11.4.1. Клинические проявления некоторых аллергических заболеваний

11.4.1.1. Анафилактический шок

Анафилактический шок (choc anaphylacticus) не имеет специфических проявлений на слизистой оболочке рта, но является самым серьезным в прогностическом отношении аллергическим заболеванием, встречающимся в практике стоматолога и нередко приводящим к летальному исходу. В арсенале лечебных средств стоматолога имеется множество препаратов, которые могут стать причиной развития ана­филактического шока. Как известно, в стоматологической практике применяют множество материалов и медикамен­тов: анестетики, анальгетики, антисептики, антибиотики, витамины, акриловые пластмассы, амальгама, пасты для пломбирования корневых каналов (на основе формалина, эвгенола) и пр. Большая часть этих веществ имеет ярко выраженные антигенные свойства, особенно акриловые пла­стмассы, ртуть, новокаин.

Чаще всего анафилактический шок развивается вслед-

567

ствие парентерального, особенно внутривенного, введения препаратов. Однако известны случаи возникновения анафи­лактического шока при пероральном и местном (апплика­ции на слизистую оболочку рта, пародонтальные повязки, введение препарата в лунку удаленного зуба и др.) приме­нении лекарственных веществ.

При определенных условиях, связанных с индивидуаль­ной реактивностью организма, а также видом и способом применения этих веществ они могут выступать в роли ал­лергенов и вызывать аллергическую реакцию.

Анафилактический шок относится к аллергической ре­акции немедленного типа, в основе которой лежит обра­зование антител-реагинов. Их последующий контакт с ан­тигеном (аллергеном) приводит к образованию биологичес­ки активных веществ (гистамина, лейкотриенов, проста-гландинов и др.), что формирует клиническую картину анафилактического шока, обусловленного следующими ме­ханизмами: повышением проницаемости сосудов микроцир-куляторного русла, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и других органов, падением тонуса сосудов.

Клиническая картина. Клинические проявления анафи­лактического шока разнообразны и могут иметь несколько клинических вариантов.

Гемодинамический вариант с преобладанием симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности: слабый уча­щенный пульс, гиперемия кожных покровов, чередующа­яся с побледнением, обильное потоотделение, нарастаю­щее падение артериального давления до неизмеримых зна­чений. Больной бледен и в крайне тяжелых случаях теряет сознание.

Анафилактический шок может протекать с преоблада­нием расстройств центральной нервной системы. Больные становятся беспокойными, возникают чувство страха, су­дороги, симптомы отека мозга (головная боль, рвота, эпи-лептиформные припадки, гемиплегия, афазия и др.).

В клинической картине анафилактического шока могут доминировать расстройства органов дыхания (бронхоспазм, симптомы отека гортани, легких) или желудочно-кишеч­ного тракта (тошнота, рвота, понос, боли в области же­лудка и кишечника).

Время развития анафилактического шока с момента введения антигена до появления клинических признаков колеблется от нескольких минут до получаса. Чем короче латентный период анафилактического шока, тем тяжелее он протекает. И если больному не будет оказана своевремен­ная помощь, возможен летальный исход. У высокосенси-

568

билизированных больных ни доза, ни способ введения пре­парата не оказывают решающего значения на тяжесть те­чения анафилактического шока.

Различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднюю и тяжелую.

Типичные проявления анафилактического шока, наблю­дающиеся у большинства больных, характеризуются следу­ющими клиническими симптомами: возникает состояние дискомфорта, общего беспокойства с неопределенными тягостными ощущениями страха смерти. Возникает чувство «жара», «все тело словно обожгли крапивой». Больные жа­луются на ощущение зуда и покалывания кожи лица, рук, внезапно наступившую слабость, головные боли, голово­кружение, чувство прилива крови к голове, лицу, языку, тяжесть за грудиной или сдавление грудной клетки. Беспо­коят боли в области сердца, затруднение дыхания, иног­да — боль в брюшной полости. При тяжелой форме анафи­лактического шока больной не успевает предъявить жалоб и сразу теряет сознание.

Объективными симптомами анафилактического шока являются гиперемия кожных покровов лица и тела, чере­дующаяся с бледностью и цианозом, отек век, красной каймы губ, слизистой оболочки рта. Часто возникают кло-нические судороги конечностей, а иногда и развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство. Зрачки расширяются и не реагируют на свет.

Развернутая клиническая картина тяжелой формы ана­филактического шока характеризуется серьезными расстрой­ствами жизненно важных органов и систем. Развиваются сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения: обильное потоотделение, ослабление сердечной деятельно­сти. Тоны сердца глухие, частый нитевидный пульс, тахи­кардия. Артериальное давление быстро снижается, в тяже­лых случаях диастолическое давление не определяется. Сер­дечно-сосудистая недостаточность нередко приводит к ле­тальному исходу.

Обычно одновременно с формированием сердечно-со­судистой недостаточности появляются одышка, затруднен­ное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта. В дальней­шем развивается картина отека легких, что указывает на тяжелое течение анафилактического шока.

Нередко наблюдаются желудочно-кишечные расстрой­ства. Появляются спастические боли в животе, рвота, ча­сто диарея с примесью крови.

Возникают спазмы гладкой мускулатуры и других орга­нов. Это сопровождается нервно-психическими нарушени-

569

ями в виде сильного возбуждения, сменяющегося полным безразличием, головной болью, нарушениями зрения, слуха и равновесия. Развивается коматозное состояние, иногда наблюдаются судороги, недержание мочи и кала. Причина­ми летального исхода, как правило, являются сосудистая недостаточность или асфиксия вследствие бронхоспазма или отека гортани. Повышение температуры тела нехарактерно, большей частью она даже понижается.

