерация тканей пародонта. Эта опера­ция как этап гингивоостеопластики появилась в результате

441

длительных экспериментально-клинических исследований [Nyman, 1980, Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.]. Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его форми­рование. Грануляционная ткань, возникающая из пародон-тальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связ­ки на поверхности корня. Осуществляется это следующим образом: после кюретажа карманов и деэпителизации пе­ред наложением швов на оголенную поверхность корней накладывают мембрану колапола (КП-2) или мембрану Arisona (USA), или Resolut. Операцию заканчивают наложе­нием швов и десневой повязки. Назначают трихопол в течение 5—7 дней, соблюдение гигиены полости рта. Не-рассасывающиеся мембраны удаляют не ранее чем через б нед. Расположение мембраны между лоскутом и поверхно­стью корня благоприятствует репопуляции клеток пародон­тальной связки на поверхности корня.