5.2.2. Стирание твердых тканей зуба

Стирание тканей зуба происходит у каждого человека, что является результатом физиологической функции жева­ния. Проявляется физиологическое стирание в первую оче­редь на буграх жевательной поверхности малых и больших коренных зубов, а также по режущему краю и буграм клыков. Кроме того, физиологическая поверхность зубов в норме приводит к образованию небольшой площадки на выпуклой части коронки на месте соприкосновения (точеч­ного контакта) с соседним зубом.

Физиологическое стирание зубов наблюдается как во вре­менном, так и в постоянном прикусе. Во временном при­кусе резцы при прорезывании имеют на режущих краях по 3 зубчика, которые к возрасту 2—3 лет стираются.

В зависимости от возраста степень физиологической сти­раемое™ зубов повышается. Если до 30 лет стирание огра-

^б* 163

Рис. 5.11. Стирание зубов.

ничивается пределами эмали, то к 40 годам в процесс вов­лекается и дентин, который вследствие обнажения пигмен­тируется в желтый цвет. К 50 годам процесс стирания дентина усиливается, а его пигментация принимает корич­невую окраску. К 60 годам наблюдается значительное сти­рание и передних зубов, а к 70 годам оно нередко распро­страняется до коронковой полости зуба, т. е. на стертой поверхности видны иногда даже контуры этой полости, заполненной новообразованным третичным дентином.

Наряду с физиологическим встречается патологическое стирание, когда наблюдается интенсивная убыль твердых тканей в одном, в группе или во всех зубах (рис. 5.11).

Клиническая картина. Патологическая стертость (стира-емость) твердых тканей зубов является довольно распрос­траненной и наблюдается у 11,8 % людей. Полное стира­ние жевательных бугров больших и малых коренных зубов и частичная стертость режущих краев передних зубов чаще наблюдается у мужчин (62,5 %). У женщин этот процесс встречается значительно реже (22,7 %). Причинами повы­шенного стирания могут быть состояние прикуса, перегруз­ка вследствие утраты зубов, неправильная конструкция протезов, бытовые и профессиональные вредные воздей­ствия, а также формирование неполноценных тканевых структур.

При прямом прикусе стиранию подвергаются жеватель­ная поверхность боковых и режущие края передних зубов.

164

По мере того, как с возрастом происходит стирание буг­ров жевательной поверхности, истирание резцов интенсивно прогрессирует. Длина коронок резцов убывает и к 35—40 го­дам она уменьшается на '/₃—'/₂- При этом вместо режу­щего края на резцах образуются значительные площадки, в центре которых виден дентин. После обнажения дентина его стирание идет более интенсивно, чем эмали, в резуль­тате этого образуются острые края эмали, которые часто травмируют слизистую оболочку щеки и губ. Если лечение не проводится, то стирание тканей быстро прогрессирует и коронки зубов становятся значительно короче. В таких случаях наблюдаются признаки уменьшения нижней трети лица, что проявляется в образовании складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут насту­пить изменения височно-нижнечелюстного сустава и как следствие этого возникнуть жжение или боль слизистой оболочки рта, снижение слуха и другие симптомы, харак­терные для синдрома заниженного прикуса.

При дальнейшем прогрессировании процесса стирание резцов доходит до шеек. В таких случаях через дентин про­свечивается полость зуба, однако вскрытие ее не происхо­дит за счет отложения заместительного дентина.

При глубоком прикусе губная поверхность нижних рез­цов соприкасается с небной поверхностью резцов верхней челюсти и эти поверхности значительно стираются.

Наиболее выраженное стирание тканей наблюдается при отсутствии части зубов. В частности, при отсутствии больших коренных зубов, которые в норме определяют соотношение зубных рядов, наблюдается интенсивное стирание резцов и клыков, так как происходит их перегрузка. Кроме того, вслед­ствие перегрузки может наступить смещение зубов, резорб­ция костной ткани у верхушек корней, межзубных перего­родок. Нередко стирание зубов обусловлено неправильной кон­струкцией съемных и несъемных протезов. При использова­нии под кламмер зуба без искусственной коронки часто на­ступает стирание эмали и дентина у шейки. Как правило, при этом больные жалуются на резкую болезненность от ме­ханических и химических раздражителей.

Как известно, специфические условия некоторых про­изводств являются причиной возникновения профессиональ­ных заболеваний. На ряде производств наблюдаются пора­жение зубов и частое стирание их. У рабочих, занятых на производстве органических и особенно неорганических кислот, при осмотре обнаруживается в большей или мень­шей степени равномерное стирание всех групп зубов, ос­трые края отсутствуют. Местами виден обнаженный плот-

165

ный гладкий дентин. У лиц с большим стажем работы на предприятиях по производству кислот зубы стираются до самой шейки. Одним из первых признаков стирания эмали под воздействием кислоты является появление чувства оскомины, шероховатости поверхности зубов. Смена чувства оскомины болью указывает на прогрессирование процесса. Могут изменяться условия пережевывания пищи. При ос­мотре выявляется потеря естественного цвета эмали зуба, что особенно хорошо видно при высушивании, может наблюдаться слабовыраженная волнистость поверхности эмали.

