5.1.3. Эндемический флюороз зубов

• Флюороз — эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором, возникающее в результате по­требления питьевой воды с повышенным содержанием фтора. Одним из наиболее ранних признаков флюороза является поражение зубов.

Еще в 1890 г. изменения зубов при флюорозе были опи­саны как крашенные или черные зубы. Впоследствии по­добные зубы стали называть «испещренные», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Блеком в 1916 г., нашло наиболее широкое распространение в спе­циальной литературе. Только в 1931 г. было установлено, что в питьевой воде населенных пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышено содержание микроэле­мента фтора.

Позднее было установлено, что поражение зубов при флюорозе — не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека.

142

Многие исследователи рассматривают флюороз зубов как гипоплазию специфического происхождения.

Фтор широко распространен в природе. Земная кора содержит 1,06· 10"² % фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее количество его встречается в минеральных источниках. Фтор является важным биологическим эле­ментом, выполняющим физиологическую роль в организме. Фтор входит в состав всех органов человека, но в основном он содержит­ся в костях и зубах.

Взрослый человек получает в среднем с продуктами 0,5—1,1 мг фтора в сутки с пищевыми продуктами и 2,2—2,5 мг с водой. Почти во всех пищевых продуктах содержится большее или меньшее коли­чество фтора. Особенно много его в таких продуктах, как морская рыба (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька), в мясных продуктах (баранина, печень, говяжий и свиной жир, ко­стный мозг), а также в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свекла, чай и др.). Концентрация фтора в фруктах сравнительно мала. Характерно, что фтор пищевых продук­тов усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде. Чем боль­ше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже — кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задер­живается в организме.

Точный механизм возникновения флюороза еще до кон­ца не изучен. Более обоснованно следует считать представ­ление о гематогенном токсическом действии фтора на эна-мелобласты в период развития зубного эпителиального орга­на, приводящем к неправильному формированию эмали.

По данным большинства авторов, распространенность флюороза зубов среди населения эндемических очагов на­растает в соответствии с увеличением концентрации фто­ра в воде (табл. 5.1).

Наряду с этим при наличии у большинства людей эн­демического района значительных изменений зубов у не­которых лиц имеются легкие поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Это значит, что при одинаковой концентрации фтора в воде организм может по-разному реагировать на его поступле­ние. Таким образом, тяжесть флюороза зубов еще обуслов­ливается степенью чувствительности организма к фторис­той интоксикации и его способностью противостоять это­му воздействию.

Предполагают, что фтор, являясь ферментативным ядом, снижает активность фосфатазы и тем самым нарушает ми­нерализацию эмали.

143

■ В соответствии с государственными стандартами опре­делена допустимая концентрация фтора в водоисточни­ке — 1,5 мг/л.

Следует отметить, что при такой концентрации неред­ко наблюдается флюороз зубов. При концентрации фтора в воде — 1,0—1,5 мг/л наблюдается флюороз у 30 % населе­ния, при 1,5—2,0 мг/л — 30—40 %, при 2,0-3,0 мг/л флюороз наблюдается у 80—90 % населения эндемического района (В. К. Патрикеев). Употребление в течение длитель­ного времени воды с повышенным содержанием фтора не вызывает у взрослых изменения цвета эмали сформирован­ных зубов. Концентрация фтора в воде, превышающая 6 мг/л, может вызвать изменения в уже сформировавшихся зубах (И. О. Новик).

В местах с жарким климатом может наблюдаться выра­женный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде (0,5—0,7 мг/л). Это связано с повышенным введением воды в организм. На территории России флюо­роз встречается в Московской области (Коломна), Тверс­кой, Тамбовской и других областях.

На основании клинических наблюдений установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде является 1 мг/л, при такой концентрации редко наблюда­ется флюороз (или проявляется в виде легкой формы) и имеет место выраженный кариесостатический эффект.

Клиническая картина. Флюорозом поражаются в основ­ном постоянные зубы детей (молочные редко), живущих с рождения в очаге эндемического флюороза или поселивших­ся там в возрасте до 3—4 лет. Установлено, что в очагах эн­демического флюороза среди дошкольников 3—5-летне­го возраста частота начальных форм флюороза временных зубов может достигать 50 %.

144

При незначительном превышении содержания фтора в питьевой воде поражаются только резцы, при большом — все зубы.

Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и про­зрачность, становится тусклой и приобретает как бы не­живой белесоватый фон, что объясняют особенностями све­топреломления эмали, структура которой нарушена вслед­ствие хронической фтористой интоксикации.

У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко воз­никают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооруженным глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5—2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна темно-коричневого цвета, расположенные вбли­зи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» ко­ронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насы­щенности фтором нового водоисточника.

Типичной особенностью выраженных стадий заболева­ния является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом различных степеней (форм). Мес­тоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения ее минера­лизации.