Исход анафилактического шока зависит не только от тяжести течения и выраженности клинической картины, но в значительной степени от своевременности и полно­ценности проведенной терапии.

В диагностике анафилактического шока большое значе­ние имеет степень настороженности врача в этом плане. Обычно постановка диагноза затруднений не вызывает, поскольку довольно легко устанавливается связь между бурной реакцией организма и воздействием аллергена.

Дифференциальная диагностика. Анафилактический шок дифференцируют от

А острой сердечной недостаточности,

• инфаркта миокарда,

• эпилепсии (при наличии судорог).

Лечение. Борьба с анафилактическим шоком должна начинаться немедленно при появлении первых признаков ана­филаксии и должна быть направлена в первую очередь на прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм или уменьшение его всасывания (если препарат уже введен). Для этого выше места инъекции накладывают жгут (если это возможно) или место инъекции обкалывают 0,3—0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Эти мероприятия способствуют уменьшению всасывания аллергена. Больному придают го­ризонтальное положение на спине с несколько опущенной головой, выдвигают нижнюю челюсть кпереди для профи­лактики асфиксии вследствие западения языка или аспи­рации рвотных масс, вынимают съемные -протезы изо рта. Освобождают шею, грудную клетку и живот от сдавления, обеспечивают приток кислорода. Оксигенотерапия проводит­ся путем подачи кислорода через маску или носовой кате­тер. При отсутствии спонтанного дыхания необходимо на­чать искусственную вентиляцию легких вначале «рот в рот» с последующим проведением искусственной вентиляции легких с помощью аппарата.

С целью повышения артериального давления используют симпатомиметики: подкожно или внутримышечно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, или 0,3—1,0 мл 1% ра-

570

створа мезатона, или внутривенно (капельно) 2—4 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 1 л 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Для более быстрого всасывания препараты лучше вводить дробно в разные участки тела (например, адреналин вводят дроб­но по 0,5 мл каждые 15—30 мин до выведения больного из шокового состояния). В тяжелых случаях показано внутри­венное введение 0,1—0,2 мл 0,1% раствора адреналина в течение 3—5 мин. Длительная терапия проводится при от­сутствии эффекта. Добавляют 1 мл 0,1% раствора адрена­лина к 250,0 мл 5% раствора глюкозы. Начинают инфузию со скоростью 50—60 капель в минуту.

Антигистаминные препараты вводят после нормализации артериального давления. Применяют внутримышечные инъ­екции 1 % раствора димедрола, 2,5 % раствора дипразина, 2 % раствора супрастина, 2 мл раствора тавегила или других антигистаминных препаратов.

При средней и тяжелой формах анафилактического шока используют водорастворимые препараты глюкокортикосте-роидов, оказывающие выраженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Их вводят внутривенно (струйно или капельно) в 5% растворе глюкозы или изо­тоническом растворе хлорида натрия. Чаще применяют 50— 150 мг гидрокортизона гемисукцината, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 300 мг, 60—120 мг преднизолона ге­мисукцината.

Для купирования бронхоспазма используют 2,4% раствор эуфиллина, который вводят внутривенно по 5 — 10 мл, разведенном в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, либо в 10 мл 10% или 40% раствора глюкозы.

При наличии судорог и повышенном возбуждении боль­ного используют нейролептики и транквилизаторы (седук­сен, реланиум, элениум, дроперидол и др.).

В случае, если анафилактический шок развился от пе­нициллина, следует однократно ввести внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

В связи с молниеносностью развития анафилактическо­го шока время для оказания неотложной помощи ограни­чивается минутами, поэтому в распоряжении врача должен быть набор приготовленных средств для оказания экстрен­ной помощи таким больным. Он включает:

• симпатомиметики: ампулы с растворами адреналина (0,1%), норадреналина (0,2%), мезатона (1%);

• антигистаминные препараты: ампулы с растворами

571

супрастина (2 %), димедрола (1 %), тавегила (0,001 г в 2 мл);

• кортикостероиды: ампулы с растворами преднизолона гемисукцината (в ампулах по 25 мг), таблетки предни­ золона по 5 мг, гидрокортизона гемисукцинат в ампу­ лах по 25 и 100 мг, гидрокортизон Solu-Cortef для внут­ ривенного введения во флаконах по 300 мг;

• бронхолитики: ампулы с растворами эфедрина гидрохло­ рида (5%), эуфиллина (2,4% по 10,0 мл);

• противосудорожные: ампулы с пантотенатом кальция (20% по 2 мл);

• растворы: 5% раствор глюкозы в ампулах по 10 мл, раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах по 5—10 мл и во флаконах по 400 мл, гемодеза во флаконах по 200 и 400 мл;

• пенициллиназа по 1 млн ЕД в ампулах;

• оборудование: одноразовые системы для внутривенного введения препаратов, одноразовые шприцы от 1 до 20 мл; жгуты, роторасширители.

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Перед введением лекарствен­ного препарата необходимо выяснить, сопровождалось ли его применение или препаратов родственной группы каки­ми-либо реакциями. Для профилактики анафилактического шока у больных с наличием в анамнезе аллергических реакций необходимо перед введением нового препарата назначить антигистаминные средства.