У лиц, работающих на предприятиях, где в воздухе име­ются в избытке механические частицы, также наблюдается повышенное стирание зубов.

Нередко повышенная стираемость зубов встречается при ряде эндокринных расстройств — нарушении функции щи­товидной, околощитовидных желез, гипофиза и др. Меха­низм стирания при этом обусловлен снижением структур­ной резистентности тканей. В частности, повышенная сти­раемость наблюдается при флюорозе, мраморной болезни, синдроме Стейнтона—Капдепона, первичном недоразвитии эмали и дентина.

Для терапевтической стоматологии, по мнению М.И.Гро-шикова, наиболее удобна клинико-анатомическая классифи­кация, основанная на локализации и степени стирания.

Степень I — незначительное стирание эмали бугров и режущих краев коронок зубов.

Степень II — стертость эмали бугров клыков, малых и больших коренных зубов и режущих краев резцов с обна­жением поверхностных слоев дентина.

Степень III — стирание эмали и значительной части ден­тина до уровня коронковой полости зуба.

За рубежом наибольшее распространение получила клас­сификация Бракко. Он различает 4 степени стирания: пер­вая характеризуется стиранием эмали режущих краев и бугров, вторая — полным стиранием бугорков с обнаже­нием дентина до '/₃ высоты коронки, третья — дальней­шим уменьшением высоты коронок с исчезновением всей средней трети коронки, четвертая — распространением процесса до уровня шейки зуба.

Начальным клиническим проявлением стирания зубов служит повышенная чувствительность их к температурным раздражителям. По мере углубления процесса могут присо­единяться боли от химических раздражителей, а затем и ме­ханических.

У большинства пациентов, несмотря на выраженные

166

степени стирания, чувствительность пульпы сохраняется в пределах нормы или слегка снижается. Так у 58 % пациен­тов со стертостью зубов реакция пульпы на электроток оказалась нормальной, у 42 % — сниженной до различных уровней (в пределах от 7 до 100 мкА и более). Чаще всего снижение электровозбудимости зубов составляло от 6 до 20 мкА.

Патологоанатомическая картина. Патологоанатомические изменения зависят от степени стирания. При начальных про­явлениях, когда происходит только незначительное стира­ние на буграх и по режущему краю, отмечается соответ­ственно участку стирания более интенсивное отложение за­местительного дентина. При более выраженном стирании наряду со значительным отложением заместительного ден­тина наблюдается обтурация дентинных канальцев. Проис­ходят выраженные изменения в пульпе: уменьшение коли­чества одонтобластов, их вакуолизация, сетчатая атрофия. В центральных слоях пульпы, особенно в корневой, наблю­даются петрификаты.

При III степени стирания наблюдается выраженное склерозирование дентина, полость зуба в коронковой части почти полностью заполнена заместительным дентином, пульпа атрофична. Значительно уменьшено количество одон­тобластов, в них происходят дистрофические процессы. Каналы плохо проходимы.

Лечение. Степень стирания твердых тканей зубов во многом определяет лечение. Так, при I и II степени сти­рания основной задачей лечения является стабилизация процесса, предупреждение дальнейшего прогрессирования стирания. С этой целью на зубы-антагонисты, в основном большие коренные зубы, могут изготовляться вкладки (лучше из сплавов), длительное время не поддающиеся ис­тиранию. Можно изготовлять и металлические коронки (лучше из сплавов). Если стирание обусловлено удалением значительного количества зубов, то необходимо восстано­вить зубной ряд протезом (по показаниям съемным или несъемным).

Часто стирание тканей зуба сопровождается гипересте­зией, что требует соответствующего лечения (см. Гиперес­тезия твердых тканей зуба).

Значительные трудности лечения возникают при III сте­пени стирания, сопровождающейся выраженным снижени­ем высоты прикуса. В таких случаях прежнюю высоту при­куса восстанавливают несъемными или съемными протеза­ми. Прямым показанием к этому являются жалобы на боль в области височно-нижнечелюстных суставов, жжение и боль

167

Рис.5.12. Клиновидный дефект зуба, а — схема; б — внешний вид.

в языке, что является следствием изменения положе­ния суставной головки в суставной ямке.

Лечение, как правило, ортопедическое, иногда длитель­ное, с промежуточным изготовлением лечебных аппаратов. Основная цель — создать такое положение зубных рядов, которое обеспечивало бы физиологическое положение су­ставной головки в суставной ямке. Важно, чтобы в даль­нейшем это положение челюсти было сохранено.