Клинические проявления эндемического флюороза зу­бов почти все авторы классифицируют по восходящим степеням. Так, Р. Д. Габович (1949) различает четыре сте­пени поражения зубов, И. О. Новик (1951) и Г. Д. Овруц-кий (1962) выделяют три стадии поражения зубов флюо­розом. П. Т. Максименко и А. К. Николишин (1976), разли­чая четыре степени флюороза, в то же время предлагают подразделять его на ограниченный и распространенный (ге­нерализованный). За рубежом нашла широкое применение классификация Дина, предложившего различать семь сте­пеней флюороза.

145

Рис. 5.5. Флюороз зубов, а — пятнистая эмаль; б — меловидная эмаль.

Наибольшей популярностью пользуется классификация флюороза, предложенная В. К. Патрикеевым (1956). Он раз­личает в зависимости от тяжести проявления флюороза зу­бов следующие формы: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную.

Первые три формы протекают без потери тканей зуба, а эрозивная и деструктивная — с потерей.

Штриховая форма флюороза характеризуется появлени­ем небольших меловидных полосок — штрихов, расположен­ных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорошо, но часто они выражены слабо и проявляются при высушивании поверхности зуба. Слияние полос приводит к образованию пятна, в котором все же различимы полосы. Штриховая форма чаще наблюдается на

146

вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, реже — на нижней.

Пятнистая форма характеризуется наличием хорошо вы­раженных меловидных пятен без полос. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера. Меловидно-измененный участок эмали постепенно перехо­дит в нормальную эмаль (рис. 5.5, а). Пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но особенно выраже­но на резцах верхней и нижней челюстей. Иногда изменя­ется цвет участка поражения — пятно приобретает светло-коричневый цвет. Особенностью этой формы флюороза зубов является то, что эмаль в области пятна гладкая, блестящая.

Меловидно-крапчатая форма характеризуется значитель­ным многообразием. Обычно эмаль всех поверхностей име­ет матовый оттенок, и на этом фоне имеются хорошо очер­ченные пигментированные пятна. Иногда эмаль желтовато­го цвета с наличием множественных пятен, точек (рис. 5.5, б). В некоторых случаях вместо точек имеются поверхно­стные поражения с убылью эмали (диаметром 1,Ο­Ι,5 мм и глубиной 0,1—0,2 мм) — крапинки. Дно их свет­ло-желтого или темного цвета. При меловидно-крапча-той форме наблюдается быстрое стирание эмали с обна­жением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

Эрозивная форма характеризуется тем, что на фоне вы­раженной пигментации эмали имеются значительные уча­стки, на которых она отсутствует, различной формы дефек­ты — эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стира­ние эмали и дентина.

Деструктивная форма характеризуется нарушением фор­мы коронок зубов за счет эрозивного разрушения и стира­ния твердых тканей. Деструктивная форма наблюдается в рай­онах, в водоисточниках которых содержание фтора свыше 10 мг/л. При этой форме ткани зуба хрупкие, нередко наблю­дается их отлом. Однако полость зуба не вскрывается за счет отложения заместительного дентина.

Патологоанатомическая картина. Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения (тяже­сти изменений). При начальной форме заболевания (штри­ховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое об­наруживаются измененные участки различных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера—Шрегера,

147

Рис. 5.6. Флюороз зубов («муаровая эмаль»), χ 350.

которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хо­рошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали наряду с ровными очертаниями имеет отдельные выпуклости и впа­дины. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую фор­му. Поверхностный слой эмали имеет муаровый рисунок (рис. 5.6), что обусловлено увеличением межпризменных пространств за счет частичной резорбции эмалевых призм, зонами гипо- и гиперминерализации.

При помощи микрорентгенографии на участке пятен флюороза* наружных слоев отчетливо выявлено снижение плотности, что указывает на уменьшение минерализации. Подобные данные объясняют причину пигментации эмали. Происходит это за счет проникновения красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Это под­тверждается и тем, что участки пигментации флюорозных зубов содержат большее количество азотсодержащих орга­нических веществ.

Под электронным микроскопом при легких степенях по­ражения отмечается подчеркнутость структур кристаллов гидроксиапатитов. При тяжелых формах четкость структур снижается.

При помощи поляризационной микроскопии установле­ны наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали. В участках флюорозного пятна поражено преимуще­ственно межпризменное пространство.

Дифференциальный диагноз. Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно оди­ночное поражение в типичных для кариеса участках (при-шеечная область, контактная поверхность). При флюорозе

148

поражения множественные, располагаются на вестибуляр­ной и язычной поверхностях. Кроме того, флюороз про­является с момента прорезывания зубов. Легкие проявле­ния флюороза также имеют сходную клиническую карти­ну с пятнистой формой гипоплазии эмали. Более тяжелые формы флюороза, сопровождающиеся образованием эро­зий и других дефектов коронки зуба, подлежат диффе­ренцированию от более обширного круга образований ка­риозного и некариозного происхождения (от поверхност­ного кариеса, эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.).

