11.2.3.3. Изменения слизистой оболочки рта при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области

При лечении новообразований челюстно-лицевой облас­ти используют методы лучевой терапии: дистанционный, короткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения при этом, помимо пораженных тканей, попадают и нормаль­ные, в том числе слизистая оболочка рта. Степень выражен­ности ее реакции на облучение варьирует в широких пре­делах и зависит от мощности дозы, разовой и суммарной поглощенной дозы излучения, продолжительности облуче­ния, биологических особенностей организма, а также со­стояния полости рта до облучения.

Клиническая картина реакции слизистой оболочки на облучение развивается постепенно — от гиперемии и отеч­ности до появления эрозии. Эта реакция имеет свои осо­бенности на различных участках слизистой оболочки. Пер­вые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпителии (щеки, дно по­лости рта, мягкое небо), проявляются легкой гиперемией и отечностью, которые постепенно увеличиваются по мере повышения поглощенной дозы. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складча-

488

Рис. 11.4. Сливной пленчатый радиомукозит.

На боковой поверхности языка, на фоне ярко выраженной гиперемии, об­ширная эрозия, покрытая некротическим налетом.

тость, при поскабливании поверхностный слой не снима­ется. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Некоторые пораженные участки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излу­чения увеличивается, то ороговевший эпителий сначала в некоторых участках отторгается, десквамируясь, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим налетом — оча­говый пленчатый радиомукозит, затем отторгается эпителий на обширных участках, эрозии сливаются и очаговый ра­диомукозит трансформируется в сливной пленчатый радио­мукозит (рис. 11.4). Слизистая оболочка мягкого неба обла­дает высокой радиочувствительностью, стадия ороговения при его облучении отсутствует, реакция развивается быс­трее, чем в других отделах полости рта. В участках слизи­стой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более благоприятно и приводит только к очаговой десквамации эпителия или одиночным эрозиям.

Течение патологических процессов в слизистой обо­лочке рта осложняется поражением слюнных желез (при ди­станционных способах облучения). Вначале может отмечаться повышенное слюноотделение (3—5 дней), которое быстро сменяется сухостью полости рта вплоть до полной ксеро-стомии, практически не поддающейся стимуляционной тера­пии.

Следствием гибели вкусовых луковиц языка является

489

нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут прояв­ляться как глоссалгия, затем появляется извращение вку­са, в дальнейшем потеря его.

Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвращается к относительной норме. Этот период длится 2—3 нед. При большой величине поглощенной дозы (более 50—60 Гр, или 5000—6000 рад) могут возникнуть необра­тимые изменения в слюнных железах и слизистой оболоч­ке (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы).

Лучевой терапии должна предшествовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на лучевое воздей­ствие протекает более тяжело в несанированной полости рта.

Вследствие трофических нарушений реактивность сли­зистой оболочки к механической травме и инфекции резко снижается. Отечная слизистая оболочка с неполноценным эпителиальным покровом легко травмируется острыми кра­ями зубов и протезов, что может привести к появлению резко болезненных, длительно не заживающих язв.

Лечение. Подготовка полости рта к лучевой терапии необ­ходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее осложнений. Лечебные мероприятия в полости рта рекомендуют проводить в такой последова­тельности:

• удаление под анестезией всех корней и зубов с пе­ риодонтитом, а также резко подвижных зубов не позднее чем за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашива­ ют для более быстрого заживления;

• удаление над- и поддесневого зубного камня, кюре- таж десневых и пародонтальных карманов;

• лечение кариозных зубов, снятие металлических про­ тезов и пломб из амальгамы для устранения вторичного из­ лучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резиновых или пластмас­ совых капп толщиной 2—3 мм (длина пробега электронов при вторичном излучении в момент проведения лучевой терапии не превышает 1—2 мм). Вместо капп можно исполь­ зовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазели­ новым маслом или новокаином.

Перед облучением для уменьшения реакции слизистой оболочки рекомендуются частые орошения полости рта

раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия (2:100) или введение адреналина под кожу, обра­ботка слизистой оболочки эмульсией тезана, 5 % мазью диэтона.

В процессе лучевой терапии запрещаются курение, прием алкоголя, раздражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздража­ющей, высококалорийной и витаминизированной. При начальных проявлениях лучевой реакции рекомендуется полоскать рот теплой кипяченой водой, раствором перман-ганата калия (1:5000). Полость рта, особенно зубы и десне-вые сосочки, обрабатывают 4—5 раз в день тампонами, смоченными слабыми растворами антисептиков (0,5% ра­створ перекиси водорода, растворы фурацилина 1:5000, 0,25% раствор хлорамина, 2% раствор борной кислоты, ап­пликации 10% раствора димексида), аэрозолем «Лиокса-золь».

В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы из шприца промывают растворами слабых антисеп­тиков, слизистую оболочку смазывают 1 % раствором цит-раля на персиковом или другом растительном масле, делают аппликации с маслами шиповника, облепихи, мазями «Ле-восин», метилурациловой, олазолем, линиментом дибу-нола.

Для местного обезболивания применяют 1—2 % раство­ры тримекаина, лидокаина или 10 % масляный раствор анестезина.

Оперативное вмешательство, в том числе удаление зу­бов, кюретаж пародонтальных карманов в это время про­тивопоказаны. Следует воздержаться от них в течение не­скольких месяцев или лет. Относительная нормализация слизистой оболочки происходит через 1—2,5 мес.

При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо местное лечение. Производят тщательную ан­тисептическую обработку полости рта и лучевой язвы еже­дневно под анестезией. Некротизированные ткани удаля­ют с помощью растворов протеолитических ферментов (лизоамидаза, ронидаза, ДНКаза и др.). С определенным успехом в течение длительного срока (до 1,5—2 мес) на язву производят аппликации мазей («Ируксол», «Левосин», «Прополис», «Солкосерил», «Актовегин» и др.), витами­низированных масел (облепихи, шиповника), галаскор-бина.

Длительно не заживающие лучевые язвы, не поддающи­еся консервативной терапии, могут быть радикально иссе­чены в пределах здоровых тканей с последующей пласти-

491

кой. Хирургический метод показан в случае проведения локального облучения (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гамма-терапия). При дистанционных мето­дах лучевой терапии эффективность хирургического лече­ния будет меньше.

В случае необходимости следует проводить лечение лу­чевых поражений зубов и лучевого остеомиелита.