Лечение. Терапия при флюорозе зависит от стадии па­тологического процесса. При флюорозе, сопровождающем­ся только изменениями цвета эмали (штриховая, пятнис­тая, меловидно-крапчатая формы), положительный эффект дает местное лечение, суть которого состоит в отбелива­нии с последующей реминерализирующей терапией. Е.В.Боровский (1978) рекомендует отбеливание растворами неорганических кислот. После изоляции зуба от слюны ватными тампонами поверхность зуба высушивают и обра­батывают 20—30 % раствором кислоты (соляной или фос­форной) в течение 2—3 мин до просветления эмали. После этого поверхность зуба промывают водой и высушивают. Очень важно, чтобы после обработки зуба кислотой и высушивания он не соприкасался со слюной. Затем на зубы наносят 10 % раствор глюконата кальция на 15—20 мин. В следующее посещение (не ранее чем через 1—2 сут) про­цедуру повторяют с той лишь разницей, что раствором кислоты тщательно обрабатывают только измененные в цвете участки эмали. Курс лечения состоит из 10—15 про­цедур. В период лечения рекомендуется принимать внутрь глюконат кальция, глицерофосфаты. Как показывают кли­нические наблюдения, стойкий эффект (восстановление ес­тественного блеска эмали) наблюдается в течение 6—8 мес. Повторные курсы лечения необходимо проводить с появ­лением пигментированных пятен (обычно через 6—8 мес). Рекомендуется строгое соблюдение правил личной гигие­ны. Для чистки зубов используется паста реминерализую-щего действия (содержащая фтор).

В последнее время кислотное травление эмали при флю­орозе стараются заменить сошлифовыванием ее поверхно­стного слоя. Для этой цели Т. П. Кролль (1990) предложил технику микроабразии флюорозных пятен с использовани­ем пасты, содержащей соляную кислоту, карборунд и крем­ниевый гель.

В качестве отбеливающего препарата чаще всего исполь-

149

зуются растворы перекиси водорода в концентрациях 6 % и 30 % (пергидроль). В настоящее время для этой цели стали использовать перекись карбамида 10 % концентрации. Пре­парат в виде геля наносится в силиконовую индивидуаль­ную ложку, которая помещается на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3— 4 процедур.

При эрозивной и деструктивной формах поражения, со­провождающихся нарушением целости эмали, отбеливание дает меньший эффект. Широкое применение находят ме­тоды восстановления формы и цвета коронки зуба. Для этого используются композиционные пломбировочные материалы, позволяющие восстановить форму коронки без препариро­вания тканей. Наряду с этим для восстановления коронок разрушенных зубов часто применяются ортопедические методы лечения. В некоторых случаях при отломе коронок или разрушений значительной части для фиксации исполь­зуются штифты.

Профилактика. Профилактика флюороза должна прово­диться везде, где имеет место повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения. Особое внимание сле­дует уделять районам, где в воде содержится более 2 мг/л фтора. По современным представлениям, фтор, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, гематогенным путем достига­ет амелобласты и действует на них, нарушая процесс обра­зования и минерализации эмали. В связи с этим интенсив­ные профилактические мероприятия должны проводиться в период закладки и минерализации зубов.

Профилактические мероприятия делятся на коллектив­ные меры, направленные на уменьшение содержания фто­ра в питьевой воде, и на меры индивидуальной профилак­тики.

Уменьшение количества фтора в питьевой воде может быть достигнуто путем замены водоисточника или сниже­ния содержания фтора за счет смешения водоисточников с использованием, например, скважин и ледниковой воды в горной местности. Существуют методики очистки питье­вой воды от избытка фтора. Следует, однако, иметь в виду, что полностью обеспечить население эндемических районов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, хотя для небольших контингентов детского населения это делать можно.

Индивидуальные меры профилактики должны прово­диться с момента рождения ребенка. В первую очередь следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма ребенку. С введением прикорма основ-

150

ное количество воды в пище следует заменять молоком и соками. Клинические наблюдения показали, что дополни­тельное введение в пищу витамина С, D, глюконата каль­ция в значительной степени уменьшает проявление флюо­роза. Важное значение имеет состав пищевого рациона. В частности, следует исключать или ограничивать прием продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особо важное значение в профилак­тике флюороза имеет вывоз детей на летний период из эндемического района. Клинические наблюдения показали, что замена водоисточников в течение 3—4 мес ежегодно в первые 8—10 лет жизни ребенка способствует нормализа­ции образования эмали и в значительной степени снижает процент поражения зубов флюорозом.